Patientens ankomst

Patient som ska genomgå en endovaskulär ingrepp oavsett typ ska komma till angioenheten i säng från vårdavdelningen. Patientansvarig sjuksköterska från vårdavdelning bör då medfölja patienten för överrapportering till personal på angioenheten.

Kontroll av patienten

Ansvarig angiosköterska ska kontrollera en del parametrar om patienter innan patienten anländer till angioenheten.
Vissa parametrar som patientens blodvärde ska vara kontrollerade och inom uppsatta referenser. Även patientens aktuella hälsostatus med faktorer som kan påverka peri- eller postoperativ vård ska kontrolleras innan ingreppet påbörjas.

Patientens identifikation med namn och personnummer ska kontrolleras innan patienten förbereds på undersökningsbordet. Alla patienter inom sjukhuset ska ha på sig en armbindel med personuppgifter. Finns inte detta ID-band på patienten ska personal från patientens vårdavdelning komma till angioenheten för att sätta denna.

Man ska även stämma av med patienten vilket kroppsdel som är aktuellt om patienten kognitivt klarar att själv återge denna information. Det finns fåtal operatörer som preoperativt, i samförstånd med kontaktbar patient, märker ut det aktuella benet som ska åtgärdas endovaskulärt.

Framför allt ska angiopersonal sätta sig in i patientens nuvarande kognitiva tillstånd för att lägga ett samtal på en nivå som patienten klarar att ta emot.

Angiopersonal ska således innan patienten lägger sig på undersökningsbordet kontrollerat:

• • Kontrollerat patientens ID-band.
  • Vilken kroppsdel som ska åtgärdas och hur patienten ska ligga.
  • Blodvärden ska vara tagna och inom referenser.
  • Patientens anamnes som rörelseförmåga, syn, hörsel, diabetes, smärta, överkänslighet mot läkemedel eller jodkontrast, genomgått tidigare angio, mm.
  • Bekräfta från patienten att hen klarar att ligga still en längre tid?
  • Förklara för patienten om ingreppet i korta drag.
  • Har patienten några önskemål inför/under ingreppet?

Att missa preoperativa kontroller där man sent upptäcker kontraindikationer för ingrepp, när patienten väl ligger draperad på undersökningsbordet, får anses som slarv. En sen kontroll av patientens parametrar och status kan fördröja ingreppet avsevärt då man ev. måste invänta nya blodprover, patientens diabetes måste justeras, mm.
–

Ankomstsamtal och överrapportering

Vid ankomst till angioenheten hälsas patienten välkommen och ges en kort presentation av angiopersonalen om vem, vilka,  vilken yrkeskategori de har som tar emot patienten samt vilka som ska vara med under ingreppets gång.

SBAR

Lämpligen föres överrapporteringen mellan olika vårdenheter enligt SBAR-metoden. SBAR är en i förhand strukturell kommunikation som används mellan vårdpersonal oavsett personalkategori som är förkortning av situation, bakgrund, aktuellt tillstånd samt rekommendationer som gäller för patienten. Det kan finnas en risk för patienten att drabbas av en vårdrelaterad skada om kommunikationen mellan vårdenheterna har brister eller missuppfattas. En korrekt och tydlig anamnes av patienten ska således överensstämma genom hela vårdkedjan oavsett när eller vem som delger respektive tar emot information. Dock måste information om patienten vara avgränsad, strukturerad och relaterad till det aktuella vårdtillfället för att viktig aktuell information inte ska döljas eller glömmas bort av mycket annan oväsentlig information.

Numera bör det läggas till ett ”i” i begynnelsen av SBAR som då blir ISBAR.

ISBAR-delarna kan beskrivas:

– Introduktion: presentation av patienten.
– Situation: kort beskrivning av patienten och varför hen är här.
– Bakgrund: anledningen till denna vårdsituation med kort sjukdomsanamnes.
– Aktuell bedömning: beskrivning av patientens nuvarande vitala tillstånd, aktuella preoperativa åtgärder, viktig inslag i den fortsatta närmaste vården av patienten med ev. problemformulering.
– Rekommendationer: kortfattad information om ev fortsatta åtgärder av aktuell behandling samt rekommendation vid förändringar av patientens vitala parametrar.

Viktig specifik information vid överrapporteringen är patientens premedicinering, pågående medicinering och infusioner, smärtstatus och behandling, diabetespatient med pågående behandling (insulindropp), KAD/uridom eller annan urinrelaterad faktor, avvikande blodvärden, speciella önskemål från patienten, mm.

