Patientsamtalet – Angio Metodbok

Samtalet med patienten har samma värde för utvärdering och bedömning av vård för en patient som blodtrycksmanschett, pulstagning och blodprover utgör….
–

Förbereda sig inför första patientkontakten

Det är ingen enkel situation man som vårdpersonal ställs inför vid ett kort första möte och samtal med en patient man inte tidigare träffat som om bara en kort stund kommer att ligga på undersökningsbordet.
Patienten blir inte patient förrän hen kommer inom ”dörrarna” till sjukhuset. Innan detta moment, i en persons normala liv, finns inga metoder, lagar eller forskning som förklarar eller styr hur ett samtal mellan två individer bör genomföras.

Patienten har inte själv valt denna situation utan mer eller mindre tvingas till detta på grund av hälsorelaterade problem. Patienter har ofta mycket känslor i samband med sin sjukdom där oro, ångest, skuld, pinsamhet och svaghet är några känslor patienten får vid sjukhusvård. Patienten kan känna en maktlöshet inför stunden vilket man i sitt samtal med patienten måste försöka förstå och föra ett samtal därefter.

”Det finns händelser i en människas liv som är mer stressande, ångestfylld, utlämnande och påfrestande än normalt. Hit hör en vårdprocess på sjukhus där patienten plötsligt befinner sig i en annan roll med okända miljöer och personer.
Att få förmedlad bra information är därav yttersta vikt för patienten.”

I det dagliga livet, utanför sjukhusets väggar, sker samtal mellan två individer på ett sätt som mer präglas av vänskap, inlärning, uppväxt, tidigare erfarenheter, situation och vänskap. Denna oftast ”lediga” samtalsform åsidosätts omedelbart när en person blir till en patient. Kommunikationen inom sjukvården har tendens att enbart ha en informativ funktion.

I ämnen som patientomvårdnad och vårdkommunikation finns omfattande forskning och litteratur att fördjupa sig i vars teoretiska tillvägagångssätt i att föra samtal vårdpersonal kan följa eller förkasta vid sitt samtal med patienten. Det är en komplex och unik situation vårdpersonalen utsätts för vid kommunikationen med patienten där ofta helt oväntade frågor kräver ett bra svar.
Det är inte många ”sekunder” man som förmedlare av information har på sig vid det inledande samtalet att vinna patientens förtroende och tillit.
Det finns några förhållningsregler man generellt kan följa vid sitt samtal med patienten.

Värdegrund för omvårdnad och samtal med patienten involverar flertalet faktorer som baserar sig på en humanistisk grundsyn. Värdegrund kan formuleras med under vilka principer, värderingar och normer man förhåller sig gentemot vårdtagaren. Vilka normer som ska ingå i en organisations värdegrund kan skilja sig åt beroende på typ av organisation.
Flera instanser för vårdforskning förordnar ett gemensamt förhållningssätt vid samtal med patienten baserad på en fördefinierad värdegrund för patienten inom en organisation. Vårdpersonalens yrkesprofession förväntas således ofta efterleva preciserade regler, struktur, etik vid kommunikation och kontakt med en patient. Detta strikta förhållningssätt vid samtal med en patient känns idag som en förlegad samtalsform som mer åsidosätts av nya generationer av vårdpersonal. Dagens samtalsmetodik grundar sig mycket i att patienten har hög självbestämmande och har rätt till att ge sin fulla syn på det som berör den egna vården. Patienten måste således få bra information och ges tid för att ställa frågor och komma med synpunkter kring sin vård.

Etik, empati och den egna professionen i sin yrkesroll är dock viktiga hörnstenar vid samtal med patienten. Ett förtroende hos patienten kan snabbt försvinna om man i sin yrkesroll som vårdgivare inte kan ge adekvata enkla svar eller hänvisning för de frågor patienten har med sig till den vårdprocess som väntar.
Etik i samtalet utgörs bland annat av ett hänsynstagande vad gäller omsorgen för motpart i samtalet samt sina egna värderingar kring normer i samtalet. Som vårdpersonal förväntas man sätta sina egna åsikter och behov åt sidan i samtal med patienten. Detta kan således vara en utmaning i hur man ska förhålla sig under samtal med patienten, anhöriga, kolleger, mfl.

