Valet av hemostasmetod efter interventionen är ett lika viktigt val som att välja PTA-ballong, stentar och grafter, mm.

 

Val av kärlförslutning

Artärpunktioner kräver alltid någon form av metod eller teknik för hemostas efter att man avlägsnat artäraccessen så man inte får en okontrollerbar blödning från punktionsstället.
Hemostas kan fås med enkel extern kompression för hand eller med Femo-stop under en tid, kärlförslutning med closure-devices eller med alla metoderna, vid otillräcklig hemostas, som då kompletterar varandra.

Planering och val av hemostasmetod

Fullgod hemostas efter en endovaskulär intervention är en av förutsättningarna för ett okomplicerad postoperativ vårdförlopp och därmed även kort eftervårdstid för patienten.

Preoperativ bedömning

Inför interventionens start bör operatör ha gjort någon preliminär bedömning av hemostasmetod för den planerade kärlaccessen.
Finns tidigare gjord angio, MRA (MR-angio) eller en DTA (CT-angio) över området för den tänkta kärlaccessen bör dessa bilder studeras innan interventionen påbörjas för att få en uppfattning av de anatomiska och fysiologiska förutsättningarna för åtkomst till dels kärllesionen samt val av avslutande hemostasmetod.

Vid den inledande bildtagningen med kontrast, genom mikropunktionset eller punktionsnålen över lokalisationen för kärlaccessen, har operatören möjlighet att bedöma artärens kvalitet och lämplighet för olika typer av closure devices. Anser operatör att det finns kontraindikationer eller det är olämpligt att använda någon typ av closure-device, som bla. kräver grövre kärlaccess, kan ingreppet ev. genomföras med enbart 4F introducer.
Genom att genomföra interventionen med enbart material för lågprofilssystem (4F) medför detta oftast man enklare kan sätta en Femostop effektivt samt  att den postoperativa vården blir kortare.

Val av metod

Flertalet closure-devices som finns tillgängliga idag kräver ett visst mått på kärllumen (≥5mm) för att fungera som tänkt. Closure-devices har ofta någon form av ”ankare” som håller ett motdrag mot den kollagenpropp man pressar ner mot utsidan av kärlet. Detta ”ankare” kräver viss storlek på kärllumen för att få plats i kärllumen. Vid för liten kärllumen finns risk att ”ankaret” fäster fel och blir dysfunktionell, fastnar på fel plats eller skadar själva kärlet.
Det finns även closure-device utan intraarteriellt ”ankare” som drar ihop punktionshålet med ett metallclips på utsidan av kärlväggen.

Closure devices används bara vid ljumskpunktioner. Vid annan lokalisation för kärlaccess på kroppen är man oftast hänvisad till manuell handkompression eller stasband (TR-band, etc.) efter att punktionsnål, kateter eller introducer har dragits ut.
Dessa punktioner kan vara gjorda i dialysfistel på armarna, på fotryggen eller underbenet, knävecket (a. poplitea), etc. som man efter ingreppet under flera minuter då får handkomprimera innan man bandagerar om hudpunktionen.

Val av hemostasmetod grundar sig på vilken storlek på introducer som använts för kärlaccessen i ljumsken, kärlets beskaffenhet, storlek på kärllumen, punktionens riktning, mängd antikoagulationsprofylax i samband med ingreppet, patientens fysiska kroppsform (överviktig patient), om patienten postoperativt klarar att ligga stilla en längre stund, mm.

Val av förslutningsmetod för hemostas grundar sig även på operatörens kompetens och erfarenheter av de olika fabrikat på closer-devices.

Alternativt Femo-stop

Oavsett val av hemostas-metod ska en Femo-stop alltid finnas tillgänglig för eventuellt kunna komlettera med kompression över punktionen vid ofullständig hemostas. Har försök  till hemostas med closure-device inte misslyckats totalt utan enbart ger en mindre sivande blödning är denna oftast enkel att komprimera effektivt med en Femo-stop.
Det kan ibland vara svårt att placera en Femo-stop optimalt av olika anledningar varför man får vara beredd att initialt manuellt komprimera över ljumskpunktionen.

Vid okontrollerbar svårare blödningskomplikation efter försök till hemostas med closure-device samt kompletterande kompression för hand eller med Femo-stop som inte ger hemostas, kan ett kirurgisk ingrepp med fasciasuturering alt. öppen friläggning av artären för suturering av kärlväggen vara enda återstående alternativ.

Riskfaktorer

En tumregel för generell kärlaccess är att eftersträva så liten introducerstorlek som möjlig för kärlaccess samt att utföra behandlingen med tunna katetrar, levereringssystem på stentar, etc. Små punktionshål håller alltid nere riskerna för svårare komplikationer med blödningsproblematik efter interventionen samt att små hål i kärlväggen är lättare att åtgärda med kompression.
Vid flertalet invasiva åtgärder inom nedre extremiteter, framför allt av lesioner i distala mindre kärlsegment, klarar sig operatör oftast med lågprofil material som löper över tunn ledare (,018in) som passar i mindre access-system (4F introducer).

Kärlaccess med grov introducer ökar alltid risken för hemostasproblem efteråt. Därmed är det inte sagt att man ska undvika material som kräver större introducerstorlek om detta anses behövas för att ge optimal resultat av behandlingen.

Tidigare operation i ljumsken

Patienter med tidigare operationer i ljumsken eller genomgått flertalet angiografier med punktioner i den aktuella ljumsken kan ha ärrvävnad i området som försvårar införandet av closure-devices. Kraftigt kalcifierad kärlsegment kan även ha sköra kärlväggar som utgör en risk för haveri av den motkraft en ankare eller suturtråd ska få av kärlväggen vid användandet av div. closure-devices som använder denna teknik med motdrag.

Kraftig patient

Patienter med obesitas kan få en ineffektiv hemostas oavsett closure device eller Femo-stop.
Framför allt gäller detta efter antegrad kärlaccess i ljumsken där punktionen påbörjas från kranial vinkel och går igenom mycket fettvävnad innan penetreringen av själva kärlväggen vilket kan försvåra en exakt placering av kompressionspunkten på Femo-stop.
Vid antegrad ljumskpunktion av kraftiga patienter tenderar själva penetreringen av kärlväggen ske mer distalt och ev. i lårbensartären (SFA) som generellt har smalare kärllumen än den gemensamma lårbensartären (a. femoralis communis).

Retrograd kärlaccess på en kraftig patienten kan även medföra svårigheter framför allt vid placeringen av en Femo-stop om detta behöves efteråt.

Antikoagulantia

Nästan alla patienter får någon eller upprepade doser Heparin som trombosprofylax under interventionens gång.
Denna heparineffekt mäter man med ett ACT-prov. Ligger ett nyss taget ACT-prov på >250s. kan detta medföra blödningsrisker vid avslutande hemostas som kan bero på avvikande punktioner, kärlanatomi, patientstorlek, mm.

Har patienten erhållit höga doser Heparin under ingreppets gång måste man ev. reversera denna antikogulationseffekt med en antidot för att inte få en sivande punktionsblödning efteråt oavsett hemostasmetod.
En fördel med Heparin är den relativt korta halveringstiden (1-2 tim.) som detta läkemedel har. Om operatören i nära anslutning till avslut av interventionen inte gett mer Heparin har man ofta ett ACT-värde på under 200s vilket får anses normalt inför åtgärd för hemostas.
Ju lägre ACT-värdet är vid avslutande förslutning efter punktionen desto säkrare hemostas kan man etablera med mindre risk för svårstoppad mindre blödning.

Ej optimal punktion

Vid sk. ”hög punktion” av ljumskartären, i området för ljumskligamentet (inguinal ligamentet), kan det vara svårt att få till ett bra tryck  mot underliggande skelettstrukturer vilket kan medföra en betydande risk för en okontrollerad retroperitoneal blödning om använd hemostasmetod inte ger bra resultat. Arteria iliaca externa dyker i kraniell riktning strax efter ljumskligamentet ner dorsalt (mot ryggen åt) mot djupet av lilla bäckenet där alla försök till kompression av artären är dömda att misslyckas.

Uppkommer ett hematom i området för kärlaccessen eller blödning trots tillräcklig hög kompression (>systoliskt blodtryck) så komprimerar man fel (!) och måste åtgärda detta omgående.

Det kan räcka med att man flytta på kompressionspunkten en aning åt sidan för att då erhålla en bra kompressionspunkt för hemostas.

Stor blödning

Vid dessa tillstånd ska ansvarig operatör vara på plats!

Vid en större okontrollerbar retroperitoneal blödning kan patienten få symtom som blodtrycksfall, oro, takykard, blek, medvetandesänkning, mm.
Vid oklara fall med blödningsmisstanke från kärlaccessen bör en stabil patienten snarast genomgå en CT för diagnostik.

Vid en okontrollerbar retroperitoneal blödning efter en hög punktion i ljumsken eller komplikation efter invasiv åtgärd bör man starkt överväga att omgående ”på plats” skapa en ny kärlaccess för att åtgärda denna större extravasering endovaskulärt.
Operatören kan från ljumsken på motsatta sida lägga in en PTA-ballong proximalt om extravaserande artär som skapar ocklusion och upphörd blodflöde till kärlskadan med pågående extravasering. Vid massiv intraperitoneal blödning, med kraftig påverkan på patient, kan en stor aortaballong läggas in som helt stänger av det mesta av blodflödet från lumbalaorta och ner till bäckenkärlen och distalt därom.
Genom att hindra blodflödet till extravaserande kärlavsnitt och på så sätt temporärt stilla blödningen får operatören en tidsfrist för övervägning och beslut om åtgärder av för stunden stillad extravasering.

Anestesipersonal ska engageras vid större blödningar med befarade stora blodförluster som då tar över ansvaret för övervakningen av patienten.
Även ett operationsteam bör informeras och stå standby om det blir aktuellt med ett kirurgiskt ingrepp ifall en endovaskulär åtgärd inte löser problemet med extravaseringen.

Behandling av en okontrollerbar artärextravasering, oavsett var, är inläggning av en graftkomponent (tygklädd stent) som täpper till perforeringen i kärlväggen som då upphäver extravaseringen.
Annat alternativ är en kirurgisk friläggning av kärlet för direktsuturering av kärlväggen. Öppen kirurgi innebär dock ofta en högre risk för komplikationer varför man bör undvika dylikt ingrepp om det finns alternativ.

Venös access

Vid punktion av vener räcker det däremot, i de flesta fallen, att man handkomprimera över punktionsstället några få minuter och sedan sätter på ett plåster.

