En permanent tunnelerad CDK (permcath) med ”split-stream” (2-delad) kateter och kuff kan erbjudas patienter som saknar annan kärlaccess som snabbt behöver längre tids dialys-access. Denna kateter kan patienten ha i flera år såvida inga komplikationer tillstöter så som infektion, haveri, ocklusion, etc.
För kortare behov (<14dagar) behövs enbart en enklare CDK-kateter som anläggs via v. jugularis sin på halsen av anestesiläkare på post-op avdelningen/IVA.

• Vanligast är att CDK kateter läggs in på höger sida av halsen (v. jugularis) och själva utgången placeras på höger sida av bröstkorgen.
• Vä sida kan bli aktuell om pats. vener är ockluderade på höger sida eller tidigare haft en CDK på hö sida som drabbats av en infektion.
• Vid planerad längre tids användning kan vänster thoraxsida bli aktuell om patienten är högerhänt.
• En introducer kan i undantagsfall under en kortare tid på en sängliggande patient placeras för dialys access i v. femoralis i ljumsken.
• En introducer kan även sättas i en ljumskven inför varje dialystillfälle och därefter mellan dialystillfällen tas bort.
  –

Operationen genomförs på angioenheten med enbart lokalanestesi utan medverkan av narkos- eller op-personal.
Om patienten blir sederad eller sövd av narkos ism operationen gäller eftervård enl narkos rutiner.

• För att boka in denna undersökning läs mer på sidan [Boka specifika undersökningar].
• Vid implantat ska pat. med hår ha mössa på sig.
• Kontrollera ifall pat. är insatt blodförtunnande medicin samt har gjort uppehåll med denna.
  • Eliquis, Pradaxa, Lixiana, Xarelto, Brilique, Waran och Clopidogrel. Se [Förberedelser kärl]

Kontraindikationer

Det finns faktorer som kan vara relativa kontraindikation för en CDK. Med annan alternativ placering av CDK kan man komma runt vissa av kontraindikationerna nedan.

• Mjukdelsförändringar över tänkt område för implantatet som tex. brännskada, tumör, infektion, strålskador.
• Tromboser i tänkt kärlaccess (v.jugularis, v. subclavia, v.cava superior).
• Extremt undernärd patient med ömtålig och svårläkt hudkostym.
• Pågående infektioner, mm.

Förberedelser på vårdavdelning

• Fastande från klockan 00.00 undersökningsdag.
• Patienten ska duscha operationsdagens morgon med Descutan.
• Aktuella blodprover:

Blödningsstatus:

• • Hb¹117-153, PK²0,9-1.2, för angio <1.5.
  • Blodgruppering ska finnas. Bastest behövs inte.
• Pat. ska ha en väl fungerande perifer venös infart av något slag (pvk, Picc-line) som bör sitta på motsatta sidan.
• Pat. bör få lugnande (t ex Stesolid 5mg) samt någon form av analgetikum (inf Paracetamol, etc.) innan transport till röntgen enl. remitterande läk. ord.
• Pat ska premedicieneras med antibiotika (ordineras av remitterande doktor)
• Läkare ska helst preoperativt bestämt lokalisationen (meddelat/ritat ut) på vilken sida av halsen/bröstkorgen CDK’n ska sitta.
• Pat. ska varit på toaletten strax innan us.
  • Detta är en relativt kort us (<1tim.) så ingen KAD eller uridom behövs.
  • Pat bör dock inte tagit urindrivande läkemedel strax innan us. start.

Material

• 

  Instrument galler

  • Litet kirurg-galler 3 hämtas från operationsavdelningens centrallager.
    • Meddela op-personal på lagret att ni lånar ett galler.
    • Använt galler räknas, diskas och körs i diskmaskinen i röntgens skölj.
    • Spara det papper som följer med dessa set som ska följa med använt galler tillbaka med ifyllda uppgifter (vem som kontrollräknat!).
      Använt och diskat galler lämnas tillbaka till op där vi sätter in den i en diskmaskin och kör i gång den (för att få kvittens).
      Pappret (ifylld) kläms fast på diskmaskinens lucka. Op-personal tar sedan hand om detta.
  • Det finns ett litet galler färdigt i vårt förråd med nedan instrument som man kan använda vid behov.
  • I nödfall får man plocka ihop separata delar (nedan) för denna us från vårt eget lager av instrument inne på angiosalen.
    – 

• 

  Till denna us behövs normalt följande instrument:

• • Pincett Ewald med klo
  • Peang Halsted 2st (mygga)
  • Sax 16cm böjd
  • Nålförare (fungerar med mygga vid brist)

Vårt eget port-a-cath galler lägger vi efter us. ut i sköljen så skickas denna ner till sterilen av usk. efter den är körd i disken.
Nere på Sterilicentralen tar det ca. 3-5 dagar innan vi får tillbaka detta galler.