Vårdpersonal förväntas genom erfarenhet och färdigheter i sin yrkesroll ha förmåga att kunna sätta sig in i patientens situation och vara medveten om känslor och reflektioner som patienten visar för stunden. Denna empati i kommunikationen med patienten sker såväl direkt verbalt som indirekt genom egen omedveten handling under samtalets gång.
Vårdpersonal, som förhoppningsvis är friska individer, kan omöjligen sätta sig in i patientens situation under den korta stund man för ett samtal med patienten på en angioenhet. Att ge sken av att man ”förstår” bör man undvika i samtalet utan mer ha en lyssnande uppgift i sin samtalsteknik.
Många patienter har ett behov att delge sina bekymmer till i deras ögon en anonym profession i gebitet som kan ge professionell samtalsstöd. Att föra ett samtal med en helt okänd profession kan upplevas enklare för patienten än att delge nära anhöriga och vänner mer ingående information om sin hälsosituation. Känslan att inte oroa sina nära och kära finns hos de flesta människor.

Empati för patientens situation får inte ta övertaget vid samtalet där man i sin yrkesroll som vårdgivare över engagerar sig och tappar fokus på patientens behov av relevant information.
Vårdpersonal ska inte kalla patienten för ”vännen”, ”kompis”, ”lilla du” och liknande fraser som passar sig bättre i den egna kompiskretsen. Man ska inte heller berömma patienten med ”-nu var du duktig” eller liknande fraser då denna form av fraser anses sänka patienten identitet som vuxen individ.
Det är inget barn man samtalar med!

Samtal med patienten ska föras med en normal dialog mellan två vuxna individer oavsett under vilka förhållande detta sker. Patienten måste känna att samtalet föres med vanlig samtalston som är normalt mellan två vuxna personer.

Man måste undvika en konflikt med patienten där åsikter går isär mellan vård-givare och -tagare. Patienter som upplevs ”besvärliga” känner sig ofta maktlösa vilket återspeglar sig i kontakten med sjukvården samt under samtal. Alla patienter som söker sjukvård har självupplevda besvär vilka inte behöver eller kan behandlas av beprövad sjukvård vilket kan upplevas mycket frustrerande av patienten.
–

Informationen

Dagens patienter även har tillgång till en enorm kunskapsbank som Internet utgör och är således ofta väl pålästa om sina sjukdomar och de behandlingar som finnes tillbuds innan de tar kontakt med sjukvården. Denna i förväg inhämtning av kunskap kring sin sjukdom av patienten kan utgöra ett problem för vårdprofessionen där det ställs högre krav på kompetens kring svar man ska ge patienten.
Inom vissa områden kan patienten ha större kunskap om sina besvär än vad vårdprofessionen kan ge svar på vid en direkt fråga från patienten.
Råd och rön om olika sjukdomar på Internet kan även skrämma upp patienten vilket kan komma i konflikt med en vårdgivares mer avvaktande och lugnande besked där patienten istället misstänker det värsta.
Patientens tillit till vårdpersonal kan få sig en rejäl törn redan inledningsvis i samtalet.

Kan man i egenskap som vårdprofession inte själv ge patienten ett svar baserad på relevant fakta får man återkomma med detta svar till patienten. Genom okunskap om en fråga och oklara svar får man inte ge sken av att kunna ge svaret genom formulera sig med termer och uttryck som inte kan tolkas rätt av patienten. Kan man svaret på en ställd fråga ska man inte ge ett vagt svar heller!
Studie har visat att ofullständig eller dåligt given information förstärker patientens oro¹.

Patienten ska såväl pre- som postoperativt erhållit korrekt, tydlig och meningsfylld information om sin sjukdom samt om åtgärden av denna. Denna information bör överensstämma genom hela vårdkedjan så personal inom olika instanser inte lämnar information som skiljer sig åt i mycket.
Det är bäst att selektera informationen till patienten instanser emellan så olika professioner informerar om sin del i vårdprocessen. Detta betyder att när personal på vårdavdelningen ska ge patienten mer ingående information om en förestående angiografi kan detta med fördel hänvisas till personalen på angioenheten. Likaså omvänt där mer specifik eftervård hänvisas till personal på vårdavdelningen. På detta sätt erhåller patienten bra information och svar på frågor som inte skiljer sig åt beroende på vem patienten ställer frågan till.
Det krävs således ofta lång erfarenhet och hög kompetens i sin vårdprofession för att delge en patient mer utförliga evidensbaserade svar.