Risker med en venpunktion, framförallt i ljumsken, är en oavsiktlig punktion av ljumskartären då dessa båda kärltyper oftast löper bredvid varandra. Denna anatomiska följsamhet av artärer och vener gäller i stort hela kroppens blodcirkulation med få undantag av tarm- och levercirkulationen.
Vid en oavsiktlig artärpunktion får man handkomprimera en stund innan man åter försöker punktera venen.
Som nämnts tidigare så bör alla punktioner initialt göras med så liten punktion för kärlaccessen som möjligt för att sedan kontrolleras med en mindre mängd kontrastinjektion innan man dilaterar upp kärlpenetreringen för tjockare katetrar, introducer, mm.

 

Handkompression

Manuell kompression över en kärlaccess fungerar i de flesta fallen  temporärt oavsett lokalisation och storlek på punktionshålet. Förutsättning för en komprimerbar blödning efter en artärpunktion är att det finns en fast benstruktur under det punkterade kärlet som ger ett mottryck till kompressionen.

Normal artärpenetrering i ljumsken är i segmentet a.femoralis comunis där man har höftledsben under artären. Denna stora benstruktur under kärlet som punkteras utgör bra motkraft för handkompression och placering av Femo-stop mot artären.
Handkompression av mer distal artärpunktion i SFA (arteria superficialis femoris) är initialt enda kompressionsmetoden som ger godtagbar hemostas. Detta kärl är oftast smalare än ljumskartären vilket är en kontraindikation för closure-device samt att Femostop inte går att applicera på låret.
Punktion i SFA måste således handkomprimeras en bra stund (20-30min) för att därefter bandageras med ett tryckförband som dock inte får ge stas och åstadkomma upphävd blodflöde distalt till benet. Har patienten ett högt ACT (>250s) bör en heparinantidot (Protamin) ges för att minska risken för blödning och hematom vid komprimeringen av SFA.

Metod

Vid handkompression efter en ljumskpunktion kan man oftast enkelt avgöra var introducern går in i artären genom att trycka på huden över instickstället och då känna introducerskidan så passerar ner genom hudlager och fettlager fram till man känner att skidan försvinner ner under fascialagret.
Vid denna punkt och distalt åt ska man då kunna palpera en tydlig pulsvåg. Vid såväl antegrad som  retrograd punktion lägger man kompressionspunkten ca. 4-5mm proximalt om platsen för palpabel puls för att få en exakt kompression över penetreringen genom kärlväggen.
Vid ärrvävnad efter tidigare operationer i ljumsken kan det vara svårt att palpera och följa introducerskidan ner på djupet. Vid placering av kompressionen får man då bedöma vinkel på punktionsnålen samt utifrån bildtagningen under interventionen bedöma djupet för penetreringen av artären.

Ett annat alternativ för att avgöra penetreringen av själva artärväggen är att under genomlysning innan patienten tas av bordet markers kärlpenetreringen med penna på huden. Har en kraftig patienten mycket ”hud” i ljumsken fungerar det inte att märka ut kärlpenetreringen med penna då detta ”hull” glider omkring vid anläggande av kompression.

Vid kraftiga patienter kan man efter en ljumskpunktion med fördel påbörja att etablera hemostas med handkomprimering under10-15 minuter varefter blödning genom penetreringen av kälväggen och stickkanalen hunnit koagulera så pass att stickkanalen har stängt sig provisoriskt.

Handkompression ger oftast en exakt kompression över punktionen i artären då fingrarna är känslig för att känna pulsationen i artären samt upptäcka begynnande hematom som då snabbt kan åtgärdas genom att flytta kompressionspunkten med fingrarna över artären. Denna mer kontrollerande kompressionspunkt får man oftast inte med Femo-stop som har en benägenhet att glida sidledes samt att ett hematom kan fylla på sig under en längre tid utan att man snabbt upptäcker detta som dessutom kan misstolkas som vanliga hudvalkar, etc.
Fördelen med handkompression är således en temporär säkrare hemostas initialt varför denna handkomprimering bör ersättas efter ca. 10-20 minuter, när man fått kontroll på eller minskat risken för ev. kraftigare blödning eller hematom, med en Femo-stop.

Anses att man måste hålla manuell handkompression under en längre tid, för blödningskomplikationer från kärlpunktionen, bör personal avlösa varandra för att upprätthålla en effektivt hemostas under denna längre tid. En effektiv hemostas med handkompression under en längre tid är mer tröttande för den person som utför denna process än man kan tro. Den kraft man måste komprimera med händerna för att hålla en effektiv hemostas tröttnar snabbt ut även en mer vältränad individ.

Man får inte planera för handkompression som enskild hemostasmetod efter en grov introducer som troligen inte ger en godtagbar hemostas under någon längre tid. Vid en grov kärlaccess bör man i förväg planerat för annan primär hemostasmetod i form av closure-device, Femo-stop, etc.

Initial handkompression av kärlaccess (≥4F) i ljumsken efter ingreppet bör i flesta fallen kompletteras med en Femo-stop för säkrare hemostas även när patienten återgår till vårdavdelningen där kontrollen av patienten ofta sker mer sporadiskt. Med Femo-stop över en kärlaccess får man kontinuerligt täta kontroller av ljumsken vid de återkommande sänkningarna av trycket i kupolen.

Femo-stop ger även en påminnelse till patienten om att ligga stilla i sängen. Vid en mer orolig patient, som erhållit bra hemostas med closure-device, kan även en Femo-stop sättas på lågt tryck över redan lagd closure-device som extra säkerhet.

Vid enbart diagnostik med kontrast via punktionsnålen eller mikrointroducer, utan antikogulationsprofylax i samband med ingreppet, kan det däremot räcka med enbart handkompression en stund utan efterföljande Femo-stop.

 

Femo-stop

Enklaste metoden för längre hemostas efter en ljumskpunktion är mekanisk kompression med ett Femo-stop set. Denna metod har funnits sedan tidigt 1990-tal och är väl etablerat på alla angioenheter och kan sättas  mot de flesta kärlaccesser i ljumsken. Vid grövre kärlaccesser över 7F är enbart Femo-stop en mer osäker hemostasmetod varför man bör välja någon form av closure-device, enskild eller i kombination med Femo-stop, som ger en mer hållbar och säkrare hemostas.

Femo-stop består av en plastbygel där man monterar en uppblåsbar transparent engångsballong (kupol). Till denna kupol kopplas en manometer, med en tvåvägskran, som sedan kan pumpas upp till valfri tryck (mmHg). Det tillkommer även ett engångs bälte som läggs i sängen innan patienten flyttar över från undersökningsbordet. Bältet hamnar då under patienten i sängen. Det går även att lägga detta bälte då patienten redan ligger i sängen men då får bältet föras in under patienten med händerna vilket kan vara svårt med stora patienter.

Detta bälte under patienten ska kopplas ihop med Femo-stop bygeln som på så sätt sedan håller Femo-stop pressad ner mot patienten.
Det är viktigt att bältet ligger slätt under patienten som annars kan utgöra obehag mot huden då det spänds ihop satt med Femo-stop bygeln. Bältet ska även passera utan veck igenom bygels fästanordningar med tandade springor. Ifall bältet passerar dessa tänder i fästanordningen ”skrynkligt” kan detta riskera att bältet senare glider ur denna fästanordning i bygeln som då oavsiktligt lättar på trycket mot ljumsken.

Metod

Avser man använda Femo-stop som primär hemostasmetod appliceras denna oftast först när patienten flyttats från undersökningsbordet över till patientsängen. Sätter man Femo-stop på patienten när hen ligger kvar på undersökningsbordet är risken stor att Femo-stop kuppen  ändrar läge då man drar och flyttar över patienten till sängen med ev. blödning eller hematom som följd. Måste man av någon anledning avlägsna introducern på undersökningsbordet är det säkrare att handkomprimera över kärlpunktionen medan patienten flyttas över till sängen. När patienten väl är i sin säng kan man mer säkert placera Femo-stop över ljumskpunktionen.

När patienten ligger väl på plats i sängen kopplas alla delar ihop så det är färdig för användning innan introducer (kärlaccessen) dras ut. Bältet måste oftast först justeras under patienten när hen väl kommit över till sängen så att bygeln hamnar rätt över ljumskarna. För att inte skrynkla ihop bältet under patienten, som då kan komma att utgöra ett smärtsamt tryck under patienten, ändras bältets läge med ”såg-rörelser”. Dvs. två personer dra bältet omväxlande mot den ena personen medan bältet dras antingen upp eller nedåt i sängen så det kommer i nivå med patientens ljumskar.

Placering

Beroende på punktionens riktning, retrograd eller antegrad, ska kupolens mittpunkt placeras där man beräknar att punktionsnålen gått in i själva artären. Denna artärperforering ligger oftast inte rakt under ingångshålet i huden då nålen oftast är vinklad vid den initiala kärlaccessen. Vid placeringen av Femo-stop måste man således betrakta punktionens insticksvinkel från hudnivå till kärlväggspenetreringen för att avgöra rätt placering av själva kupolen.
Normal lokalisation av a.femoralis communis, i vilken de flesta ljumskpunktioner göres, är i nivå med pubis. Denna anatomiska referens kan vara behjälplig vid patienter med bukfetma vars punktionställe kan vara svår att avgöra.

Introducerns skida kan oftast följas med fingret en bit ner på djupet där den sedan går ner under dubbla fascia-blad som omsluter kärlen. Direkt under dessa fascia-blad ligger då både ljumskartären och ljumskvenen (lateralt om artären).
FemoStop kupolen placeras då över det ställe där introducerskidan löper ner underfascian och inte kan palperas längre.

Har man svårt att själv avgöra läget för punktionsnålens penetrering av kärlväggen får man fråga ansvarig operatör om direktiv eller med hjälp av sparade röntgenbilder över den initiala ljumskpunktionen själv avgöra var penetreringen av kärlväggen är.
På flertalet ”normalbyggda” patienter brukar det inte vara några problem att på huden följa introducerskidan ner en bit på djupet och då kunna avgöra var denna löper in under fascia-hinnan där själva kärlväggen har penetrerats av punktionsnålen.

Får man ingen vägledning av introducerskidan kan kupolen, vid normal vinkel (45°) på punktionsnålen, placeras ca. 1-2 cm proximalt om hudpunktionen vid en retrograd vinklad punktion och på samma sätt 1-2 cm distalt om hudpunktionen vid en antegrad vinklad punktion.
Det är bättre att placera FemoStop kupolen mer proximalt (högt) om punktionen än för långt distalt om punktionen om man är osäker på placeringen.
Vid för hög placering av FemoStop komprimerar man ändå kärlet så att blodflödet minskar förbi kärlpenetreringen. Vid för låg placering kommer hela blodflödet mot oskyddad kärlpenetrering.

