Denna metod gäller byte av bef. gastrostomi i form av en Mic-Key knapp eller tub med ände i ventrikeln till en gastrosport med en jejunal ände (GJ- eller J-knapp/tub).
Remittent är oftast lasarettets barnavdelning.
Dessa barn/ungdom bör även komma via lasarettets barnavdelning där en barnsjuksköterska då följer med.
Föräldrarna bör vara med vid bytet!
Ha en lugn miljö kring barnet vid bytet!
Distrahera inte barnet av hög ljudvolym utanför rummet!
Fåtal personal inne på rummet!
Indikation
Barn som får otillräcklig oral nutrition kan få hjälp med detta i första hand genom en vanlig NG-sond om nutritions-behovet anses tillfälligt. Vid längre behov av kompletterande nutrition kan man etablera en gastrostomi och då i form av en kort Mic-Key-knapp.
Barn som kräks efter måltid via tillfällig bef NG-sond eller redan etablerad ventrikel knapp och inte går upp i vikt kan behöva byta till en GJ-/J-knapp.
Detta byte till lång jejunal knapp övervägs först efter att barnet provat på vanlig kort knapp men har refluxproblem i samband med sondmatning.
Dessa byten är oftast inte av akut karaktär då barnet redan har en bef. mat-knapp och kan bokas in först då det finns passande material hemma för detta byte.
Om det sker läckage bredvid bef. kort knappmodell i stomat kan barnet behöva gå upp i knapp-storlek för att täta detta läckage.
Fördelar med knapp på barn är att denna lätt byts av föräldrarna i hemmet (gäller ej GJ-modell), estetiskt samt bra för oroliga barn som har svårare att dra ut en knapp-modell.
Nackdelar är få men kan ev. vara att en dysfunktionell knapp lätt åker ut, irriterad hud kring stomat samt vid viktförändring måste man prova ut annan längd.
Förberedelser avdelning
- Fast 2 tim om möjligt
- Midazolan rektalt
- Inga blodprover behöver tas för detta byte
Dessa barn kan med fördel sederas med Midazolan rektalt som barnsjuksköterska ger i samband med att barnet åker ner till röntgen.
Ifall barnet skriker eller spänner sig spänns bukmuskulerna och det kan vara svårt att föra en ny gastro-knapp igenom ett då trängre stomakanal.
Denna Midazolan sedering håller ca. 30-45 min så bytet av knapp får inte dra ut på tiden då barnet åter kan bli oroligt.
Förberedelser Röntgen
- Kontrollera storleken (tjocklek och längd) på den befintliga knappen.
Längd på den jejunala delen av GJ-knappen är generellt ca. 20-25cm på mindre barn och ca. 25-35 cm på ungdom.
Om den bef. knappens storlek inte anses passa längre, då barnet ökat i vikt sedan senaste bytet, så beställ hem anpassad storlek och längd.
På barn ska gapet mellan hud och knapp vara ca 2-3mm. - Ha samma storlek hemma som den befintliga knappen om det inte går att byta till en med jejunal ände varför man då åter får sätta in en passande kort knapp-modell.
Uppdukat på bordet
- Stor bordsduk (150×90)
- Standardledare (150-180cm)
- Terumo standard ledare (ål)
- Kateter Bern 40cm
- Tub 2% Xylocain-gel
- 20 ml spruta med Visipaque 270mgJ/ml
- 20 ml spruta med kranvatten
- Torque
- Silikon salva (till standardledare)
- 1 duk 75cm
- Kompresser
Ha till hands:
- Ha Mic-Key mätkateter (stomalängd) till hands.
- Terumo stiff ledare (ål)
- Vertes 1 kateter (5F).
Metod
Barnet läggs på rygg med täcke på sig.
Om knapp i samma storlek ska användas ha denna uppe och klar för insättning.
Om oklar stomalängd och ev. behov av knapp med längre stomalängd ha mätkatetern uppackad och klar.
Under hela processen är det viktigt att observera barnet på tecken ifall barnet känner smärta framförallt vid påfyllning av ballong-kuff på ny port.