Patienten ska inte känna sig förbisedd där stress hos personalen inte lämnar någon tid till patienten för frågor. Man ska inte avbryta en patient under samtalets gång utan ge patienten tid att prata färdigt. Det kan kännas stressande för vårdpersonal ge patienten denna tid för samtal då man oftast vill komma vidare så fort som möjligt.
–

Patientsamtalet

Kommunikation sker med ord, röst, tonläge, språk, blick, kroppsspråk, mm.
Att bemästra ett patientsamtal kräver kompetens och erfarenhet.

”Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar.
Mottagarens önskan om att avstå från information ska respekteras.”
(Patientlagen 3 kap: 6§ 2014:821)

En dialog med en patient ska hållas på en nivå som är förståelig för en lekman som patienten får anses vara, där vårdpersonal, som förmedlar en stor mängd fakta, även måste vara aktsam på misstolkning av den information som patienten erhåller under en kort tid.
Patienten är, i den situation hen befinner sig, ofta ofokuserad, smärta som distraherar, oemottaglig av information pga. pågående medicinering, kognitivt svag på grund av fysiologiska faktorer eller har en kulturell faktor som sänker nivån för hur mycket information hen som patient klarar att ta åt sig.

Samtalet mellan vårdpersonal och vårdtagare ska således hållas på en förståelig nivå med tydligt innehåll där man som ”sändare” är vaksam för hur patienten förbehåller sig given information. Genom att på ett lugnt sätt samtala och ge tid till aktivt lyssna på patienten vinner man tillit och därmed förmodligen en lugnare och mer motiverad patient inför det förestående ingreppet. Genom att i återkommande ord upprepa vad patienten sagt i sitt samtal visar man att man aktivt lyssnat på patienten.

Det finns faktorer man som informatör måste ta hänsyn till när man delger patienter information och hur mycket som ska delges för att patienten ska förstå innebörden med denna information.
Faktorer som kan vara hinder för förståelse av muntlig information kan vara patientens ålder, deprimerad patient, kognitiv nedsatt förmåga, nedsatt syn och hörsel, trötthet, sociala hinder, smärta, mm.
Faktorer som ”vad patienten sedan tidigare vet om ingreppet”, ”visad intresse och motivation”, ”aktiva eller passiva lyssnare” bestämmer även vilken nivå man lägger sin förmedling av information och därav samtalets utformning.

En utmanande faktor vid ett samtal är där patienten har annan etnicitet och kan mycket lite eller ingen svenska överhuvudtaget. Dessa individer har annan kultur och värderingar där dom själva kan tolka symtom och behov av behandling på olika sätt utifrån svensk sjukvårds bedömning eller normer för åtgärd.
Språkförbistring som kräver tolk eller anhöriga vid samtal kan innebära en begränsning i ett samtal där viktiga delar i frågor, svar och därtill missförstånd kan utgöra en riskfaktor vid bedömning och utvärdering av läkare eller sjuksköterska. Som förmedlare av viktig information med en tolkande länk till patienten kan man med säkerhet inte veta om mer viktiga detaljer i samtalet förts fram till patienten via tolk. En anhörig som tolkar vill kanske inte att en nära anhörig får dystra och svåra besked av sin doktor utan mer av omtanke utelämnar vissa ”svåra” detaljer av samtal.