Kontroll av placering

När man anser sig placerat Femo-stop kupolen rätt kan man kontrollera en hemostas innan man avlägsnar den invasiva introducern. Kupolen blåses upp med manometern till strax över patientens systoliska blodtryck medan man kontrollerar om det finns någon puls i lårbensartären alldeles distalt om kupolen. Detta göres lämpligen med en pulsdoppler.
När pulsen inte kan palperas eller hörs med doppler distalt om kupolen har denna rätt läge över artären varefter man får fixera bygel och kupol exakt i detta läge utan att man manuellt ska behöva hålla den på plats för att inte ändra läge. Detta är viktigt att kupolen håller en optimal placering även under senare del av eftervården då patienten är tillbaka på vårdavdelningen.

Finns distala pulsationer, trots trycket i kupolen ligger över patientens systoliska blodtrycket, sitter kupolen fel och behöver korrigeras.
Bygeln kan manuellt föras sidledes medan man kontrollerar den distala pulsen palperas eller man lyssnar med doppler. När pulsen försvinner har man hittat optimal kompressionsplats för kupolen som får fixeras med denna placering.

Femo-stop har en benägenhet att ”glida av kärlet” på smala patienter samt ”glida omkring” på mer kraftiga patienter vilket då inte ger optimal hemostas. Dock utgör kupolen även ett tryck mot omgivande mjukdelar kring artären som då oftast ger en acceptabel kompression över punktionsstället.
Det är dock viktigt att man från start placerar Femo-stop optimalt för annars är risken stor för hematom och blödning från punktionen när väl introducer-skidan avlägsnas.

De postoperativa kontrollerna på vårdavdelningen bör ske med täta intervaller (10-15min) under en första timmen då man samtidigt kontrollerar läget på Femo-stop. Därefter kan kontrollerna drygas ut något under de efterkommande timmarna.

Teknik

När man är nöjd med placeringen av kuppen och man avser dra ut introducern kan trycket i kupolen tillfälligt sänkas något vilket gör det enklare att dra ut introducern. Om kupolen är kraftigt uppblåst när introducern ska dras ut kan introducerskidan plattas till helt vars sidor då kan påverka stick kanalen eller så kan introducerskidan gå sönder och efterlämna en del i patienten.

När väl introducern är helt ute måste man snabbt blåsa upp kupolen igen till strax över patientens senaste systoliska blodtryck (ca. 10-20mmHg över). Man bör räkna med att blodtrycket höjs i samband med att kupolen blåses upp vilket oftast är en mycket obehaglig och initialt smärtsam upplevelse för patienten.

När introducerskidan dras ur sitt invasiva läge rinner det alltid ut lite kvarvarande blod från introducerskidan utanpå huden vilket inte ska förväxlas med en blödning från punktionen.

Det initiala trycket i kupolen får vara över det systoliska blodtrycket under högst 3 minuter! Därefter sänker men trycket i kupolen med manometern till under det systoliska trycket så man tydligt kan palpera eller med doppler höra en puls distalt om kupolen. Detta tryck kan sedan hållas under några minuter utan risk för att ockludera för blodflödet ner till benet.
Denna process med succesiv sänkning av trycket i kupolen ska pågå under ca. 10-20 minuter tills det att kupolen har ett tryck på 40mmHg eller enl. PM.

Om det åter börjar blöda från punktionen under denna trycksänkning får man blåsa upp trycket igen tills blödningen upphör och på nytt påbörja en sänkning av trycket härifrån. Om blödning från punktionen återkommer sitter förmodligen kupolen fel varför denna bör då korrigeras i annat läge varefter trycksänkningen börjas om på nytt.

Får man återkommande blödningar under sänkningen av Femo-stop, trots omplacering, bör Femo-stop avlägsnas temporärt för att då istället handkomprimera vilket oftast ger en mer exakt kompression över artären. När man handkomprimerat en tid kan Femo-stop åter placeras på plats. Placeringen av kupolen kan då ske mer optimalt med vägledning av var handkompression gjorts.

Sänkningen av Femo-stop kupolen får inte forceras tidsmässigt med en alltför snabb sänkning av trycket i kupolen vilket kan medföra större risk för otät kompression med ett långsamt växande hematom när patienten väl körts iväg till eller väl uppe på vårdavdelningen.

Man ska aldrig lämna ifrån sig en patient till vårdavdelning med ej fullständig hemostas efter en artärpunktion eller annan interventionell åtgärd.

Artäraccesser med sivande blödningar från hudpunktionen upphör inte av sig själv utan detta bör åtgärdas på angioenheten innan patienten återgår till vårdavdelning. Man ska inte ålägga personal på en vårdavdelning ansvaret att åtgärda en otät/läckande hemostas vilka inte har den vana att handskas med Femo-stop som personalen på angioenheten har.

Punktioner i båda ljumskarna

Det förekommer frekvent att operatören väljer att punktera bilaterala ljumskartärer vid svårforcerad stenos eller ocklusion i bäckenkärlen vilket då ger åtkomst (approach) till lesionen såväl i retrograd som från antegrad riktning med diverse material. Vid lesioner i a. iliaca communis, om dessa är lokaliserade strax nedom aortabifurkationen, kan operatören välja en teknik som kallas ”kissing balloons” eller  ”kissing stents”.

För dessa bilaterala ljumskpunktioner kan en Femo-stop med dubbla kupoler då användas om ingen annan hemostasmetod väljes uni eller bilateralt.
Femo-stop placeras med sedvanlig teknik där kupolerna på båda sidor placeras över bedömda kärlpenetreringar proximalt om hudpunktion.

Efter att placerat de båda kupolerna på plats över ljumskpunktionerna utan tryck börjar man lämpligast att blåsa upp kupolen i den ljumske som har störst introducer, uppvisar begynnande komplikationer så som blödning, hematom eller har utsatts för flertalet punktionsförsök vid försök till kärlaccessen, mm. Dvs. man börjar med att få till en optimal hemostas av ena ljumskpunktionen innan man engagerar sig i den andra ljumsken. Drar man ut båda kärlaccesserna mer eller mindre samtidigt riskerar man sedan att stå där med två otäta ljumskpunktioner som man samtidigt behöver få hemostas av eller handkomprimeras.

När man avser att blåsa upp kupolen för att avlägsna den första kärlaccessen ska även kupolen på motsatta sida ha ett lättare tryck (40-50mmHg) som stabiliserar bygeln och minskar risken för migrering av bygeln när första kärlaccessen väl dras ut och dess kupol blåses upp.

Postoperativ vård

Det initiala postoperativa trycket läggs oftast på 40mmHg eller enl. PM som patienten därefter lämnar angioenheten med som ska vara etablerat under den första timmen på vårdavdelningen. Därefter sänks trycket i kupolen med 10mmHg varje timme.

Efter 4 timmar är detta tryck nere på ”0” och Femo-stop anordningen kan avlägsnas och såret efter punktionen kan då plåstras om.
Denna fortlöpande succesiva trycksänkning av Femo-stop på vårdavdelningen ansvarar avdelningspersonalen för.

Direktiv från angioenheten ska i första hand följas för eftervården eller lokala PM vad gäller fasta och sängläge. Generella tider för denna eftervård är vid tunn access ca 4-5 timmar sängläge och fasta. Vid grövre artäraccess krävs oftast att patienten har sängläge till nästkommande dag.

För mer bekvämlig liggställning kan patientens huvudända vinklas upp något (ca. 10-20°). Detta förutsätter att man fått bra hemostas med Femo-stop och denna lilla vinkling av patienten inte riskerar ge en en otät hemostas. Vid fall där denna Femo-stop varit svårplacerad bör patienten ligga helt plant om så är möjligt.
Man bör ej vinkla upp patienten i samband med avlämningen till vårdavdelningens personal. Vinklas patienten upp i sängen för mer bekvämlighet bör man kontrollera placeringen av Femo-stop samt att den ger fortsatt fullgod hemostas en stund innan patienten lämnar angioenheten. Detsamma gäller givetvis uppe på vårdavdelningen om huvudänden höjes där så måste vårdpersonalen stanna kvar en stund för att kontrollera att Femo-stop fortfarande ger bra hemostas efter höjningen av huvudänden.

Svårigheter med Femo-stop

Femo-stop kräver ofta att van personal placera denna typ av hemostas metod i det initiala skedet när introducern avlägsnas från kärlaccessen. Blödningar eller hematom i samband med placeringen av Femo-stop medför ytterligare svårigheter att därefter få till en bra placering med optimal hemostas. Desto mer ett ev. hematom utvidgas desto svårare blir det efterhand att kunna få hemostas med enbart Femo-stop.

Kraftig patient

Vid såväl antegrad- som retrograd punktion på patienter med kraftig övervikt (obesitas) och nedhängande bukfett kan det vara svårt att få till ett optimalt läge av Femo-stop vilket kan riskera att kompressionen av kupolen över själva penetreringen genom artärväggen inte blir optimalt. Vid omfattande bukfett utövar Femo-stop kupolen inget exakt lokalt tryck mot en punkt av kärlväggen utan ”glider” mer omkring ovanpå hudfettet. Femo-stop kupolen får ofta även en ogynnsam vinkel för kompression mot kärlet då överhängande bukfett i ljumsken utövar press mot Femo-stop bygeln som kan glida ur läge.

Vid svårigheter att få Femo-stop kupolen att sitta fixerad över en bestämd punkt över den punkterade ljumsken kan en mindre ihoprullad handduk placeras längst ut mot bältet på den sida dit man vill dra bygeln.

En annan variant är att montera ytterligare en kupol på bygeln över ljumsken på motsatta sidan. Denna extra Femo-stop kupol blåser man då upp med ett lättare tryck (ca. 20-30mmHg beroende på patientstorlek) på motsatta sidan. Den Femo-stop kupol som sitter över den punkterade ljumsken får då ett mer stabilt läge med mindre ”glidningar”. Denna variant med att fixera bygeln med dubbla kupoler lämpar sig bra på patienter med bukfetma. Alternativet kan även vara att använda sig av såväl handduk som en extra kupol för att kunna fixera Femo-stop i ett stabilt läge.

