All personal som närvarar inne på angiosalen under ett ingrepp ska ha blyförkläde på sig.

 

Förberedelser av angiosalen

Utrustning, modalitet, op-lampor som finns i operationsområdets omedelbara närhet eller ovanför ska tvättas av med desinfektionsmedel när salen under morgonen ställs iordning inför stundande ingrepp. Denna tvätt ska göras innan assistansbord dukas eller annat sterilt material öppnas.

 

Personalkläder och hygien

För minimering av riskfaktorer vid endovaskulära ingrepp krävs vissa rutiner och förhållningssätt som måste vara förankrade i arbetet på en angioenhet.
Normal arbetsklädseln på en angionhet kan variera emellan sjukhus och regioner. Lokala anvisningar och rutiner kan skilja sig markant åt vilket får efterlevas beroende på vilken angioenhet man arbetar.

Dock ska man upprätthålla en hög hygienisk standard som bör vara utformad så att ev. smittspridning blir så liten som möjligt. Läs mer.
En vedertagen regel vid all vårdrelaterad arbete med patienter är att smycken, klockor, mm. ska tas av innan arbetet påbörjas.
Normalt arbetssätt vid angiografi involverar ofta inget hårskydd eller munskydd som nog får förklaras av strukturella kvarvarande traditioner på angioenheten vars ansvar tidigare låg på en röntgenavdelning. Därav det något nedvärderande uttrycket ”röntgensterilitet” som då kan liknas med ”semi-sterilt”.

Det finns dock regler samt rekommendationer för hur arbetet ska föras på en angioenhet. Regler ska följas till punkt och pricka medan rekommendationer är allmänna råd som bör åtföljas för bäst arbetsmiljö och patientsäkerhet. De flesta regler i vårdarbetet berör arbetsgivarens ansvar att informera arbetstagare om rekommendationer och risker. Rekommendationer förekommer i alla PM som vägleder arbetet kring en vårdprocess. Detta kan gälla förberedelser, klädsel, eftervård, medicinering, städning på angioenheten, mm. Man ska arbeta efter basala hygienrutiner för att minimera vårdrelaterade infektioner.

Vid alla interventionella processer måste man tillämpa väl etablerade arbetsrutiner för att minska infektionsrisker i samband med ett ingrepp. Läs mer.

Normal klädsel

Vid ”vanliga angiografier” håller man som nämnts generellt en lättare profil vad avser rutiner för klädsel, handhavandet av material, inklädning av utrustning samt organisationen inne på angiosalen.
Klädseln vid en ”vanlig” angiografi varierar då inga speciella regler finns för klädernas utformning förutom att det ska vara speciell sjukhusbunden arbetsklädsel i form av byxa samt kortärmad överdel.
Kompletterande hårskyddande huva samt munskydd och ev. visir tas på beroende på typ av intervention eller då patienten har fastställd smitta vilken sprids som kontakt- eller droppsmitta.
Personal med längre hängande hår ska fästa upp detta med hårband, etc.

Personal som dukar ett ”vanligt” angiobord eller assisterar operatör ska oavsett typ av ingrepp följa fastställda hygienföreskrifter inför detta med att tvätta händerna, sprita av händerna samt klä sig med steril rock och handskar enligt gängse rutiner som gäller på den aktuella angioenheten.
Vid dukning av angiobord inför intervention med grafter eller annan implantatskirurgi ska angiobordet dukas av personal med heltäckande huva och munskydd.

Handtvätt

Mikroorganismer sprider sig mellan individer på en mängd olika sätt. Kontaktsmitta är den vanligaste smittvägen mellan vårdpersonal och patient.
Viktigaste faktorn för att minska på smittspridning inom vården är således en korrekt handhygien. Vid all vårdarbete ska händerna vara fria från ringar, smycken, nagellack, klocka, etc.

Handtvätt eller användandet av handsprit ska ske efter varje kontakt/beröring av patient eller dennes tillhörigheter. Normalt räcker det med enbart handsprit inför samt efter enklare kontakt med en patient. Handsprit har den fördelen att man inte behöver tillgång till en vask och vatten för att rengöra händerna.
Har bara händer utsatts för kroppsvätskor, fukt eller om patienten är smittbärare ska rengöring av händerna efter patientkontakten utgöras av såväl handtvätt med tvål och desinfektion med alkohol.