• CDK-kateter (Split stream catheter) med kuff (finns i längder 23-36cm).
  –
  
  • – CDK set (Medcomp SST28SE, SST32SE, mfl. fabrikat) innehåller:
    –
    
    • 1st CDK splitt-kateter, 14-16F, 23-36cm med subcutan kuff.
    • 1st punktionsnål.
    • 1-2 st ledare.
    • 2 st [tunneleringsstav].
    • 2 st dillatatorer (fördilatation).
    • 1st Peel-off dilatator.
    • Fasta eller lösa kopplingar:
      • 1 röd.
      • 1 blå.
      • 1 extern delningsförstärkning (fast eller lös).
    • 5ml spruta för Taurolock.
    • Beroende på fabrikat på CDK kan det finnas annat i förpackningen. 

Operatör bestämmer längden.
Har man inte fått besked så hämtas en CDK av varje storlek (23, 28, 32) eller de längder som finns i lager på Op.
Man ska ha hämtat alternativa längder så dessa finns tills hands vid ingreppet.
Den eller de katetrar som inte används lämnas tillbaka.
Låt ouppackade CDK-set ligga ute i manöverrummet och hämta in enbart anvisad CDK.

På angiobordet

• 

  Angioset

• Mikropunktions-set (S-MAK), ersätter medföljande nål i CDK-set.
• Standard-ledare, 180cm, det går att använda medföljande J-ledare i CDK-set.
• Ultraljuds-kit (kondom)
• Bedövningsnål grön lång (80mm)
• Hålduk (till drapering av halsen).
• Extra duk (75×75) ca. 2 st.
• Steri-strips 2 förp. (korta och breda).
• Portförband Tegaderm CHG³Antibakteriellt skydd som enl. studier ger ett yttre skydd och reducerar bakteriell kolonisering med ≥60%.
• Sårplåster (1 litet för halsen).
• Byt ut de vanliga kompresserna till röntgentäta op-kompresser!
• Suturer
  • Biosyn 3-0, absorberande (för subcutan suturering av hudsnitten)
  • Surgipro 2-0, permanent (för suturering av hudplattan mot huden)
    –
• Taurolock⁴Taurolock förhindrar koagelbildning i kateterlumen. Taurolock har även en antimikrobiell effekt mot bakterier och svampbildning. Denna lösning kan ligga kvar i en kateter i max 30 dagar sedan måste den bytas ut mot ny dos. (utan Urokinas) i 5ml spruta (antikoagulation).
  –

Lokalanestesi

• 2 st 20 ml bedövningsspruta som består utav en blandning av:
  –
  
  • 10ml [Carbocain med Adrenalin] (5mg alt. 10mg/ml+5mikrogr/ml)
  • 5ml [Lidokain] eller [Xylocain] (20mg/ml)
  • 5ml [Natriumbikarbonat] (50mg/ml Fresenius Kabi)

Förberedelser på angiosalen

• All personal ska vara grönklädda med halstäckande huva och munskydd.
  • En tunnelerad CDK ska betraktas som implantatskirurgi.
  • Denna klädsel ska gälla även vid uppdukningen.
  • Dörrarna ut från angiosalen ska vara stängda.
  • Op-ventilation (forcerad) ska vara satt igång.
    –
• Angiobordet dukas (angioset) samt skyddas med överkast innan patienten kommer in på salen.
• Sätt på pat en op-mössa ute förberedelse-rummet.
• Läkare kontrollerar ev. halsvener innan med ultraljud (innan patienten draperas).
  • Kontrollera med läkare vilken sida av halsen applicering av CDK ska göras (innan drapering av patienten).
• Koppla upp patienten för övervakning.
  • Blodtryck
  • Puls-saturation monitorering.
  • EKG 3-avledning. Tänk på placeringen så de ej är i vägen vid sterildraperingen.
• Ultraljud (linjär/rak) kläs in (utan punktionstillsat)
  • Ultraljudsapparaten ställs så operatören ser den bra (vid huvudänden).
• C-bågen kläds in och ställs över patienten nere över bröstkorgen.
  • C-bågen ska vara vänd åt motsatt sida från operatör.
• Ingen kontrast behövs vid denna us.
• Op-lamporna ska dras fram och kläs med sterilt handtag.

Drapering av patient

• 

  Fråga operatör om sida för porten eller se ev. markering.