Man bör vid kraftig bukfetma överväga att initialt handkomprimera över punktionen som ger en bättre kontroll då man exakt kan ha tryckpunkten direkt mot artären, oavsett hängande bukfett, eftersom man oftast kan palpera pulsationen med fingrarna.
Efter att ha handkomprimerat en stund (se ovan) kan man sedan sätta på Femo-stop som initialt sätts med något högre tryck (70-80mmHg) trots handkomprimering under en tid. Sänkning av trycket i Femo-stop kuppen sänkes sedan under sedvanliga tidsintervaller emedan man har möjlighet att kontrollera ev. läckage och hematom.
Dessa patienter, där en stor buk kan försvåra en optimal hemostas, bör stanna kvar något längre på angioenheten då man även drar ut på tiden för sänkningen av trycket i kupolen samt även kan ha tätare kontroller av kompressionen.

Mager patient

När Femo-stop ska sättas på en magerlagd patient måste tiden för att lätta på det initiala systoliska trycket i kupolen sänkas rejält. Vid kompression av ljumskartären på smala patienter kan även ett lätt tryck åstadkomma ocklusion av artären och därmed stänga av blodflödet ner i benet vilket kan ge svåra ischemiska skador i benet om detta tryck fortgår under en längre stund och inte uppmärksammas av personalen.
Det slutliga trycket i kupolen, som normalt är ca. 40mmHg bör sänkas till ca 10-20mmHg när patienten väl ska åka tillbaka till vårdavdelningen. Det är mycket viktigt att märkbart kunna känna pulsen distalt om Femo-stop på dessa smala patienter innan avlämning till vårdavdelning. Även postoperativt på vårdavdelningen måste en distal puls kännas distinktivt och kontrolleras fortlöpande på magerlagda patienter för att inte riskera en avstängning av blodflödet till benet. Vid dessa magerlagda patienter räcker det med att patienten på eget bevåg ändra kroppsställningen om än så lite i sängen för att det ev. ska uppstå en ocklusion av Femo-stop.

Orolig patient

Vid oroliga patienter kan en Femo-stop utgöra en risk om patienten själv drar i bygeln, böjer på benet eller vänder på sig, mm. så kupolen hamnar ur sitt läge över punktionen och då kan orsaka en blödning eller hematom. Åtgärd vid detta postoperativa scenario är att patienten får en konstant övervakning på plats under den tid Femo-stop är påsatt.  Annat alternativ är genom medicinsk sedering få patienten att ligga stilla den stund Femo-stop sitter på.

Vet man sedan tidigare att patienten är orolig, rörlig och rastlös som kan medföra risker för hemostas med Femo-stop bör alternativ hemostasmetod planeras preoperativt om så är möjligt.
Används liten kärlaccessen (4F) under ingreppet minimerar man blödningskomplikationer trots patienten inte ligger helt stilla med ett Femo-stop.
Har patienten erhållit trombosprofylax (Heparin) under ingreppet bör denna effekt inte ha för högt ACT-värde efter ingreppet för att ytterligare minska risken för postoperativ blödning med en orolig patient.

Efter anestesi

När patienter, som haft någon form av anestesi under interventionen, bedöms ha ett behov av kompression med Femo-stop över en kärlaccess som primär hemostasmetod eller efter suboptimal hemostas med annan förslutningsmetod, placeras denna Femo-stop oftast efter att patienten väcks ur narkosen och flyttats över till sängen.

Femo-stop läggs säkras med patienten väckt och liggande i den ursprungliga sängen då effekten av diverse anestesi-medel avtagit och patienten piggnat till något. Under den stund patienten vaknar till och extuberas åstadkommer patienten ofta okontrollerbara rörelser, hostar, spänner bukmuskulaturen, mm. vilket rubbar redan placerad Femo-stop över tidigare kärlaccess. Det är svårt att manuellt komprimera efter en avlägsnad introducer när patienten rör sig mycket.
Det är således säkrare att låta befintlig introducer sitta kvar i ljumsken med lättare handkompression över introducern så den inte åker ut tills patienten ligger på plats i sängen. Därefter kan man under mer kontrollerade former avlägsna introducer och placera Femo-stop i bra läge då även patienten förhoppningsvis piggnat till något och kan följa uppmaningar om att ligga stilla.

Patienter som upplevs helt ”vimsiga” efter sedering eller generell anestesi riskerar blödning och hematom från ljumsken om en Femo-stop appliceras under detta tillstånd av patienten som då inte ger hemostas. Alternativen är att åter sedera patienten under den tid Femo-stop ska sitta på (4tim) eller låta introducern sitta kvar väl inpackad i förband samt med benen fixerad med benband runt sängen tills patienten klarnat något mer. Det är viktigare att förebygga alvarliga blödningskomplikationer med ev. behov av kirurgiskt åtgärd vid en orolig patienten än att ha etiska åsikter om att knyta fast benen i sängen för en kort stund. Det finns inga andra alternativ.

 

Closure-devices

Vascular closure devices kan liknas med en vanlig introducer som försluter hålet i kärlväggen med hjälp av en kollagenplugg, clips eller genom suturering av själva penetreringen i kärlväggen.

Closure-devices finns i storlekar som ska anpassas efter vilken introducerstorlek som använts under ingreppet. De closure-device system som finns på marknaden idag är till kärlaccesser med 5-8F introducer. Har operatören genomfört ingreppet med en kärlaccess med 6F introducer så finns en mängd modeller av closure-device för denna storlek.
Används 7-8F för kärlaccessen kan endast några enstaka modeller av closure-device användas för denna större kärlpenetrering.
Ingrepp med än grövre kärlaccess kan endast förslutas genom presuturerings teknik med perkutan suturering av kärlväggen eller med öppen kirurgi (fascia- kärlväggsuturer).

Fördelen med closure-device är en kortare tids sängläge samt fasta förutsatt att denna device ger optimal hemostas.
Direktiv från angioenheten eller lokala PM, för eftervården med sängläge samt fasta vid denna hemostasmetod, ska följas i första hand följas. Generellt räcker såväl sängläge som fasta under 2 timmar efter denna metod.

Extravaskulär kollagen plugg

Closure-devices nedan kan användas efter valfri introducer med storlek 6-8F.
Vinsten med closure-devices är kortare postoperativ vårdtid av sängläge och fasta än med Femo-stop.

Med dessa closure-device setet medföljer en egen introducerskida som ersätter den tidigare introducern vilken använts för kärlaccess under interventionen. Appliceringen av dessa closure-devices göres efter att befintlig introducerskida dragits ut från kärlaccessen men med kvarvarande ledare placerad invasivt i artären.

Metoden för att applicera extravaskulär kolagenplugg eller clips mot kälväggens utsida skiljer sig åt mellan de olika modellerna.
Closure-devices kan oavsett modell orsaka mer eller mindre svåra komplikationer för blodcirkulationen varför det är av yttersta viktigt att operatören är bekant med och väl upplärd på den typ av closure-device som avses användas för hemostas efter ingreppet.

Generell regel för att använda dessa closure-device med plugg är att kärllumen har en diameter på minst 5mm för att möjliggöra användandet av motdraget (ankare) i artären.
Ingrepp på patienter som nyligen (<3mån) genomgått en endovaskulär intervention med efterföljande hemostas med closure-device måste uppmärksammas vid förnyad punktion i samma ljumske.

4F vs. 6F

Vid ingrepp genomförd med enbart 4F introducer som kärlaccess i ljumsken bör dock Femo-stop övervägas som enskild hemostasmetod.

Det kan medföra ökad risk för längre postoperativt sängläge om man sätter en 6F closure-device på en kärlaccess där ingreppet genomförts med enbart 4F introducer bara för att slippa Femo-stop för att vinna 2-3 timmar kortare postoperativ vård. Dvs. om man vid dessa fall dilaterar upp en 4F punktion till 6F, som då ev. inte ger en tät hemostas efter appliceringen av closure-device, får man trotts allt komplettera med en Femo-stop över kärlaccessen med även längre postoperativ vård.
Man har med andra ord åsamkat patienten längre tids sängläge och vårdtid genom sin omtanke för patientens välbefinnande.

Angioseal

AngioSeal samt FemoSeal är liknande perkutana förslutningssystem (closure device) där den kärltätande ”pluggen” utgöres av biologisk kollagent material¹Nästan all biologisk polymer som används idag är sk.  sampolymer. Dessa är består av långa kedjor av makropolymerer. Denna produkt finns såväl i naturlig form som syntetiskt tillverad kemisk förening. Syntetiska sampolymer återfinns i en mängd plastprodukter.. Dessa båda förslutningsystem  placerar den tätande pluggen på utsidan av kärlväggen som täcker över kärlpenetreringen.
Denna plugg som sitter mot kärlväggen extravaskulärt hålles på plats av en absorberbar suturtråd bundet ihop med ett ”motdrag” intravasalt som kallas ”ankare”. Ankaret är även den tillverkad av samma biokollagena material som pluggen och löses upp efter en tid.
Med denna teknik för hemostas får man ett främmande objekt intravasalt om än temporärt.

Detta ankare börjar mjukna redan inom 2 dygn för att till stora delar absorberats inom 50 dagar. Alla delar i det här förslutningssystemet är helt försvunna efter ca. 60-90 dagar. Patienten informeras i allmänhet om att pluggen är försvunnen efter 3 månader (90 dag) under vilken tid patienten ska medföra ett implantatskort för denna plugg vid ev. besök på sjukhus för kärlrelaterade symtom.

Kontraindikation

Det finns inga direkta kontraindikationer från att använda denna closure-device. Operatören bör dock inte använda detta device i kärl med en diameter på kärllumen under 5mm, stora aterosklerotiska plack där ankaret kan fastna eller i närheten av artärbifurkation.

Mynx

Mynx förslutningssystem består även denna av en biologisk plugg som placeras extravaskulärt mot artärväggen men i motsats till ovan nämnda förslutningssystem (Angioseal, Femoseal) lämnar denna variant av closure-device inget främmande material kvar intravasalt. Istället för ett kvarvarande absorberbar ankare på kärlets insida, som håller pluggen mot kärlväggens utsida medan den appliceras, använder Mynx temporärt en liten ballong (5mm) i artärlumen som under en kort stund håller motdrag till den kollagenplugg man pressar ner mot kärlets utsida.

Denna kollagenplugg består av frystorkad polyetylenglykol (PEG) som är en vattenlöslig polymer som även finns i laxermedel, läkemedel, kosmetika och lithiumbatterier(!?).
Pluggen, som deponeras extravaskulärt mot kärlväggen, expanderar 3-4 gånger sin ursprungliga storlek vilket fyller ut punktionskanalen samt utgör en press mot kärlväggens utsida.