Samtal med patienter är en svår konst där existerande forskning kring samtalsmetoder i alla dess former enbart ligger som grund i sin egen utövning av kommunikation i sin yrkesroll. Oavsett kunskap, kurser med vägledning och erfarenhet av sjukvården är troligen ”sändarens” personlighet den faktor som har mest avgörande för harmonin i samtalet med patienten.
Faktorer som speglar ens personlighet vid yrkesrelaterad samtal kan vara att lyssna på patienten, otålighet, mimik, röstläge, ordval, tendens att styra samtalet, mm.
Vårdgivarens mimik i form av ”icke-verbal” kommunikation så som ansiktsuttryck observeras och tolkas av patienten och kan signalera helt andra saker för patienten än det som framförs av vårdgivaren via talet. En så enkelt ansiktsuttryck som i form av att vårdgivaren rynkar pannan eller höjer ögonbrynen under samtalets gång med patienten kan signalera tvivel eller skepsis. Att snörpa på munnen kan ge sken av motvilja. Bita sig i läppen kan tyda på osäkerhet. Att fästa ögonen på annat än patienten under samtalets gång kan ge sken av att vårdgivaren inte är fullt motiverad eller koncentrerad på samtalet, mm.

Ett samtal består av både verbal och icke-verbal kommunikation som man oftast inte tänker på men som samtalspart omedelbart noterar.
Patientsamtalet får inte bli envägskommunikation där patientens behov av frågor utelämnas på grund av tidsbrist, okunskap, likgiltighet eller arrogans hos förmedlande vårdpersonal.

Vårdpersonalens agerande och dialog med patienten i samband med ingreppet kan således påverka patientens stressnivå. Patienter kan mycket väl vara arga och ilskna vilket kan bero på okunskap, medicinering, kognitiv svikt, smärta, mm. Det är viktigt att hantera en patients reaktion i form av ilska som annars starkt kan påverka pågående endovaskulära ingrepp. Man måste då lyssna på patienten, hålla en ej-dömande inställning samt inte hålla intensiv ögonkontakt med patienten som kan uppfattas provocerande².
Man har allt att vinna på att agera lugnt och professionellt i vårdarbetet kring patienten.

Vid samtal har patienten en språkkod som vårdgivaren bör anpassa sitt samtal efter. Att anpassa sitt beteende efter alla dessa faktorer ovan som styr hur bra samtalet kommer att utveckla sig ställer höga krav på sjukvårdspersonal och deras kunskap om hur ett givande samtal föres.
–

Samtal med patienten vid ankomst

Patientsamtalet påbörjas i det ögonblick när patienten anländer genom dörren till angioenheten.

Samtalsformen och den information man delger till en patient som är på plats för en reintervention³ skiljer sig oftast åt en hel del mot en patient som aldrig varit på en angiosal och genomgått en invasiv kärlintervention. Den återkommande patienten har redan ”grundinformationen” klart för sig vilket ”förstagångs besökaren” inte har.

När en återkommande patient anländer till angioenheten är bästa person för ankomstsamtalet en ur personalen som träffat denna patient vid tidigare besök om sådan personal finnes på plats. Genom att patienten får kontinuitet och kan föra samtalet med ”ett igenkänt” ansikte bland personalen inger detta oftast en ökad känsla av trygghet hos patienten. Denna person kan då presentera övrig personal för patienten som ska närvara vid interventionen.
Patienterna känner alltid lättare igen återkommande personal än vad personalen på angioenheten gör för en återkommande patient.
Inför besöket av en återkommande patient kan det vara av värde att läsa igenom tidigare journalföring för att konstatera vem som varit med och som gjort vad vid tidigare interventioner.

Normalt tilldelas den första stunden av patientkontakten för överrapportering (anamnes) från medföljande avdelningspersonal som därefter återföljs av själva patientsamtalet. När samtalet med patienten påbörjas ska all fokus vara på patienten utan att den sjuksköterska som för samtalet blir avbruten av annat eller annan personal. Hög aktivitet på angiosalen bör minskas vid patientens ankomst för att ge en lugn och avslappnad atmosfär vid ankomstsamtalet.

Involveras flera vårdteam i samma ingrepp finns oftast en strävan från andra i teamet att ”komma igång”. Denna känsla av stress vid mer komplexa ingrepp, med oftast mycket folk i rörelse inne på angiosalen, känner även patienten av som då inte vågar ta den tid från involverad personal för samtal som vore önskvärd utan är mer återhållsam med sina funderingar och frågor.
Det är därför viktigt att i den preoperativa vården ge patienten mycket tid för frågor och svar innan patienten kommit så långt i processen att det är dags att rullas in i denna för patienten stressande vårdmiljö.