• Patientskjortan dras ner över axel och bröstkorg på den sida CDK ska sitta.
• Manliga patienter kan behöva rakas ner över aktuell sida av bröstkorgen och hals (skägg).
• Patienten ska ligga med huvudet vridet åt motsatt håll från operatör (instickställe) sett.
• Placera ”narkos-båge” i bordets kortända så pats. ansikte döljs och skyddar sterilt material vid operationsområdet.
  
  • Patienten bör ha fri sikt åt det hållet han ligger med ansiktet dvs. täck inte över ansiktet vid draperingen.
• Tvätta huden med Descutan-svamp.
• Steriltvätta därefter ett stort område med Klorhexidin-sprit.
  • Området som ska tvättas är en ”fyrkant” från öronsnibbar/kind ner till bröstvårtan samt från halsens/sternums mitt ut mot axeln.
  • Man brukar se v. jugularis bra på halsen då pat. vridit på huvudet åt motsatta sida.
    Punktionen på halsen brukar ske lågt nästan i nivå med nyckelbenet.
• Vid kraftig patient kan man ev. lägga en rullad handduk mellan skuldrorna som vinklar bak axlarna och ökar området för punktionen.
• Använd gärna hålduk över ansikte och öronsnibbar då dessa har mindre tejpad kant än vanliga dukar (75’or).

Metod

Metoden nedan skiljer sig något åt i ordningsföljden beroende på operatör.

1. Undersökningsbordets huvudändan kan vb. vinklas ner vid kärlaccessen (bordet vinklas)  för att få en bättre fyllnad av halsvenen.
2. CDK ska spolas igenom med NaCl med luer-lock sprut.
   1. Kläm åt de yttre kateterändarna (de 2 splittade kateter-ändarna) med klampar eller gul slangklämma så spolvätskan inte rinner ut igen.
   2. Kläm inte åt den gemensamma kateterdelen med klämma eller peang då denna är mer ömtålig!
   3. Lösa röda och blåa adaptrar ska inte kopplas på förrän i slutet då CDK ligger på plats.
      –
3. Peel-off introducern har en backventil av silikon.
   1. Peel-off introducer spolas igenom genom att föra in dilatatorn en liten bit (1cm) genom backventilen och då spola igenom introducerskidan.
   2. Dialatatorn kan sedan föras på helt genom introducerskidan.
   3. Dilatatordelen (oftast röd)  låses fast i introducerskidan genom att vrida de i hubben.
      –
4.  Operatör mäter längden på den öppnade CDK utanpå patienten med genomlysning så att längden på tilltänkt CDK-räcker.
5. Operatör tittar med ultraljud över halsvenen vid punktionen.
6. Pat får lokalbedövning (blandningen ovan) på halsen samt bröstkorgen.
7. Halsvenen (vena jugularis) punkteras med mikropunktion-set (S-MAK) i antegrad riktning.
8. Standard-ledare (svår egen) eller medföljande ledare förs in genom mikro-introducern.
9. Ledarens läge kontrolleras med röntgen.
10. Punktionen debrideras (vidgas) med mygga (peang).
11. De 2 mindre dilatatorerna förs på ledaren för att dilatera upp punktionshålet in i venen.
12. Peel-off introducern föres in i halsvenen.
13. Ledare och dilatatorn dras därefter ut från den grova peel-off introducern som har en backventil.
14. Operatören gör efter längmätning ett cutant snitt i huden i bröstkorgen där CDK-skänklarna efteråt ska komma ut.
15. Operatören för upp tunneleringsstaven från snittet på bröstkorgen mot och ut genom hudsnittet i halsen.
    1. Monteringen av tunneleringsstaven på CDK-skänklarna kan operatören göra vid osäkerhet.
16. De båda splittade ändarna (vid förmonterad CDK) som ska ligga inuti patienten dras upp med tunnelerings-staven till hudsnittet på halsen.
17. CDK där kopplingar ska monteras externt efteråt ska dras omvänt med tunneleringsstaven (hals till bröstkorg).
    1. CDK-kateterns båda externa ändar som dragits ut ur hudsnittet på bröstkorgen klipps loss från tunneleringsstaven och klampas med gul klämma (hindrar blodläckage).
18. CDK-spetsarna (splittade änden) föres in i blodkärlet genom peel-off introducern.
19. Assistent håller katetern hårt nedtryckt med fingrarna mot peel-off introducern allt eftersom operatören splittar och drar bort introducerskidans båda delar.
    1. Viktigt att inte tappa greppet eller att CDK-katetern glider med upp när introducern splittas!
    2. Om osäkert grepp av katetern säg till operatör så splitten pausas så man tar ett nytt grepp om katetern!
    3. Åker CDK-katetern ut tillsammans med peel-off introducern har man förlorat kärlaccessen och patienten får troligen punkteras om.
       –
20. Opertör puttar in kateter-böjen i hudsnittet.
21. Kateterns böj in i halsvenen kontrolleras med röntgen så den skapar en jämn böj utan knick vid inträdet i venen.
22. CDK- kateterns läge i bröstkorgen (vid höger förmak) kontrolleras med röntgengenomlysning.
    Spara bild!
    –
    

23. 