Efter att deponerat pluggen aspireras vätskan ur ballongen som komprimeras och då enkelt kan dras ut genom såväl kärlvägg och kollagenplugg. Denna teknik efterlämnar enbart pluggen kvar på kärlets utsidan för hemostas utan att efterlämna något främmande material intraluminalt. Fördelen med denna teknik är att kärlväggen efter deponeringen får en fortsatt slät profil som inte påverkar det invasiva blodflödet på grund av någon intraluminal komponent.

Mynx resorberas näst intill totalt på ca. 30 dagar men patienten delges på samma sätt som för övriga closure-devices att denna plugg är försvunnen efter 3 mån.

Kontraindikation

Liksom för closure-device med ankare och plugg finns ingen direkt kontraindikation för detta förslutningssystem.
Mynx bör inte användas på kärl med en diameter under 5mm där ballongen svårligen kan blåsas upp till adekvat storlek för deponeringen av den extravaskulära pluggen. Däremot kan denna plugg deponeras i närhet av kärlbifurkation då detta system inte efterlämnar något intravasalt material.

Dokumentation

Patient som fått någon av closure device ovan ska få detta dokumenterat i remiss-system, journal, etc. så operatör blir uppmärksammad på detta vid en eventuell ny endovaskulär ingrepp inom 90 dagar. Ska man trots allt punktera samma ljumske inom 90 dagar bör punktionen göras ca. 1cm proximalt om den tidigare punktionen för att inte riskera att sticka igenom ev. kvarvarande befintlig extravaskulära plugg eller ett intraluminalt ankare.

Patienten ska även få med sig en liten informationsblad där det står uppgifter om  vald closure device modell och att sjuksköterska fyller i datum för appliceringen samt i vilken ljumske (sida) det gäller.

Extravaskulär metall clips

Starclose är en typ av closure device som försluter penetreringen genom artärväggen utvändigt med ett cirkelformad nitinol-clips som drar ihop hålet. Clipset kontraherar penetreringshålet i artärväggens adventitia lager (tunica externa) med små stjärnformade taggar och lämnar inget främmande intravaskulärt material kvar på insidan av kärlväggen.
Detta clips sitter i kärlväggen för all framtid och försvinner inte likt andra typer av closure-devices efter en tid.

Detta förslutnings system används efter ingrepp med 5F eller 6F introducer.
Förslutningsanordningen har en egen speciell 6F introducer som är enbart anpassad för Starclose anordningen men som likt andra closure-device föres över befintlig invasiv ledare.

Kontraindikation

Kontraindikationer för Starclose är i artär med mindre lumen än 5mm där de utfällda vingarna som används som motdrag vid appliceringen av clipset kan påverka den invändiga kärlväggen. Bör inte heller användas i kärlsegment med omfattande kalkinlagringar i kärlväggen. Patienter med känd nickel-allergi bör inte heller få denna closure-device.

Går det inte enkelt att få ut anordningen genom punktionskanalen efter deponering eller försök till deponering måste man utröna orsaken till att detta inte går enkelt. Oavsett modell på closure-device bör man aldrig dra ut dessa efter deponeringen med överdriven kraft.

Får man ut en dysfunktionell Starclose delvist utlöst måste man kontrollera penetreringen i kärlväggen med ultraljud. Man har då med största sannolikhet erhållit ett hål i kärlväggen större än det ursprungliga 6F om ”vingarna” dragits igenom kärlväggen utfällda. Råkar man ut för en dysfunktionell Starclose måste man omgående komprimera över punktionsstället under en längre stund vilket annars riskerar att ge en större blödning och hematom.
Initial handkompression är att föredra vid dessa tillfällen som ger en bättre kontroll över kompression och ev. hematom. Femo-stop kan efter en tids kompression appliceras om man anser sig fått kontroll på blödningen.
Anses Starclose anordningen ha skapat ett så pass stort hål i kärlväggen med en efterföljande okontrollerbar blödning, där man trots lång kompression inte erhåller hemostas, måste man troligen åtgärda hålet i artärväggen kirurgiskt med fasciasuturer eller frilägga artären för suturering av själva kärlväggen.

Det går enl IFU²Information for use. att omgående punktera på nytt i en ljumske väl försluten med Starclose. Dock bör operatör visualisera clipset med ultraljud eller röntgengenomlysning så själva punktionsnålen inte stöter mot Starclose-clipset i kärlväggen vid en framtida intervention. Det går inte att sticka genom detta metall-clips.

Fördelen med detta förslutningsystem, med ett clips extravaskulärt i kärlväggen, är att det inte lämnas något främmande material intraluminalt som kan påverka blodflödet i kärlet.
Clipset utgör inga kontraindikationer för att patienten framöver kan genomgå MR-undersökningar (≤3 Tesla).

Dokumentation

Oavsett förslutningsystem ska detta dokumenteras i journal eller annan plattform för information. Patienten får dock inte med sig något implantatskort efter bruk av Starclose.

–

Risker och svårigheter med closure-device

En riskfaktor med att deponera olika vascular closure devices kan tillskrivas operatörens vana, erfarenhet eller  utbildning i handhavandet med dessa förslutningssystem. Trots sin, på pappret, enkelhet att deponera dessa system finns det flertalet faktorer att ta hänsyn till vid appliceringen.

Riskfaktorer för bruk av olika closure-device är kraftiga patienter, oroliga patienter, dålig kvalitet på kärlet, smala kärl, felaktiga punktioner, pågående trombolysbehandling, mm.

Flertalet closure-device kan vara svåra att applicera i kärlaccesser med lokalt mycket ateroskleros. De största riskerna med att få en felande hemostas efter någon form av closure-device får nog till stor del härledas till en dålig kvalitet på kärlväggen vid punktionsstället.

Closure-device bör inte användas vid punktioner proximalt om inguinal-ligamentet där en misslyckad deponering kan åstadkomma stort hål i artärväggen samt med retroperitonela blödningar som förutom att detta utgör en stor risk för patienten även måste åtgärdas med öppen kirurgi.
Likaså bör man inte deponera någon closure-device i punktion som gjorts distalt om bifurkationen för de mer smala och ömtåliga lårbensartären (SFA) och a. profunda där det finns dokumenterade fall där materialet orsakat intima avlösning från kärlväggen som resulterat i en ocklusion av blodcirkulationen distalt med kritisk ischemi som följd samt en ökad risk för pseudoaneurysm.

Kvinnor har normalt mer smala artären än män och utgör en större riskfaktor för komplikationer om man deponerar någon form av closure-device i SFA eller a. profunda³ELSEVIER, EinarD, Guttorm, Alireza, Volym 44, utgåva 6, december 2006, sidor 1357-1359.
En omsorgsfull bedömning med ultraljud av punktionsplats vid den inledande kärlaccessen medför inte denna typ av ”onödiga” risker och komplikationer.

Alla typer av closure-device kan dock misslyckats mer eller mindre med att ge hemostas oavsett hur erfaren och noggrann operatören är.

Angioseal

Intraluminalt kan aterosklerotiska plack vid penetreringen av kärlväggen påverka att ankare ställer sig snett som senare medför en ocklusion, lösgör väggfasta plack som ger embolier, skadar kärlväggen med en extravasering som följd, mm. Fastnar ankaret i plack och snedställs får operatören inte heller en visuell bekräftelse genom den svarta markören på att ankaret ligger rätt mot kärlväggen. Troligen fås då en helt otät ljumskpunktion som måste komprimeras under sedvanlig tid.

Relativa kontraindikationer för closure devices med ankare och kollagenplugg är när patienten behandlas med trombolys, punktionen skett i en graft eller stent, punktion som skett alldeles intill graft eller stent, patienter med blödningsrubbningar, i blodkärl med kärllumen mindre än 5mm, mm.
När det sitter ett stent strax intill kärlaccessen finns risk för att ankaret fastnar i dess stentmaskor vid lösgörandet från Angioseal-introducern i intravasalt läge.

Dessa closure-devices bör inte heller användas på mycket magra patienter där kollagenpluggen på utsidan av kärlet ev. inte får plats i vävnaden mellan hudnivå och kärl utan då riskerar att hänga ut från punktionshålet i huden. Förutom att pluggen då kan påverkas av yttre manipulation med ökad blödningsrisk kan det även vara en högre infektionsrisk.

Vid större kärlaccess med introducer över 8F får operatör välja annan förslutningsmetod så som presuturering av kärlpenetreringen. Avses en grov introducer att användas vid ingreppet måste operatören, innan kärlaccessen dilateras upp till detta större hål i kärlväggen, besluta om efterföljande metod för hemostas. Man kan således inte sätta en 6F closure-device (med 6F introducer) i ett kärl vars penetrering av kärlväggen dilateras upp över detta mått under ingreppets gång.
Ankaret (motdraget) kan helt eller delvis vid för stort hål i kärlväggen och punktionskanalen dras ut extravaskulärt som resultera i en omfattande blödningsproblematik från punktionstället.
Ankaret kan även av misstag deponeras extravasalt utan notis av operatör med sivande blödning och långsamt ökande hematom som resultat.

StarClose

StarClose kan liksom andra typer av closure-devices med intraluminal ankare åstadkomma rejäla hål i kärlväggen om deponeringen misslyckas. Går det inte enkelt att få ut StarClose-anordningen genom punktionskanalen efter deponering eller försök till deponering måste man utröna orsaken till att detta inte går på enkelt sätt innan man mer hårdhänt försöker avlägsna den.

Får man ut en dysfunktionell Starclose delvist utlöst måste man kontrollera penetreringen i kärlväggen med ultraljud. Man har med största sannolikhet erhållit ett hål i kärlväggen klart större än det ursprungliga 6F om ”vingarna” på StarClose dragits igenom kärlväggen i utfällt läge.
Råkar man ut för en dysfunktionell Starclose måste man omgående komprimera över punktionsstället under en längre stund vilket annars riskerar att ge en större blödning och hematom.
Initial handkompression är att föredra vid dessa tillfällen som ger en bättre kontroll över kompression och ev. hematom. Femo-stop kan efter en tids kompression appliceras om man anser sig fått kontroll på blödningen efter handkompressionen.

Anses StarClose anordningen ha skapat ett så pass stort hål i kärlväggen med en efterföljande okontrollerbar blödning, där man trots lång kompression inte erhåller hemostas, måste man troligen åtgärda hålet i artärväggen kirurgiskt med fasciasuturer eller frilägga artären för suturering av själva kärlväggen.