Samtalet inne på angioenheten börjar med att angiosköterskan presenterar sig själv. Även ansvarig operatör bör presentera sig samt höra om patienten har frågor innan ingreppet påbörjas.
Patientsamtalet får inte inskränka sig till någon rutinmässig delgivning av information. Oavsett vilken samtalsmetodik eller rutin man som vårdpersonal använder sig av vid samtal till patienten måste man ha förståelse och ett empatiskt bemötande för patientens situation och känslor. Patienten måste även få god tid för egna frågor även när vårdprocessen kommit så långt som inför den omedelbara starten av en endovaskulär ingrepp.
Vårdpersonal ska vara väl förbered och påläst vad gäller journaler, etc. att patienten vid samtalet ska få en känsla av att personalen redan ”känner hen”.

Patienten ska informeras grundligt om vad för typ av ingrepp som ska göras här och nu, varför patienten behöver göra detta ingrepp, hur det går till i stora drag. Informationen till patienten kan presenteras bit för bit med enkla uttryck där man som förmedlare av informationen gör paus för eventuella frågor från patienten om just den bit information du just gett.
Informationen till patienten ska hållas på saklig nivå utan att blanda in vanliga medicinska facktermer som normalt förekommer inom angiografi-världen. Ett samtal kan lätt bli dysfunktionell om vårdpersonal på ren rutin accelererar samtalet i jargong som patienten inte förstår. Ett så enkelt uttryck som ”en ballongsprängning” som är ett normalt förekommande uttryck, om än fel, på en angioenhet har en oklar betydelse för en patient som måste anses som en lekman. Sprängning..?!!? Patienten ska inte behöva tvivla på hur ingreppet går till.

Samtalet med patienten kan, när avslutet närmar sig, med fördel summeras med en kort repetition av de viktigaste delarna av den information patienten just fått. Glömska vid förmedling av stor mängd information finns hos alla människor mer eller mindre. Likaså har man ett uppföljande samtal med patienten efter ingreppet.

”Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.”
(Patientlagen 3 kap: 7§ 2014:821)

Det är även viktigt att i förhand inte ge sådan information av ingreppet som kan misstolkas av patienten där man exempelvis ger information om hypotetisk utfall av behandlingen på sådant sätt att patienten bygger upp egna överdrivna förväntningarna för ett garanterat lyckat resultat. Detsamma gäller åt andra hållet där man inte får skapa negativa förväntningar hos patienten av ingreppet som då kan blockera och utestänga känslor för ”att det kommer att gå bra”.
Resultatet av en endovaskulär intervention är obestämbar och föränderlig under ingreppets gång och kan aldrig förutses utan man får ha en moderat hållning till resultatet.

Den enda återkopplingen man får för att patienten förstått given information är genom att patienten får tid för egna frågor!
–

Patientens medverkan under ingreppet

Vid ”vanliga” endovaskulära ingrepp, som de flesta ingreppen på en angioenhet utgöres av, ligger patient vaken under hela proceduren såvida patienten inte tillfälligt slumrat till beroende på ev. lugnande medicinering eller ren trötthet efter en orolig, smärtfull och sömnlös natt.
Kontakt och samtal för man fortlöpande med patienten under hela ingreppet där enklare information ska delges patienten om hur ingreppet framskrider.
En patient som får information och samtidigt kan medverka i undersökningen får då mer kontroll över sin egen situation i en till synes stressad sjukhusmiljö och kan då dämpa patientens egen oro och ångest. Otrygghet förstärks av att få en känsla av att förlora den egna kontrollen.

Flera patienter upplever ett lugn av att höra personalen samtalar sinsemellan eller att det spelas musik inne på angiosalen. Framför allt samtal mellan personal betyder för patienten att det finns folk och trygghet i närheten. Musik eller prat med patienten leder uppmärksamheten från den ljudmiljö i omgivningen som normalt förekommer på en angiosal eller operationsrum i form av apparater som ger ifrån sig allsköns mekaniska ljud och pipande.
Vid samtal med patienten kan denne släppa all fokus på ingreppet och mer skingra tankarna genom samtal med personalen om saker som inte involverar ingreppet. Detta kan då röra sig om vad patienten gör på fritiden, husdjur, resor, mm. Man ska känna av patientens behov för samtal utan att påtvinga patienten samtal.