Man ska alltid tänka på att att patienten hör samtal som föres i dennes närhet. I synnerhet överrapporteringen om detta sker vid patientens säng. Det finns tillfällen då överrapportering och samtal ska föras i utrymme avskilt från patienten.

Samtal med patienten

När överlämningen från vårdavdelningens personal är klar vidtar samtal mellan angioenhetens personal och patienten.

Innan patienten läggs över på undersökningsbordet bör angiopersonal ge en beskrivning av förestående ingrepp. Hur den går till i grova drag samt hur länge detta ingrepp kan tänkas pågå.

Att ge en tid för hur länge ingreppet pågår kan vara svårt då en mängd faktorer spelar in för ingreppets tidsåtgång. Även enkla och tidsmässigt korta ingrepp på pappret kan dra ut rejält på tiden vid oväntade svårigheter eller komplikationer.
Patienten bör informeras om att man i förväg svårligen kan avgöra kärlens beskaffenhet förrän den första diagnostiken med kontrastmedel är körd och vilka utmaningar man då står inför. Även komplikationer kan förlänga tiden för ingreppet avsevärt.
För att inte vilseleda patienten med att lova alldeles för kort tidsåtgång är det bättra att informera att ett dylikt ingrepp kan ta 2-3 timmar och ibland mer.

Patienten måste här få tid och möjlighet till frågor. Den information patienten fått om ingrepp och procedur på vårdavdelningen innan hen körs ner till angioenheten visar sig ofta bristfällig framför allt om patienten inte kommer från en specialiserad kärlvårdavdelning.

Orolig patient

Patienter som upplever oro för denna långa tid på undersökningsbordet ska informeras om att dom kan få såväl analgetika som lugnande läkemedel vid behov under ingreppets gång.

Det förekommer fall där patienter inte klarar av att ligga still en längre tid utan att röra på sig vilket då kan komplicera ingreppet rejält. Dessa kan då eventuellt erbjudas anestesi. Detta åtagande bör vara gjord vid den preoperativa bedömningen av patienten där även patientens medverkan vid kommande intervention bedöms. Man ska generellt inte ge detta erbjudandet spontant när patienten väl kommer till angioenheten då en involvering av anestesipersonal kan leda till att ingreppet inte blir gjord där och nu. Om patienten under pågående ingrepp uppger att hen inte längre klarar av att ligga still i samma ställning och mer eller mindre vill ”stiga av bordet”, oavsett medicinering, ska operatören göra en bedömning tillsammans med patienten om pågående ingrepp sak avslutas samt de risker det medför patienten. Har man möjlighet till akut anestesihjälp i dessa fall kan detta vara ett alternativ för att kunna fullfölja påbörjad intervention. Finns inte denna anestesihjälp att tillgå på ”studs” får man efter överenskommelse med patienten avsluta pågående intervention med förbehåll att åter ge en behandling vid senare tillfälle då med bokad anestesihjälp.
–

Patienten på undersökningsbordet

Patientens placering på undersökningsbordet ska ansvarig operatör delgivit instruktion om i god tid innan patienten ankommer till angioenheten. Det är onödig tidskrävande att vända en redan upplagd patient på undersökningsbordet. Framför allt om man då även på nytt behöver sterildrapera patienten från start igen.

Förflyttning

Vid patientens förflyttning från sängen till att lägga sig på undersökningsbordet kan de patienter som klarar av att på egen hand stå upp och ta något steg mycket väl själv gå över till undersökningsbordet. Sängen bör då ställas strax intill undersökningsbordet så patienten då enbart behöver ta något enstaka steg över till undersökningsbordet.
Man måste vara observant på att patienten kan vara ha yrsel av premedicinering med lugnande läkemedel. Patienten bör därför först sitta en kort stund på sängkanten innan patienten ställer sig upp. Personalen måste också vara ett stöd vid dessa tillfällen då patienten ska lägga sig på undersökningsbordet.

Vissa undersökningsbord har en lägsta höjd som då trots allt har en höjd som omöjliggör uppstigning utan pall, etc. Denna begränsning av bordets lägsta höjd är en säkerhet för att inte C-bågens underrede (röntgenröret) ska köra emot ett lågt stående bordsskiva. Vid direkt förflyttning av patienten från sängen till undersökningsbordet måste patientsängen klarar att höjas upp en bra bit för att komma i nivå med undersökningsbordet.

När patienten själv eller med hjälp ska lägga sig på undersökningsbritsen  bör man ta hänsyn till patientens intigritet så så denne inte behöver lägga sig tillrätta mer eller mindre helt blottad. Patienten bör få hjälp att skyla sin nakenhet vid överflyttningen.