Komplikationer

Komplikationer av felande hemostas (oavsett typ) kan bli:

• Kärlskada som kräver operation
• Förnyad endovaskulär intervention
• Ischemi distalt
• Hematom
• Blödning via kärlaccessen
• Pseudoaneurysm
• Infektion vid punktionstället
• Svårigheter att få hela pluggen under huden på smala patienter
• Patienten avlider (har inte uppmärksammats vid studier)

 

Perkutan kärlsuturering

Vid endovaskulära interventioner, där material med grova levereringssystem på sitt material används, kräver även kärlaccesser med stora introducers som 8-24F vilka inte kan förslutas med sedvanlig closure-devic eller Femostop när ingreppet väl avslutas.
Alternativen för kärlförslutningen efter dessa grövre kärlaccesser, som skapat stora hål i artärväggen, är perkutan presutureringssystem, fasciasuturer eller kirurgisk friläggning.

De interventioner där perkutan presuturering användas som primär metod för kärlförslutning är EVAR, FEVAR, TEVAR (endovaskulära aortarekonstruktion), grafter med grova levereringssystem, special-material med grova katetrar, mm.

Detta val avgör operatör efter bedömning av storlek på kärllumen, tidigare opererade ljumskar eller kvalitén på kärlet vid lokalisationen för kärlaccessen med ultraljud.

Presuturering

ProStyle 6F och ProstarXL 10F är presuturerings system som  försluter kärlpunktionen efteråt med perkutant applicerade kärlväggs-suturer. Denna typ av förslutning placerar en eller två suturer kring öppningen i artärväggen, beroende på system, som sedan dras ihop och knyts med en intrakutan löpknut på suturtrådarna.

Vid planerade kärlingrepp med stora kärlaccesser appliceras dessa förslutningssystem initialt i ingreppet, sk. presuturering, medan punktionshålet är litet då dessa förslutningssystem har ett levereringssytem på 6F (ProStyle) resp. 10F (ProstarXL). När sedan en större introducer väl förs in i ljumskartären sitter dessa suturer redan på plats runt punktionshålet. Därav benämningen presuturering.
Beroende på vilken storlek på introducer som ska användas vid den endovaskulära ingreppet kan man använda en eller flera av dessa förslutningssystem med perkutana suturer.
Det går inte att i efterhand använda sig av dessa förslutningssystem i redan etablerade grova kärlaccesser då suturnålarna inte får fäste i kärlväggen.

ProStyle

Vid användning av ProStyle förslutes punktionshålet i kärlväggen genom att två nålar punkterar kärlväggen extravasalt sett ifrån och och från en intraluminal utfälld ”fot”  i systemet hämta upp två suturändar (från en tråd) som då bildar en loop runt kärlpunktionen. Dessa två suturtrådarna har en färdig perkutan löpknut, som befinner sig i stickkanalen en bit ovan kärlpenetreringen.

Efter avslutad intervention försluts artäröppningen genom att föra ner löpknuten genom stickkanalen med en speciell pusher (knuttryckare) som kontraherar och försluter punktionshålet i artärväggen med den loopade suturtråden medan den grova introducerskidan tillsammans med tillhörande dilatator långsamt dras ut över en ledare.
Anses punktionen erhållit optimal hemostas efter att introducerskidan väl till fullo dragits ut kan man avlägsna ledaren till slut.

Detta system sätter en suturögla i kärlväggen per enhet. Beroende på storleken av kärlaccessen kan en eller flera presutureringssystem användas.
Normalt används 2st Prostyle set vid större kärlaccesser (14-24F) vars suturtrådar appliceras som ett kryss över penetreringen av artärväggen. Det går att applicera flera av dessa suturerings system i artärväggen om någon av dess trådar inte fäster i någondera punktionsnål.

Det är vanligt att någon av de presuturer man använder fallerar då någon av de 2 inbyggda punktionsnålarna inte hämtar upp suturtråden intravasalt som tänkt. Detta händer framför allt vid punktion genom kärlsegment med mycket kalk i kärlväggen där dessa punktionsnålar då kan svänga av sin bana då de stöter mot kalkplack. När dessa nålar inte träffar den sk. foten där resp. nål ska hämta upp varsin suturtråd får operatören ev. enbart ut den ena suturtråden. Får operatören enbart ut en av två trådar måste hela denna presuturering kasseras och ersättas med ett nytt presutureringssystem.

Artärvägg med dålig kvalitet kan medföra att suturen skär sönder väggen när operatören drar åt löpknuten. Suturen lossnar då delvis eller helt från kärlväggen. Om enbart ena suturfästet lossnar kan man föranleda att tro att båda suturändarna fäster i varsin kärlvägg fastän så inte är fallet. Punktionshålets kanter dras då inte ihop av enbart ett kantfäste för en suturtråd.

Vid större perkutan blödning kan operatören välja att placera ytterligare en ProStyle om det finns en kvarvarande ledare intraluminalt. Alternativ metod vid mindre blödning från punktionshålet kan vara att komplettera med en Angioseal eller Mynx för att erhålla optimal hemostas.

ProstarXL (används ej vid angio Helsingborgs lasarett)

ProstarXL (10F) använder sig av en teknik där nålar med fäst sutur punkterar kärlväggen i motsatt riktning gentemot ProStyle systemet, dvs. inifrån kärlet och ut genom kärlväggen.
Prostar XL har 4 nålar monterade längst fram i systemets introducerskida som placeras så nålarna ligger intraluminalt. Systemet har en större skida som ska tryckas ner till kärlväggen som sedan ska innesluta dessa nålar efter att de penetrerat kärlväggen utåt. För att kunna föra ner denna större skida måste punktionskanalen först debrideras rejält.
Systemet drages sedan ut där suturerna, som ligger i öglor runt punktionshålet då följer med punktionsnålarna ut. Suturändarna klipps sedan från nålarna.

Dessa suturer har ingen färdig löpknut monterad utan operatören får själv knyta en löpknut och trycka ner denna när det är dags att försluta kärlaccessen. Med detta system följer med en liknande pusher som för ProStyle med vilken operatören kan trycka ner sin egen gjorda löpknut med.

Det är viktigt att hålla en vinkel av punktionen på ca. 45° mot den längsgående ljumskartären då detta system med sina fyra nålar i distala änden av systemet utgör ett relativt styvt levereringssystem.
Vid ogynnsam stor vinkel av Prostar XL systemet intraluminalt kan de inbyggda punktionsnålarna missa den skida i vilken de ska inneslutas före systemet backas ur punktionskanalen. Missar en eller flera av nålarna denna skida medför detta att systemet kan vara svårt att avlägsna samt att nålarna manuellt måste plockas ut genom en större hudincision med en peang.

Liksom för ProStyle kan dålig kvalitet på artären resultera i att suturen inte får fäste i väggen utan skär sönder väggen när operatören för ner löpknuten.

Komplikationer

Komplikationer med felande presuturering kan bli:

• Kärlskada som kräver operation
• Förnyad endovaskulär intervention
• Ischemi distalt
• Hematom
• Bristning av skikt i såröppningen
• Tranfusionskrävande blödning
• Pseudoaneurysm
• AV fistel
• Infektion vid punktionstället
• Embolisering
• Patienten avlider (har inte uppmärksammats vid studier)

Kompletterande kompression

Om vald presuturering fallerar och patienten har en fortsatt blödning från ljumsken trotts att appliceringen av diverse förslutningssystem gjorts enligt alla konstens regler får man anlägga en kompression med Femostop.
När inte Femostop ger hemostas av ingångshålet för kärlaccessen får man ta till handkraft och komprimera punktionsstället för hand tills operatören gjort en bedömning för fortsatta åtgärder.

Har man ett stort ingångshål i artären som blöder ymnigt eller ett hematom som fyller på sig okontrollerbart, som man med extern kompression ej lyckas erhålla hemostas, är troligen återstående alternativet öppen kirurgi med förslutning med fasciasuturer (fascia cribrosa) eller en friläggning av artären för direkt suturering av kärlväggen.

 

Kirurgisk förslutning

För något deceninum sedan avslutades interventioner med kärlaccesser gjorda med grova levereringsystem, så som EVAR, mm., med fasciasuturer vid avslutande förslutning av ljumskpunktionerna. Verktygen för presuturering (ProStyle, ProstarXL) fanns inte att tillgå då. Än tidigare än så fick operatören frillägga ljumskartären, vid dessa grova introcucer, för att efter interventionen suturera själva kärlväggen.

Fasciasuturer

Fascia är en tunn bindvävshinna som ligger runt all muskulatur i kroppen som ett fodral och håller musklerna på plats och i det närmaste otänjbar beroende på vilket håll den stäcks ut. Fasciahinnor mellan olika muskler möjliggör även att de olika muskelgrupperna friktionsfritt röra sig vid kontraktion oberoende av annan intilliggande muskel. Fasciahinnor finns som ytliga och djupa. Den ytliga fascian ligger strax under huden (hypodermis) i form av ett skikt bindväv som håller ihop kroppsformen  medan den djupa fascian (muskelfascian) är den som håller musklerna på dessa på plats vid skelettet.

Kärlen i ljumsken täcks och hålles på plats av bindväv samt en fascia som heter fascia cribrosa, som sträcker sig från inguinalligamentet och en kort bit nedåt. Ovanpå fascia cribrosa ligger fascia lata som kläder in hela benmuskulaturen som en hinna längs benet. Det finns en varierande öppning i denna fascia lata i ljumsknivå (fossa ovalis femoris) för v. saphena magnas (stora rosenådern) utlöp till ytliga vävnader men denna öppning påverkar inte punktionen av ljumskartären.

Vid ljumskpunktionen sticker man således igenom fascia cribrosa men troligen även fascia lata innan man penetrerar själva artärväggen.

Fasciasuturer kan väljas som primär alternativ som förslutningsmetod när artären anses vara i sådant skick att artärväggen förmodligen inte klarar någon form av perkutan presuturering eller vid upprepade försök att placera presutureringssystem utan att dess punktionsnålar lyckas få grepp om kärlkanterna för suturtrådarna.
Fasciasuturer kan även vara ett alternativ vid svårstoppad postoperativt blodläckage från en ljumskpunktion där annan kompression eller hemostasmetod inte anses kunna ge tillräcklig säker hemostas.

Denna metod är en enkel mindre operation med en liten hudincision och därefter en kort dissektion ner till fascia cribrosa hinnan vars hål efter punktionen drages samman med en eller två suturer. Fascian och omkringliggande vävnad åstadkommer då en tamponering av öppningen efter penetreringen av artärväggen. Har man en kärlaccess med kvarvarande ledare ska denna dras ut sist då man erhållit hemostas och det inte längre förkommer något blodläckage efter punktionen.