Handtvätt inför en ”vanlig” endovaskulär intervention ska göras med alkoholbaserad desinfektionsmedel (handsprit). Handsprit dödar flertalet mikroorganismer bättre än vad tvål och vatten gör. Vissa mikroorganismer dödas dock inte av enbart handsprit utan kräver även mekanisk tvätt med tvål och vatten före. Som rutin bör man därför ha såväl tvätt med tvål och vatten och därefter handdesinfektion med handsprit.

Tvätt med tvål och vatten ska utföras omsorgsfullt enligt rutin under ca. 1-2 min (minst 30sek). Hur länge tvätten med tvål pågår har mindre betydelse utan det är med en mekanisk gnuggning mellan händerna man utför som har störst betydelse för att minimera bakterier på händerna.

Händer och underarmar tvättas under rinnande vatten så att vatten vid avsköljning rinner från rent område till smutsigt dvs. underarmarna hålles uppåt så vatten rinner från händerna ner mot armbågarna.
Naglar rengöres vid behov med nagelborste och nagelrengörare.  Torka sedan händerna med papper med liknande rörelser från rent område av huden till smutsigt.

Efter att man desinfekterat händerna med handsprit tills man tar på sig steril operationsrock och handskar ska man inte vidröra något på rummet. Öppnar förpackningar med handskar och rock gör annan personal inne på rummet.
När

Operationsklädsel

Vid endovaskulära operationer, som hybridingrepp eller vid implantat av Porth-a-cath, CDK, etc. eller kärlgrafter av syntetmaterial, krävs mer rigorösa rutiner för klädsel, materialhantering och inventarier både vad gäller av assisterande sköterska och operatör som för övrig personal som uppehåller sig inne på angiosalen. Dessa så kallad infektionskänsliga kirurgiska (supersterilt) förhållanden har höga krav på strikt renlighet.

Enligt studier lossnar ca. 10.000 hudpartiklar från en människa i vila och vid rörelse lossnar upp till 50.000 hudpartiklar…. PER MINUT oavsett hur mycket man tvättat sig innan¹Hoborn J. Asepsis in operating theatre. 1999.. Studier visar även att under 90 minuter efter en dusch lossnar än större mängder hudpartiklar än normalt. Det är således viktigt att använda ändamålsenlig operations-klädsel för att minimera spridning av hudpartiklar från personal till patient.

Speciell operationsklädsel skiljer sig i material mot vanliga sjukhuskläder. Konventionell sjukhusklädsel är tillverkad i gles väv som inte skyddar mot luftburen smitta.
Operationsklädsel är tillverkad av tät väv som utgör ett bra skydd mot de hudpartiklar personalen avger. Operationsklädsel ska följa standard enligt SS 8760164:2018 (Swedish Standards Institute) som reglerar design, tygmaterial, sömmar, fickor, mått, mm. Läs mer.

Operationsklädsel gäller då för all personal som vistas inne på angiosalen vid dessa ”supersterila” ingreppen. Denna höga sterila förfarandet håller man under hela ingreppet tills patienten blivit omplåstrad efter ingreppet.

Vad gäller operationsklädsel ska denna då bestå av kortarmad blus/skjorta och byxa som bör ha muddar kring ärm- och benslut för att hudpartiklar inte ska ramla ner och ut i omgivningen. Blusen/skjortan bör även den ha muff ned till linningen. Vid lös linning i blusen måste denna stoppas ner i byxan så man få en inneslutande klädsel utan öppna fladdrande tygpartier.
Personalens huvud ska ha en heltäckande huva för huvud och hals sk. väpnarmodell och munskydd som även helt täcker för ev. skägg. Inga hårstrån får sticka ut genom öppen otäckt yta för ansiktet.

Generellt bör såväl rock som handskar bytas till nya var 4’e timme vid långdragna ingrepp för att säkra en optimal steril vid handhavandet av material, mm. Personalens klädsel vid endovaskulära interventioner är

Steril operationsrock

Rockar som används vid blodiga ingrepp eller ingrepp med risk för genomfuktning av patientvätskor bör ha vätskeavstötande partier fram samt runt armarnas nedre del som en skyddande barriär för korskontaminering mellan patient och angiopersonal. Generellt önskas dock tunnare sterilrock vid endovaskulära interventioner då operatör samt assisterande personal förutom rocken även har blyklädsel under. Denna dubbla klädsel medför oftast mycket varma arbetsförhållande för operativt inblandad personal.