Ifall det aktuella ingreppet är av sådan art att man måste hålla en högre sterilitet som vid tex. hybridingrepp, planerad stentgraft, mm. får patienten inte själv gå upp på golvet utan ska förflytta sig i sidled från sängen till undersökningsbordet med personalens hjälp. Sängen ställer man då intill och i samma höjd som undersökningsbordet vid denna överflyttning av patienten. Till hjälp med denna förflyttning i sidled kan man använda glidbrädor av olika fabrikat och utseende som placeras under patienten samt över glappet mellan sängen och undersökningsbordet.
Patienter som passivt ska förflyttas sidledes mellan säng och undersökningsbord bör lyftas över eller ligga på ett underlag som dras med över vid förflyttningen. Denna förflyttningsteknik minskar risk för friktion mellan hud och underlag vilket annars kan ge en ökad risk för tryckskada. Vid förflyttning av patienten måste  någon i personalen hålla huvud och nacke vid förflyttning samt att man kontrollerar att patientens ben ”följer med över”. Dessa patienter har ofta smärtsamma sår på underben eller fötter som man vid överflyttningen inte bör slå emot sänggaveln, bordskant, mm. Där bör finnas tillräcklig med personal på angiosalen för att klara av en sådan förflyttning mellan sängen och undersökningsbordet om behov av flytthjälp finnes.

Patienter med svår smärta kan behöva någon form av smärtlindring innan man förtar denna förflyttning av patienten mellan säng och undersökningsbord.
När patienten förflyttats över till undersökningsbordet ska sängen köras ut från angiosalen till något angränsande rum, etc. Sänglinnen ska röras runt så lite som möjligt medan sängen står kvar inne på angiosalen. Bäddning och tillrättaläggning av sänginventarier ska genomföras i lokaler utanför angiosalen.

När patienten lagt sig tillrätta på undersökningsbordet bör man hölja över patienten med speciella engångstäcken för att inte blottlägga patienten längre än nödvändigt.
Innan man fortsätter med förberedelser för angiografin måste man fråga patienten på undersökningsbordet om hen ligger bra. Det är viktigt att underlaget patienten ligger på är slätt utan stora veck. Flertalet patienter anser att kuddar under knä- och fotleder ger en skön avlastning för svanken då man minskarsträckningen av knälederna men även mot tryck på madrassen. Används dessa avlastande kuddar ska de kläds in i något engångs skydd.

Patientens positionering

Fråga alltid patienten om hen ligger bra och skönt när denne har lagt sig till rätta på undersökningsbritsen innan andra förberedelser påbörjas.

Standardläget för patienten på undersökningsbordet är i ryggläge.
Vid enstaka tillfällen då man under ingreppets gång måste ha kärlaccess till artär i knävecket (a.poplitea) får man ändra läget på patienten till uppvriden/sidoläge.

Positioneringen av patienten på undersökningsbordet beror annars mestadels på i vilken riktning den inledande nålpunktionen ska göras (antegrad resp. retrograd punktion) för att få access till de blodkärl som avses behandlas. Beroende på modalitets förmåga att rotera runt undersökningsbordet samt operatörs önskemål kan patienten behöva ligga åt olika håll beroende på om kärlaccessen sker med punktionsnålen i antegrad eller i retrograd riktning samt i höger eller vänster ljumske.

Dagens angioutrustning kan vända på den så kallade C-bågen och då även flytta bordskontrollerna till båda sidor om undersökningsbordet vilken medför att patienten kan ligga åt samma håll på undersökningsbordet oavsett ingrepp då operatören kan välja vilken sida om bordet och patienten hen ska stå under ingreppet.  Operatör ska stå så att dennes händer och underarmar inte exponeras av strålfältet vid ingreppet. Dvs om operatör gör en retrograd vänstersidig ljumskpunktion och lesionen är lokaliserad till patientens högra ljumske eller proximala lårbensartär, där operatör står på patientens högra sida, kommer operatörens händer då att finnas i strålfältet under en stor del av undersökningen.

Att arbeta med förutsättning för att erhålla så liten egen exponering av direkt röntgenbestrålning som möjligt måste man ta stor omsorg för. Även existerande blyskydd ska kunna användas optimalt vid ingreppets gång. Det finns sterila blybelagda sterila engångsdukar i olika storlekar som kan användas vid ingreppet som då ytterligare sänker bestrålningen till närmast stående personal. Dessa dukar finns i olika storlekar och utformning som läggs ovanpå angiolakan på den sida om patienten som vetter mot operatör.