Kirurgisk friläggning

Öppen kirurgi är ett alternativ för hemostas eller kärlkirurgisk åtgärd.
Denna metod med att frilägga artären används även vid sk. hybridingrepp (kombo-ingrepp) kan genomföras på angioenhet utformad som en hybridsal med möjlighet till öppen kirurgi. För att angiosalen ska få användas för öppen kirurgi ska angioenheten vara utformad enligt regler för operationsmiljö med speciell ventilation, förberedelserum, sluss, avskilda förråd, miljö för anestesi, mm.

Friläggning för hemostas

Friläggning av artären för suturering av själva kärlväggen kan bli aktuell vid okontrollerbart postoperativt blodläckage efter ljumskpunktion.

Oavsett endovaskulär ingrepp är det sista operatören avlägsnar från ljumskpunktionen oftast ledaren. Så länge det finns en extern ledare med kärlaccess går det relativt snabbt att återuppta kärlinterventionen där operatören har möjlighet att åter snabbt föra på någon form av closure-device eller presuturerings system för att försöka få hemostas.

Vid kontrollerbart blodläckage utan befintlig ledare kvar som kärlaccess kan man i mån av tid antingen återuppta interventionen och beroende på lokalisation för extravasering välja på att täppa till kärlväggen med en graft.
Blöder det från tidigare kärlaccess, som trots idoga försök med olika hemostasmetoder som closure-device, Femo-stop eller handkompression, inte fått hemostas kan en blödning stoppas med fasciasuturer eller genom att helt frilägga artären och då sy ihop kärlkanterna.

Vid större okontrollerbar blödningskomplikation från kärlaccessen eller kärlskador i samband med förslutningen är en kirurgisk friläggning av artären troligen enda alternativet. Stora hål på ljumskartären är svåra att komprimera där utförande person får lägga mycket kraft på att få stopp på blödningen. Denna manuella kompression tröttar snabbt ut en person varför det måste finnas möjlighet till avlösning för detta arbete.
Första åtgärd är att få ny kärlaccess distalt om extravaseringen. Går detta svårligen att genomföra i den aktuella ljumskartären får operatören snabbt försöka få till en kärlaccess via ljumsken på motsatta sidan (kontralatterala sidan) medan annan person fortsätter med att hårt komprimerar över extravaserande kärlavsnitt.
Oavsett vilken sida man får kärlaccess måste en PTA-ballong läggas proximalt om extravaseringen och där blåses upp vilket då stoppar blodflödet till det blödande kärlet. När man väl skapat detta ocklusionsläge för blodflödet till extravaseringen får operatören mer tid för att bedöma och planera vidare åtgärd av denna kärlskada. Likaså kan den manuella kompressionen av ljumsken lättas något då patienten inte längre riskerar att förlora stora blodvolymer.

Artärtrombektomin och TEA

Patienter med aterosklerotiska plack i ljumskartären, bäckenkärl eller i SFA, som orsakar symtom distalt i benet, kan åtgärdas med artärtrombektomi ⁴Genom en incision i artärväggen ”skrapar” man ut tromber från kärllumen med en speciell Fogarty ballong (PTA-ballong). och TEA⁵Vid trombendarterektomi (TEA) syr man på en sk. patch (”lapp”) som ökar vidden på kärlet..

Härleds patientens symtom även till lesioner i bäckenkärlen eller SFA kan man i samband med det kirurgiska ingreppet passa på att endovaskulärt åtgärda dessa stenoser eller ocklusioner med annan lokalisation.

Anledningen att man oftast föredrar en öppen kirurgi av ljumskartären för att åtgärda aterosklerotiska plack är att i denna artär bör man undvika att placera stent eller graft då denna artär löper i en led med ständig flexion resp. hyperextension⁶Sträckning bakåt med låret/benet så lårets muskler sträcks ut.. Stentar i artärsegment, som involveras i en led, kan få frakturer på metallskelettet genom att utsättas för ständiga rörelser och böjningar.
Ljumskartären kan även vara ytligt belägen på magra individer där en placerad stent i artären kan påverkas av externa krafter.

Metod

Vid dessa hybridingrepp med kombination av ett kirurgisk ingrepp börjar man oftast med den operativa delen genom att frilägga ljumskartären och därefter kirurgisk behanda det sjuka kärlavsnittet med artärtrombektomi eller vilket oftast sker med TEA där operatören placerar en patch.

Vid trombektomi är utförandet initialt liknande som TEA för åtkomst till kärlet. Skillnaden är att man enbart avlägsnar plack och andra förändringar utan att sy på en patch.

 

Annan hemostasmetod

Det finns ytterligare alternativ för att skapa hemostas efter en artärpunktion. Flera av dessa metoder används inte regelbundet utan får anses utgöra ett komplement till annan primär hemostasmetod som inte blir tät.

Hemostas kompress

Det finns speciella kompresser/kuddar preparerade med någon trombogen polysackaridbaserad impregnering såsom cellulosa, hyaluronsyra, kitosan, stärkelse, alginat, dextran, etc. som ökar koagulationen som ger en snabbare hemostatisk sårläkning efter en punktion eller koagulation i ett sår.

Då denna kompress trycks mot en blödning påbörjas koagulationen av blodet genom att de röda blodkropparna klumpas ihop vid kontakt med den impregnerade kompressen som i sin tur aktiverar trombocyterna (blodplättar).
Denna aktiverade koagulationsprocess aktiveras efterhand allt djupa ner i vävnaden längs punktionskanalen som stoppar upp blödning genom denna.

Dessa förpreparerade kompresser används som primär eller komplement vid kompression av kärlaccesser efter mindre och ytliga artär- eller venpunktioner. Normalt används denna hemostaskompress/kudde tillsammans med extern kompression efter artärpunktioner i armen , vid punktion av en dialysfistel (AVF) efter en intervention eller efter dialysbehandling.

Vid sivande punktioner i ljumskpunktioner, efter större kärlaccesser där annan typ av closure-device inte ger optimal hemostas, kan denna kompress placeras under den kompletterande Femo-stop kupolen som placeras över blödande kärlaccess.
Det händer ofta att en intervention avslutas då patienten fortfarande är högt hepariniserad (antitrombosprofylax) med ett terapeutiskt ACT-värde på 200s eller högre som då kan ställa till problem vid efterföljande kärlförslutning.

Dessa kompresser eller kuddar kan sitta på under några timmar under ett fixerande förband. Vid borttagningen ska dessa blötas upp rejält med vatten eller NaCl för att inte fästa vid sårskorpan som kan lossna om förbandet rivs av torrt. Såret kan då åter börja blöda.

Biokompatibla polysackarinprodukter kan appliceras på en mängd material i form av mikropartiklar, svampar, gel, filmer, pärlor, väv, mm.
Liksom mycket annat togs denna tillämpningen fram inom militären för vård ute i fält av stora blödande sår.
[Läs mer]

Radialisförband/TR-band

Vid koronarangiografi göres kärlaccessen idag normalt via radialisartären där man efter avslutad ingrepp skapar hemostas med kompression över insticksstället. Denna kompression utgöres av speciellt handledsband (tryckförband/radband) med monterad luftkudde, modell mindre, som kan blåsas upp efter behov som då utövar ett tryck över artärpunktionen i handleden. Mottryck får denna kompression av strålbenet (radius) samt en stor mängd volara ligament som håller stabilitet mot handledens karpalben.

SafeGuard

Det finns en mängd andra lösningar för att få hemostas efter en artärpunktion.
Framför allt används dessa till ljumskpunktioner där en av produkterna är Safeguard som utgörs av en upplåsbar kudde som är fäst vid ett självhäftande förband.
Denna är tänkt att fungerar på ett liknande sätt som Femo-stop där den upplåsta kudden komprimerar artären för att skapa hemostas. Skillnaden mellan produkterna är att Safeguard inte har ett löpband runt patienten som håller anordningen på plats.

Likt Femo-stop ska trycket luftkudden på Safeguard efter någon minut sänkas under det systoliska blodtrycket för att sedan utöva en kompression där man kan palpera en tydlig distal puls.
Detta tryck i kudden sänkes sedan succesivt på vårdavdelningen under några timmar. Liksom för all annan hemostasmetod är det viktigt att kontinuerligt kontrollera huden kring punktionen för ev. hematom samt pulsen distalt om kompressionen.

Denna Safeguard är således svårare placera på patienter som är lite kraftiga, äldre med ”lös hud”, patienter som behöver vinklas upp något för respirationen, mm. Draget med häftan kan bli slapp om sträckningen i ljumsken ändras, om än ytterst lite, vilket då påverkar kompressionen mot artären.
Den exakta placeringen över artären kan vara svår att kontrollera då man får ett kvitto på placeringen först efter att denna kudde har blåsts upp och introducer dragits ut.
Vid felplacering av kudden går det inte att flytta placeringen av denna då man måste riva av all dess häfta som sedan blir mer eller mindre obrukbar med dåligt fäste som följd. Man får då således öppna en ny förpackning med detta material om man behöver flytta tryckpunkten av luftkudden.

Mest effektiv hemostas uppnås om man först placerar luftkudden över ansedd artärpenetration och fäster hudhäfta innan introducer avlägsnas.
Luftkudden fylls med 20-30ml luft⁷Enligt IFU (MeritMedical) ska maximalt 40ml luft fyllas i ballongen., beroende på patientstorlek, varpå introducer dras ut medan man även manuellt handkomprimerar hårt över luftkudden några minuter.
Därefter lättar man försiktigt på handkompressionen medan kontroll av hemostas sker. Finns inget blodläckage eller uppkomst av hematom kan man lämna tryckförbandet med detta tryck. Innan patienten lämnas med detta initiala tryck under första timmen måste man försäkra sig om att det finns distalt blodflöde. Denna kontroll måste även ske fortlöpande på vårdavdelning.

Vid fortsatt blödning får man handkomprimera ytterligare en tid. Vid begynnande blödning under ett senare förlopp kan SafeGuard blåsas upp igen tills blodläckaget upphört för att därefter på nytt starta en sänkning av trycket under några timmar.

Denna kompressionsförband är troligen mer en komplettering av efterföljande lättare komprimering över kompressionstället då annan initial primär förslutningsmetod använts som inte ger optimal hemostas eller efter manuell handkompression.

 

Svår hemostas

Vid de fall det uppkommer blodläckage från punktionshålet i ljumsken trotts att en Femo-stop applicerats över kärlaccessen måste man korrigera placeringen eller avlägsna denna Femo-stop för en stund för att handkomprimera över punktionen en stund.