Personalen kring patienten ska oavsett samtal eller inte med täta intervaller checka av patientens somatiska- och psykiska tillstånd under en endovaskulär intervention som ofta har tendens att utveckla sig till en långdragen historia.
Samtal personal emellan under ingreppets gång som berör ingreppet bör föras mer dämpat där oväsentliga diskussioner ska undvikas. Enbart viktig samt nödvändig fakta för den pågående process eller om patientens omedelbara behov bör diskuteras kort och sakligt mellan personalen.

Med en vaken patient betyder det således även att allt som sägs inne på angioenheten under denna tid uppfattas av patienten i de flesta fallen. Det är av yttersta vikt att samtal mellan vårdpersonal, oavsett kategori, hålles på en nivå som inte uppfattas etiskt fel eller ger sken av problem eller komplikationer av patienten.
Patienten hör troligen även mycket av samtal som föres ute i manöverrum, granskningsrum eller annan angränsande rum med öppen förbindelse. Ska man diskutera bilder, resultat, ev. åtgärder, mm. ute i angränsande rum ska man om möjligt stänga dörrar mellan dessa utrymmen för att minska risken för att patienten hör diskussionen.

Det kan ses som en nackdel med att ha en vaken patient vid dylika ingrepp som hör det mesta som sägs inne på angiosalen men det ger en vinst i den logistiska planeringen av ingreppet, patienten kan bättre medverka vid undersökningen samt att patienten löper mindre risk för komplikationer i samband med anestesi.
Det går givetvis inte att helt undvika samtal om ingreppets natur vårdpersonal emellan under processens gång.
Vid ev. tillstötande komplikationer eller andra svårigheter ökar nivå och stress på samtalsformen markant mellan vårdpersonal samt att en märkbar upptrappning av aktivitet sker inne på angioenheten leder sammantaget till att öka patientens oro och stressnivå. En patient har rätt att få fortlöpande information om pågående intervention och de åtgärder som utföres för stunden. Vid dessa tillfällen kan det ses som en nackdel med en vaken patienten som är medveten om all den aktivitet som pågår omkring hen under angiografin.
Vid de tillfällen en patient får generell anestesi slipper man helt de situationer som kan uppstå med en vaken patient som upplever och hör det mesta som göres och sägs inne på angiosalen.

Eventuella frågor patienten har rörande förda samtal vårdpersonal emellan under själva angiografin får man diskutera med patienten vid senare tillfälle under den postoperativa eftervården. Det betyder att man som vårdpersonal inte får utelämna eller förvanska information som man har en skyldighet att delge och förklara för patienten. Patientens frågor ska dock, som alltid, svaras av rätt profession.
–

Sammanfattning patientkontakt och samtal

Patientsamtal kan vara den svåraste delen i hela processen kring patientens vård. Samtal utgörs av en stor mängd väl avvägd och genomtänkt information som på kort tid ska delges en person man i egenskap av vårdpersonal troligen inte träffat tidigare.

Patienten har oftast ett stort informationsbehov.
Patientsamtalet kan baseras på orienterad kommunikation enligt diverse forskningsrön och metoder eller genom egen lång erfarenhet av patientsamtal.
Etik, empati samt profession i sin yrkesroll är viktiga hörnstenar vid all samtal inom vården mellan patient och vårdpersonal.
Träning ger erfarenhet och ökad kvalitet i sin egen förmåga för patientsamtal i rollen som professionell yrkesutövare.
Målet är ett strukturerad samtal där patienten förstår det man förmedlar samt där man ta sig tid att aktivt lyssna på patienten.
Patienter föredrar en avslappnad och lugn miljö med musik och prat framför en stressig tillvaro där personalen inte verkar ha tid till kontakt med varandra.
Det finns vårdpersonal vars personkemi inte alls stämmer överens utan det infinner sig ett bistert arbetsklimat på rummet. Man bör undvika att para ihop dessa individer i ett arbetsteam vilket kan gå ut över arbetsklimatet inne på rummet.