Påklädning

• Steril assisterande personal tar själv på sig steril rock genom att hålla i rockens insida.
• Ej steril personal fäster halskragens kardborrband och knyter det inre snöret.
• Steril assistent tar på sig sterila handskar.
• Den externa knytningen (lappen) ges sedan till ej steril personal som drar runt midjesnöret som sterilklädd person sedan tar tag i utan att vidröra den ej sterila lappen som dras bort och slängs.
• Sterilklädd knyter det yttre snöret utan att vidröra lappen som tas bort av ej steril person.

Operatör behöver ibland (implantatsintervention) en viss hjälp med påklädning av steril rock och handskar av redan sterilklädd assisterande angio-/op-sköterska.

Sterila fält

Studier om operationskläder har visat att det finns egentligen enbart 2 sterila fält på operationsrocken efter att denna tagits på. Till sterila områden räknas från brösthöjd ner till nivå med sterildraperingen av assistansbord och undersökningsbord samt från handled upp till armbågarna.
Rockens handledsmuffar är inte sterila eftersom de inte är täta och släpper igenom vätska varför det är viktigt att dra de sterila handskarna en bra bit över dessa muffar så de täcks helt.
Det är viktigt att välja en steril rock i rätt storlek för en bekväm arbetsmiljö. Rock med för korta ärmar riskerar att frilägga handledsmuffarna då handskar lätt ”rullar upp sig” under ingreppet.

Rockens baksida räknas inte som steril! Man ska därför inte stå med ryggen vänd, lutad mot eller vidröra sterila fält.

Handskar

Sterila handskar är den främsta barriären mellan patient och personal. Förutom minska risken för överföring av mikroorganismer från personal hindrar handskarna även att personal utsätts för patientens blod eller andra kroppsvätskor. Handskar utgör således ett skydd för korskontaminering mellan patient och handskbärare.

Den sterila handsken ska vara opudrad med tanke på ev. framtida allergier.
Handskarna tas på efter rocken utan att man vidrört några andra föremål.
Vid ingrepp med blodig materialhantering, som vid angiografier, bör dubbla handskar användas som smittförebyggande åtgärd ifall en handske omärkt går sönder under ingreppet. Generellt används endast ett par handskar vid ”normala” interventioner som upplevs behagligare samt medför mer känsla vid manövrering av ledare, katetrar, mm.

Vid mer blodiga ingrepp som implantatskirurgi, hybridingrepp, EVAR, etc. där även en högre sterilitet ska säkras rekommenderas dubbla handskar. Dubbla handskar med en inre indikatorhandske ger även ett ökat skydd mot stickskada, bättre synlighet av handskperforation, minskar risken för kontakt med patientens blod eller andra vätskor, klarar längre tids operation, mm.

Handskar kan tas på med steril teknik där man inte kontaminerar utsidan på handskarna eller rockärmen vid denna procedur. Det finns tre sätt att få på sig sterila handskar.

Påtagning

• • Man ta på sig handskarna själv med ”öppen teknik”. Detta är den vanligaste tekniken där man drar i handskens uppvikta insida över handen.
  • Att ta på handskar med ”sluten teknik” innebär att handledsmuffarna dras in i rockärmen så ingen bar hand är synlig. Man greppar sedan tag i handsken med den sterila utsidan av rockärmen genom att knipa tag i handsken med fingrarna från insidan av rockärmen. Med denna teknik vidrörs inte den sterila handsken av handen vid på påklädning. Denna teknik är klart svårare i utförande.
  • Med assisterad handskpåtagning drar annan sterilklädd personal på personen handskarna. Handen bör vid denna teknik vara indragen en bit i rockärmen som minimerar risken att kontaminera kanten på handskskaftet på insida som dras över osterilt område.

Det är viktigt att dra upp handskarna över armmuffarna så långt det går då handskskaften ofta har en tendens att rulla ner mot handleden under längre operationer. Överlappningen av handledsmuffarna på rocken och handskskaftet räknas som osterilt då dessa muffar inte är täta och utgör en högre risk för kontaminering av handskarna. Detta speciellt för ovan personal som kan ha svårt att på ett riktigt sätt få på sig handskarna utan att kontaminera rockärmen eller handskskaftet.

Munskydd

Munskyddet ger ett skydd för personalen mot stänk av blod, saliv, sekret, mm. från patienten i samband med ett ingrepp. Munskyddet ska även i sin tur skydda patienten mot stänk av saliv från personalen vid exv. samtal. Generellt ska all personal som uppehåller sig inne på operationssal ha munskydd.
Vid vistelse i närhet (inom armlängds avstånd) till sterilt uppackad material eller operationsområde ska man ha munnskydd.