Möjligheten att välja sida att stå på av undersökningsbordet vid ingreppet underlättar även vid de tillfällen där man har hjälp av anestesipersonal som oftast har all sin apparatur placerad och inkopplad i en speciell del av angiosalen vilket gör att de oftast är placerade i samma ände av undersökningsbordet. Anestesipersonal har bäst tillgång för att administrera anestesi och ha övervakning av patienten då dom kan arbeta vid patientens huvudända i en fri ände på angiobordet vilket oftast är undersökningsbordets ”normala” huvudända.
Patienten ska även ligga så att andning kan ske utan problem.

Viktigaste faktorn vid val av patientens placering på undersökningsbordet får nog anses vara att operatörens tillgänglighet till kärlaccessen är optimal. Operatören ska ha en bekväm arbetsställning under dessa interventioner vilka kan ta lång tid.

Värme

När patienten ligger på undersökningsbordet måste man kontrollera att patienten inte blir kall (hypotermi) eller fryser. Det är obehagligt för patienten att ligga och frysa. En varm miljö ger patienten en upplevelse av trygghet och välbefinnande. Patienten känner sig då även väl omhändertagen.

Patienten ska alltid höljas över med något värmetäcke för att inte under ingreppet förlora kroppsvärme. Vid kortare ingrepp räcker det med vanligt täcke medan vid längre ingrepp samt när patienten sövs bör något luftvärmande täcka användas på eller under patienten.
Som täcken bör man undvika enkla bomullslakan som har en tendens att avge värmen från patienten till omgivningen. Täcket kan vara flergångs (tvättbar), av frotté eller engångstäcke som inte släpper ifrån sig partiklar. Täcket som höljer patienten ska även vara tillräckligt stort så att man kan vika in det runt sidorna på patienten. Numera används mestadels engångstäcken.

Hypotermi där kroppstemperaturen går under 35° är en riskfaktorer vid alla operativa ingrepp. Denna hypotermi ger postoperativa risker som försämrad sårläkning, koagulationsstörning, påverkad metabolism, reducerad infektionsförsvar, mm,
Vid generell anestesi finns risk för ytterligare nedkylning då patientens egen centrala funktion för temperaturreglering slås ut. Värmeförlusten kan intraoperativt ske vid långa ingrepp, tillförsel av kalla infusioner, blottad hud, hudtvätt med sprit, kallt operationsrum, mm. Patienter med diabetes mellitus kan även ha försämrad värmereglering¹Socialstyrelsen – Hypotermi, 2003-123-6, 2015.

Denna eventuella värmeförlust för patienten kan man motverka genom att aktivt vidta metoder för uppvärmning där första åtgärden bör vara att inte ha kallt på angiosalen där rumstemperaturen ska hålla minst 20 grader.
För att hålla patienten varm kan hen även ha värmande strumpor och mössa samt värmetäcke på sig under ingreppet. Om värmetäcken värms upp av cirkulerande varmluft och används vid hybridingrepp eller större infektionskänslig ingrepp, får denna varmluftpump inte startas innan patienten är färdigdraperad med lufttät dukmaterial. (Läs mer om kroppstemperatur i avsnittet Patientövervakning)
Värmetäcke ökar syrebehovet till vävnaden vilket även det kan ge en ökad risk för tryckskada. Man måste dock verka för patientens välbefinnande vid långdragna ingrepp genom att ha behaglig värme kring patienten.

Konsekvens med att ha en varm och ombonad miljö för patienten är att sterilklädd och blyhängd operatör och assisterande angiopersonal oftast svettas ymnigt och desto mer ju längre ingreppet pågår…

Tryck- och klämskador

Patienten ska ligga så att kroppstyngden blir jämt fördelad mot madrassen. Patienten ska ligga så att risken för tryck- och nervskador minimeras.
En tryckskada på huden kommer oftast vid underliggande men utskjutande benpartier så som hälar och hudpartier vid svanskotorna. För att minimera risken för tryck mot dessa benpartier ska benen läggas med mjuk knäledsstöd så benens böjs något samt kudde under hälarna så dessa ligger fritt från tryck mot madrassen. Knäledshöjd ger patienten oäven en bättre liggställning för svanken. Knäledsstödet får dock inte vara för hårt vilket annars kan utöva ett tryck mot knäledsartären (a.poplitea) eller nervbanor i knäleden (nervus fibularis, n. tibialis).
Om ett tryck eller felplacerad lem ger distal blodbrist kan detta leda till kompartmentsyndrom. Framför allt vid långa interventioner på ≥4 timmar finns en ökad risk för kompartmentsyndrom som kan bero på en varaktig klämskada (hårt åtdragen arm-benrem, lång högläge, felaktigt benstöd, mm.) eller felaktig placering på undersökningsbritsen.