Bytet bör göras snabbt då en ev. rektal sedering (Midazolan givet på vårdavdelning) generellt inte har effekt längre än ca. 20-30min. från undersökningens start.
- Tvätta med klorhexidin-lösning (0,5mg/ml) runt stomat (under bef. knapp).
- Lägg dukar (75cm) nedom gastrostomi så ledare inte ligger direkt på täcke eller annan filt.
- Rotera bef. knapp/port så man försäkrar sig om att den är lös i stomat.
- Smörj standard-ledaren med silikon-salva och för in den genom bef. gastroknapp (med ”pippilottan”).
- Försök vinkla ledaren så den ligger i riktning mot pylorus.
- Om detta är möjligt kan man föra på Bern-kat. för att hitta ut genom pylorus.
- Den befintliga knappen pekar ofta fel vilket gör det svårt att få ledare och Bern-kateter åt hö. mot pylorus.
- Töm ballongen på bef. knapp och dra ut denna över ledaren med roterande rörelser.
- Håll 2 fingrar mot huden på vardera sida om knappen för mothåll medan knappen dras ut.
- Torka av ”smet” runt stomat.
- Spruta in en liten mängd Xylocain-gel i stomat.
- Använd aldrig olja eller någon fettbaserad salva på silikon!
- För på Bern-kateter på kvarvarande ledare i riktning mot pylorus.
- Löper standar-ledaren (ej typ Amplaz på barn/ungdomar) enkelt förbi pylorus och ut mot Treitz behövs inget byte av ledare.
- Oftast behöver man byta till Terumoledare i Bern-katetern för denna passage över pylorus ut till Treitz.
- Det kan vara svårt att byta GJ-porten över en hydrofil ledare då denna typ av ledare lätt åker ut samt (trots namnet) då den får en högre friktion efter att utsatts för magsyran.
- När katetern väl ligger vid Treitz tas Terumo-ledare ut och läget kontrolleras med en liten mängd kontrast.
- Spola katetern med kranvatten innan man för på en (väl insmord med silikonsalva) standard ledare.
- Spruta in mer Xylocain-gel i öppningen till stormat.
- Smörj även änden på den nya knappen med Xylocain-gel.
- För på genomspolad (med vatten) vald G-jejunal-knapp över standardledaren.
- Hämt-tråden i änden på GJ-knapp ska tas bort (för endoskopisk metod).
- Den konade änden på knappen behöver oftast roteras in genom stomat.
- Observera ifall barnet känner mer smärta än obehag!
- Den G-jejunala knappen ska föras igenom magsäck och tarm under genomlysning.
- När änden på den jejunala delen ligger i den transversella delen av duodenum/Treitz och ballongkuffen ligger i ventrikeln sprutar man in kranvatten i ballong-kuffen.
- Knapp-ballong på barn ska fyllas med 4-7ml kranvatten eller sterilt vatten.
- En kuff-ballong på barn får aldrig fyllas över 8ml!
- En för stor kuffad ballong kan hindra passagen genom ventrikeln till pylorus.
- Kontrollera läget på den nysatta gastrostomin med kontrast.
- EN GJ-knapp ska kontrolleras med kontrast genom såväl ventrikelkanalen som den jejunala kanalen.
- Spara både frontalbild samt horisontell bild av kuffen.
- Vid oklarheter spruta in en liten mängd luft i magsäcken och spara nya bilder (enl. ovan).
- Vid fortsatta oklarheter försök aspirera magsäcksinnehåll genom ventrikelkanalen.
- Om stor tveksamhet fortfarande råder om portens läge i ventrikel eller jejunum konsultera annan radiolog.
- Vid fortsatt stor osäkerhet om placering av porten:
- Kör CBCT.
- Avlägsna lagd GJ-port och ersätt denna med en vanlig knapp. Kontrollera med kontrast etc. enl. rad 19-21.
- Ska GJ-porten ändå sitta kvar får barnet ha NG-sond tills dagen efter om detta är möjligt samtidigt som avdelningspersonal enbart spolar vatten i porten som kontroll.