Doppler

Vid placering av Femo-stop vid extravaserande blödningar är det mycket viktigt att denna får en exakt placering över själva artärpenetreringen. Denna kontroll av placeringen kan man då lämpligen göra med en pulsdoppler där signalen från artärpulsen ska försvinna vid ett etablerat tryck i Femo-stop kupolen över patientens systoliska blodtryck. Hör man fortfarande pulsen trots ett tryck över det systoliska blodtrycket får Femo-stop korrigeras till bättre placering där pulsljudet upphör.
Anses Femo-stop kupolen sitta i ett adekvat läge höjdledes över punktionen genom artärväggen gör man korrigeringen av Femo-stop genom att dra bygeln i sidledes som då även ändrar kupolens tryckpunkt under tiden man lyssnar av pulsljudet med doppler. När pulsljudet upphör har man funnit rätt placering av kupolen i sidled varvid man får försöka fixera bygeln i exakt denna position.

Har man svårt att få till en bra placering av Femo-stop bör man istället initialt komprimera manuellt för att inte ödsla tid på en Femo-stop som inte ger hemostas utan mer riskerar expanderande hematom.
Efter en stunds handkomprimering kan åter Femo-stop placeras över punktionen med sedvanlig sänkning av trycket i denna.

Kompression utan mottryck

Vid en ej okomprimerbar punktion mer distalt av i ljumsken/SFA är ett alternativ att initialt anlägga en temporär ”semistas” av med Femo-stop med rutinmässig metod i ljumsken trots punktionen inte gjorts i denna nivån. Då blodtrycket sänkes till strax under det systoliska trycket i Femo-stop i ljumsknivå kan man då mer enkelt få till en kontrollerbar handkompression eller med stasbandagering över en distal punktion (SFA) med mindre risk för blödning, hematom, mm. Detta samtidigt som mer distala delar av benet ändå får en acceptabel blodförsörjning.

Denna teknik med semistas-förband kan man med fördel använda sig av efter kärlaccess vid tex. AV-dialysfistlar där den ofta ytligt belägna fistelvenen inte har den fixering av vävnad samt har mindre benmotstånd under fisteln som vore önskvärd vid kompressionen.
AV-fistlar har ofta ett mycket högt blodflöde och blodtryck (”artärflöde”) vilket gör att handkompression under en längre tid blir ett ansträngt arbetsmoment för den som utför detta moment.

Genom att anlägga ett stasband eller hålla manuell kompression strax efter påkopplingen (anastomosen) av fistelvenen på artären men distalt om punktionen (från axeln sett)  åstadkommer man en trycksänkning i hela fisteln (likt SFA-komprimeringen ovan) vilket underlättar för handkomprimering över själva punktionstället.
Liksom vid annan ocklusiv artärkomprimering är det viktigt att man tidvis släpper igenom ett viss blodflöde under pågående kompression genom att lätta något på komprimeringen.
Man kan med fördel även utföra handkompression över en distal punktion med någon hemostatisk sårkudde eller kompress med trombogen impregnering.

Kompletterande hemostas device

Vid blodläckage efter presuturerings system, där en ledare fortfarande erhåller kärlaccess ,kan man komplettera med ytterligare ett presuturerings system eller en closure-device (Angioseal, etc.) tack vare den kvarvarande kärlaccessen med ledare
Beroende på blödningens omfattning kan operatören även välja kompletterande kärlkomprimering med Femo-stop.

Vid mer omfattande blödning efter förslutningen, där artärväggen ev. tagit en större skada vid manipulation av införsel av graftsystem eller felande förslutningsanordning, handhavande fel, etc., behöver man troligen åtgärda detta med ytterligare graftkomponent över extravaseringen, fasciasuturer alternativt öppen kirurgisk friläggning av artären för manuell suturering och stängning av kärlperforeringen.

Komplikation

Otät hemostas under den postoperativa vården efter kärlintervention kan utgöra en stor risk för patienten med komorbiditet. Framför allt äldre och multisjuka patienter utgör riskgruppen där en otät artärpunktion kan utgöra skillnaden mellan välbefinnande eller svåra komplikationer med efterföljande extremitetsischemi eller i värsta fall död.
En komplikation vid ej fullgod hemostas efter en ljumskpunktion med sivande blödning, mm. är ett sk. pseudoaneurysm som är ett extravaskulärt falskt aneurysm med stjälkad förbindelse till den nativa artären.

Ansvar för hemostas

Hemostas efter en kärlaccess är således ett ytterst viktigt inslag i den process i som utgör hela den endovaskulära interventionen. Detta ansvar åligger personalen på angioenheten som är de som initialt ska åstadkomma en optimal vaskulär hemostas efter kärlaccessen.

Beroende på metod för hemostas är det operatören eller angiosköterskor som initialt ansvara för att detta blir utfört på ett riktigt och beprövad sätt.
Oavsett metod ligger ett stort ansvar på angiosköterskor då komprimering som primär hemostasmetod eller efter läckande closure-device ofta utgör ett arbetsmoment som handhas av angiosköterskor.
Kärlkompression som ger optimal hemostas samtidigt som komprimeringen inte ska påverka det distala blodflödet kräver lång erfarenhet som bör utföras eller övervakas av en erfaren angiosköterska för att inte öka risken för komplikationer med blödningar, hematom, mm.

Det yttersta ansvaret ligget trots allt på ansvarig operatör som enligt sedvanlig praxis vid delegering av arbetsmoment måste ha klart för sig om annan personal har praktiska erfarenheter som uppfyller kriterier för att utöva diverse arbetsmoment på ett fullgott sätt (SOSFS 1997:14). [Läs mer]
Vid behov bör operatör vara tillgänglig för att hjälpa till med hemostas eller förhöra sig om utgången efter kompression utförd av annan personalkategori.

 

Kontroll  efter avslut

Det finns alltid en risk för att embolier, cirkulationsstörning eller andra komplikationer vid invasiva åtgärder med främmande material oavsett kroppsdel.
Man ska ha för vana att utvärdera och kontrollera extremiteter perifert såväl före som efter interventionen.

Ingrepp med punktion i ljumske

Speciellt vid artärinterventioner är komplikationer mer frekvent förekommande där preoperativ befintlig distal blodcirkulation kan påverkas av fragment i form av embolier efter diverse endovaskulära åtgärder.
När den endovaskulära interventionen avslutats och hemostas uppnåtts bör operatör eller annan närvarande personal vid ingreppet kontrollera distala pulsar perifert samt fotens sensibilitet, temperatur och hudfärg på det aktuella benet vid ljumskpunktion. Detta ska jämföras med preoperativ status av foten.
Vid svårigheter att palpera puls perifert kan man försöka hitta pulsljud med hjälp av en ultraljudsdoppler.

Vid de fall man misstänker en cirkulatorisk påverkan, orsakad av nyligen genomförd endovaskulär intervention, ska benets perifera status snarast undersökas med doppler ankel- eller tåindex eller DTA. Ansvarig kärlkirurg kan efter detta bedöma ifall man inom det snaraste behöver åtgärda de uppkomna komplikationerna genom att återuppta en invasiv intervention eller med öppen kirurgi.
Alternativt kan man avvakta med någon som helst form av åtgärd för att först utvärdera om symtomen för den sämre bencirkulation går i regress eller progredierar med ischemiska inslag och därför indikerar för snabb åtgärd.

Ingrepp med armpunktion

Vid punktion i arm (dialysfistel) eller handled (radialispunktion), där någondera artär involverats under ingreppets gång, ska pulsen kontrolleras i handledsnivå samt fingrarnas färg efter avslutad åtgärd när all invasiv material avlägsnats.

Ta för vana att efter utförd intervention fråga patienten om denne upplever eller känner några förändringar i hand och fingrar.
Vad man ska vara uppmärksam på är nytillkomna i handen sås om stickningar i fingrarna, sensibilitetsbortfall i fingertopparna, smärta samt ändrad hudfärg.

Vid misstänkt emboli distalt till handen eller fingrar kan kontroll av fingrarnas syresättning enkelt göras med en saturationsmätare som placeras på alla fingrarna i tur och ordning. Saturationsvärden, sensibilitet, hudfärg, kapilläråterfyllnad, mm. i de olika fingrarna dokumenteras.
Handen och fingrarna är välförsörjda med blod via flertalet arkader mellan a. radialis resp. a. ulnaris varför en mindre emboli här troligen inte utgör någon större risk för de enskilda fingrarnas blodcirkulation.

Venösa ingrepp

Vid venösa accesser och åtgärder är risken för svårare komplikationer efter tromber klart mindre. Vid de flesta venösa ingreppet är komplikationer rent av minimala.

Vid trombocklusion i iliaca venerna med omfattande trombmassor kan behandling av dessa göras med kateterburen trombolys under några dagar samt ev. komplettering med stent. Vid denna trombolysbehandling finns en ökad risk för fragmentering av trombmassan som då följer med venflödet till lungartärerna och där kan orsaka en allvarlig lungemboli med livshotande effekter på cirkulationen i lungkärlen och en hemodynamisk påverka hjärtat.

Patienter som genomgår denna behandling av iliacatromboser ska övervakas postoperativt med särskild vikt vid monitorering av sturationen.
Denna risk med tromber som kan orsaka lungembolier kan som profylaxisk åtgärd inför trombolysen placerar ett temporärt vena cava filter proximalt om trombocklusionen som där fångar upp ev. fragmenterade tromber innan de når lungcirkulationen under tiden trombolysbehandlingen pågår.

 

Patienten återgår till vårdavdelningen

Kontroll av cirkulationen i benet ska alltid göras innan patienten åker från angioenheten till en vårdavdelning med kompressionsförband påsatt.
Patienten ska även tillfrågas om känseln i fot och tår efter interventionens avslut.

När man anser sig nöjd med hemostas och patientens status anses klarar en transport till annan avdelning för den postoperativa vården är den endovaskulära interventionen på angioenheten klar.
Däremot är inte angioenhetens ansvar gentemot patienten slut….

Vid problem uppe på vårdavdelningen med Femo-stop eller annan kärlförslutning ska personal där ha möjlighet att kontakta angiopersonal för rådgivning, kontroll eller fysisk hjälp med korrigering av Femo-stop.
Vårdavdelningar som ofta handhar den postoperativa vården av kärlpatienter är ofta förtrolig med denna förslutningsmetod.
Vårdavdelningar som inte brukar ha dessa kärlpatienter kan däremot ha svårt att bedöma och sköta om olika hemostasmetoder varför en mer ingående information om aktuell hemostasmetod ska ges till hämtande personal från dessa vårdavdelning. Dessa måste i praktiken uppmanas att kontakt läkare eller personal vid angioenheten vid problem med hemostas.

 

Läs mer

1. Polysaccharide-based hemostats: recent developments, challenges, and future perspectives. Santosh B., Jianzhong S. 2021.
2. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering… (SOSFS 1997:14)