Risken för tryckskada anses liten de första 2-3 timmarna²Amstrong, Bortz, 2001. Schoonhoven mfl. 2004. Tryckskador kan inte alltid förebyggas trots stor omsorg för profylax mot detta i inledningen av ingreppet. Operationer eller andra ingrepp som pågår under en lång tid kan svårligen pausas för att positionera om patienten.
De delar av patienten som utsätts för störst tryck är skulderblad, bröstryggen, armbågen, korsrygg och svanskotor samt hälarna. Vid anestesi utgör även bakhuvudet en tryckpunkt. Studier³Caliano R. Quality improvement strategies to prevent pressure ulcers. 2007. har visat att i de fall trycksår uppkommer efter ett ingrepp kommer dessa i ca. 28% av fallen på hälarna och i 18% över svanskotorna.

Det finns en ökad risk för tryckskador vid ingrepp med anestesi där patienten ligger tungt med samma tryckpunkter mot madrassen på undersökningsbritsen under hela ingreppet. En del anestesiläkemedel ger även ett lägre kapillärt tryck som medför sämre syretillförsel till huden och då ökar risken för tryckskador.
Vid generell anestesi kan patienten inte själv ändra liggläget eller be om hjälp med att ändra underlaget varför det är viktigt att tryckavlasta utsatta kroppsdelar där risken för tryckskador anses vara störst.
En ofta bortglömd kroppsdel i dessa sammanhang är mannens genitalier vilka kan riskera att utsättas för långvarigt tryck klämda mellan låren.

Symtom på tryckskada kan initialt vara en lokal rodnad (stadium 1) eller blåsor och hudavskrap (stadium 2) kring tryckpunkten vilket oftast kan observeras direkt efter ett ingrepp. Därefter kan det ta timmar eller dagar tills tryckskadan utvecklas till ett vätskande sår som går igenom överhud och läderhud (stadium 3). Den nekrotiska fasen av sår (stadium 4) kan även den ha ett snabbt förlopp inom några timmar eller dagar.

Patienten ska placeras så att kroppsdelar, framförallt extremiteter, inte övervrides eller ligger så att det blir en risk för kläm-, drag- eller kompressionsskada på nervbanor. Mest utsatta är långa nervbanor som höftnerven (n. ischiadicus) samt nervbanorna (plexus brachialis) som passerar skuldran och vidare ner i armen och handen. Om armen ska ligga ut på ett armbord vid tex. anestesi ska denna ha en vinkel på mindre än 90° för att inte riskera drag- och kompressionsskada på nervbanorna i skuldran. Armbordet ska vara i samma höjd som undersökningsbordet. Ligger patienten med armarna utmed sidorna i någon form av armstöd  ska armarna ligga på mjukt underlag med stöd för hand och fingrar.
Handen ska inte hänga ner löst utanför armstödet med handloven i flexion- eller extensionläge utan ha neutralt läge i armstödet. Bästa positioneringen för armarna är när handflatorna ligger vridna in mot kroppssidorna.

Flertalet patienter har mycket smärtsamma sår på fötter och tår som då är väldigt känsliga för beröring. För att undvika tryck mot smärtsamma tår kan man bygga upp en ställning med metall- eller plexiglasbåge över fötterna där draperingslakanet då ligger utan att utöva något tryck mot tårna. Man måste kontrollera att en metallställning inte skymmer bildtagningen av foten.

Infarter

Innan man påbörjar steriltvätt och drapering av patienten ska perifera venösa infarter (PVK) kontrolleras att de är funktionsdugliga för injektion och infusion.

Har patienten centrala infarter i form av CDK, PICC-line eller Port-a’-cath ska dessa kontrolleras med aspiration samt genomspolning innan de avses användas. Finns ingen befintlig nål i en Port-a’-cath, där patienten inte har annan perifer infart, måste en nål sättas i porten enligt sedvanligt förfarande för att ha en venös access att använda under ingreppet.
Vid osäker tillgång till en venös central port ska patienten ha en PVK. Det finns oftast ingen kontraindikation mot att patienter med centrala infarter inte kan erhålla en PVK.

Man bör även tillgodose att det finns en enkel tillgång till befintlig venös infart med ev. förlängd slang så man slipper ”stöka” under sterildraperingen vid behov av medicinering under det pågående ingreppet.