- Spola igenom gastrostomin med vatten innan avslut.
- Instruera medföljande föräldrar om knappen samt hur man sköter denna.
- Dokumentera i Melior händelseförlopp, ny knapp-modell (storlek, längd, ref-nr) samt hur mycket vatten som ballongen kuffades med.
Instruktioner till föräldrar eller vårdpersonal
- Det följer oftast med en instruktionsbok i förpackningen med GJ-/J-knappen som man kan ge till föräldrarna.
Klistra i så fall på en etikett från förpackningen som information om knapp-modell till hemsjukvård, barnavårdscentral, etc. - Instruera om att vrida knappen försiktigt fram och tillbaka till sitt ursprungsläge.
- Viktigt att huden kring stomat tvättas regelbundet och hålles torr.
- Betona vikten av att spola ordentligt med vatten efter måltid, medicinering, mm. då denna knapp-modell har en längre kanal (till Treitz).
- All fast medicin (tabletter) måste mosas/lösas upp noggrant innan det sprutas in genom gastrostomin.
Även viktigt att spola ordentligt med vatten efteråt. - Ifall barnet ökar i vikt så kan bef. knapplängd bli för kort och behöver bytas till längre.
Man kan behöva tidigarelägga ett byte av denna orsak. - En Jejunal knapp kan sitta i upp till ett år om den fungerar felfritt.
- Åker en del av GJ-knappen ut av någon anledning behöver den troligast bytas till ny och detta görs på röntgen (via barnavdelningen eller akuten).
Viktigt att ha den jejunala delen av knappen instoppad i magsäcken för att inte stomat ska dra ihop sig vilket sker på 2-3 timmar. - Vid en vanlig kort knapp ska föräldrarna stoppa in den defekta knappen genom stomat tills ett byte kan göras.
- Vid läckage av maginnehåll kring stomat ska ballongen kontrolleras så den inte är sönder.
- Är ballongen hel kan man prova att spruta in lite mer vatten än tidigare för att på så sätt täta till på insidan av ventrikelväggen.
Annat
- För bästa effekt av nutrition bör man kunna ge en del av sondmaten i duodenum.
Detta betyder att den jejunala delen inte för vara för lång.
Läggs den distala jejunala delen på GJ-knappen ut i jejunum (förbi Treitz) förlorar man upptaget av en hel del näringsämnen i duodenum. - Man får inte byta eller avlägsna en nyetablerad gastrostomi förrän stomat läkt (ca. 8-10 veckor).
- När en GJ-kastrostomi ska vridas görs detta försiktigt för att sedan vrida tillbaka knappen till sitt ursprungsläge.
Vrider man inte tillbaka en GJ-knapp kan en återkommande ensidiga vridning skapa stopp i kanalen. - Om barnet efter en tid kräker mer kan detta betyda att den jejunala delen av knappen backat och ligger upp mot matstrupen.
Knappen får då korrigeras radiologiskt innan matningen fortsätter via gastrostomin. - Byte av vatten var 14’e dag.
- Knapp/port som inte används ska spolas igenom med vatten 1 gång per vecka.
- En GJ/J-knapp byts vid dysfunktion (max 12mån).
- En konventionell kort Mic-Key knapp byts efter 3-6 månader.
- Om barnet ökar snabbt i vikt kan knappen behöva bytas till annan längd.
- Ska barnet avluta sin nutrition via knappen så avlägsnas denna knapp och stomat läker sig själv inom 4 veckor.
- Avlägsnande av knapp bör inte göras under pågående infektion/förkylning.
- Används inte knappen ska den spolas med 10ml vatten 1gg per vecka.
- Det går bra att duscha och bada med en knapp/gastrostomi.
- Patienter med nyetablerad stoma ska inte bada innan stomat är läkt (8-10 veckor).
- Undvik att bada en längre stund då vatten i större mängd kan tränga in via stomat till magsäcken.
- Sondmatning bör och så går alltid ske i sittande ställning.
Uppdaterad 250429 (Gastrostomibyte barn).