    Vid omonterade ändar:

    1. För först på den platta (vita) fästplattan som sys mot huden om det inte sitter en förmonterad.
    2. För på ”låsanordningen” innan kateterskänklarna (röd och blå) träds på kateteränden.
    3. De färgade kopplingarna sätts på på rest. kateterände med samma färg.
    4. Har de separata skänklarna (röd och blå) varsin klämma behöver man inte sätta på en klämma på den gemensamma kanalen.
    5. Kateterskänklarna fästes med klämmorna ihoptryckta.
       –
24. Aspirera i båda kateterförlägningarna innan de spolas igenom med NaCl.
25. Kateterns anslutningar efterspolas först med minst 20ml Nacl i vardera skänkel.
26. Taurolock sprutas in som antikoagulationslås för att hålla katetern öppen.
    1. Mängden ”låslösning” som deponeras i varje skänkel står angivet på dessa skänklar.
    2. Blå skänkel (längre utflödes-kateterdel) ca. 2,1-2,5ml Taurolock
    3. Röd skänkel (kortare inflödes-kateterdel) ca. 2,1-2,3ml Taurolock.
    4. Stäng klämmorna.
    5. Sätt på de i settet medföljande propparna på skänklarna.
27. Fästvingarna på CDK-katetern sutureras fast i huden med icke absorberande sutur (Ethilon 2-0).
28. Hudsnittet på halsen försluts ev. med absorberbar subcutana suturer (Biosyn 3-0).
    1. Assisterande personal hjälper operatör med att klippa av suturtråden efter hand.

Omplåstring

1. 

   Omplåstring innan draperingen dras bort!

2. Tvätta huden med NaCl från blod.
3. Tvätta rent sårsnitten med Klorhexidinsprit.
4. Steri-strips tejpas över hudsnitten.
5. På halsen sätts ett mindre op-plåster (medföljer ej set).
6. Ett specialt portförband Tegaderm CHG⁵Antibakteriellt skydd som enl. studier ger ett yttre skydd och reducerar bakteriell kolonisering med ≥60%. med en gelplatta med klorhexidinglukonat.  NYHET 250804 
   Gelplattan sätts så den täcker över både hudinfarten samt suturerna i fästplattan dvs. alla sår och suturer.
   Detta gelförband kan sitta på i upp till 7 dagar.
7. Sätt ingen ytterligare förband över portförbandet såvida det inte glipar någonstans.
8. Kateterändarna packas in i en kompress eller liknande som skydd.
9. Tejpa inte in kateterändarna som ska vara åtkomliga för vårdpersonal.
10. Märk CDK-katetern med informationslapp.
    –
11. Pat flyttas över i sängen och huvudänden vinklas upp (ca 30-40°).
12. Dokumentera i Melior samt RIS (material) CDK-modell (referensnummer, längd och lotnr.) samt sedvanlig vårdinformation.
13. Skicka med resterande informations etiketter om implantatet (om sådant finnes) med patienten till avdelningen.

Eftervård på vårdavdelning

• Pat åker tillbaka till vårdavdelning, Dagkirurgi, etc. efter operationen.
• Pat ska ha en uppvinklad ”sittande” ställning i sängen/stol/uppegående första 2 timmarna (ej ligga ner).
• Normalt ingen fasta eller sängläge (ev. fasta och sängläge 1-2 tim enl läkares ordination).
• Om pat varit sederad/sövd gäller narkos-rutiner för eftervården på Post-op.
• Noggrann kontroll av ev blödning och svullnad i operationsområdet under eftervården.
• Patienten bör undvika tunga lyft med armen på aktuell sida för CDK ca. 10 dagar.

Annat

• Man bör vara observant på ev komplikationer ism inläggandet av CDK.
  Dessa kan vara luftembolier, blödning, hjärtarytmi, hematom, hemothorax, pneumothorax, mm.
• CDK kan oftast användas omgående.
• Pat ska undvika dusch över op-området de första 3 dagarna.
  Om behov av dusch får sårområdena täckas över med Tegaderm eller annan vattentätt förband om inte det redan sitter vattentäta förband på.
  
• Pat ska inte bada medan en CDK sitter på plats!
• Förbandet måste hållas torrt och rent.
• Kateterändarna bör vara täcka av förband så de inte blir exponerade för omgivningen.
• Byte av förband sker under antiseptiska förhållande.
  

Uppdaterad 250804

Skriv ut sida