Munskyddet bör knytas på sådant sätt (omlott) att det inte blir glipor bredvid munnen eller det hänger löst under hakan.²Munnskydd delas in i 2 grupper skydd som benämns andningsskydd och kirurgiskt munnskydd. Andningsskydden märks oftast med CE följt av fyra nummer eller med FFP (filtering facepiece). De kirurgiska munnskydden märks oftast enbart med en CE märkning. FFP delas in i 3 klasser FFP1-3 där FFP3 är den högsta klassen De kirurgiska munnskydden delas in i klasser märkta ”R” där IR är enklaste sorten och klass IIR ger dett högsta skyddet för bäraren mot synliga vätskestänk på >120mmhg samt mikroorganismer i såväl inandnings- som utandningsluft.
Munnskydd klass FFP3 ska användas vid vårdarbete av patienter med TBC eller smittsamma luftburna infektioner.
Kirurgiska munnskydd ”R” märkta finns med andningventil samt utan andningsventil. Munnskydd med andningsventil är lättare att andas i än munskydd utan ventil. Munskydd med ventil har övertäckta andningsventiler för att minimera risk för dropp av utandningskondens från bäraren ner på sterilt material.

Munskydd är engångsmaterial ska slängas efter högst 8 timmars användande eller mellan olika patienter. Dock blir munskyddet mer ineffektiv efter lång tids bärande då luftfuktighet, partikelmängd i filtermaterialet, mm. påverkar andningen i skyddet. Generellt bör man byta munskydd efter 4 timmars användning. Ett bra munskydd ska inte ge problem med imbildning på glasögon. Likaså ger munskyddet inte lika bra skydd för personer med skägg då det blir ett läckage av luft bredvid genom skäggväxt.

Skyddsglasögon

Visir eller skyddsglasögon bör användas då det finns risk för stänk av blod eller vätska från patienten med .

Skor

Fotbeklädnad ska vara avtorkningsbara skor som inte används på andra ställen inom sjukhuset utan enbart på angio-operationsenheten.
Skorna bör rengöras efter varje arbetspass samt vid behov. Skor som används vid operationer eller interventioner får inte bäras utomhus.

 

Steriltvätt och drapering av patient inför ingreppet

Artärpunktion i någondera eller båda ljumskarna är den dominerande lokalisationen för access till blodbanorna vid en endovaskulär intervention.
Ibland krävs access från armbågsveck, armhåla, knäveck, på underbenet eller foten. Är någon av dessa lokalisationer för kärlaccess inte planerade i förväg utan beslut tas om detta under ingreppets gång får man således tvätta och sterildrapera in denna nya punktionsställe då.

Patientens position

Oavsett beskriven lokalisation och riktning på punktionen i remiss eller journal bör en kompletterande dialog med ansvarig operatör göras innan förberedelserna för interventionens påbörjas av  patienten på angiobritsen.
Det gäller främst vilket håll patientens ska placeras på angiobritsen samt vilken sida om angiobritsen operatören tänkt sig stå under interventionen.
Det är en onödig och tidsödande procedur att behöva vända en redan sterildraperad patient på angiobritsen och ev. behöva ny sterildrapering på grund av bristande kommunikation mellan parterna.

Vridning av patienten

En sen vändning av patientens position på angiobritsen medför att man vrider patienten 180° med all sterildrapering som redan lagts över patienten. Risken är stor att man kontaminera vissa delar av angiolakanet vid denna vridning vilket medför att all sterildrapering får göras om inkl. steriltvätt.
Den sterila draperingen får sterilklädd assistent vika ihop ovanpå patienten så att angiolakanets sterila yta inte kommer i kontakt med de troligen ej sterila långsidorna av angiolakanet. Det ihopvikta angiolakanet ovanpå patienten täcks sedan av ytterligare en större steril op-duk som skyddar angiolakanet mot beröring av personer som håller i patienten eller beröring mot osterila inventarier under själva vridningen.

Vid vändningen av patienten på angiobritsen får man oftast tillkalla mer personal då denna vändning medför att patienten under själva vändningen enbart ligger på angiobordet med rumpan medan över- resp. underkroppen hänger ut över britsens långsida. Ska en patient vridas liggande på angiobritsen krävs minst en person vid huvudände, en person vid fotände samt en person som håller i draperingen så att denna inte vecklar ut sig under vridningen samt ytterligare en cirkulerande person som är redo att hjälpa till på de olika positionerna. Ju fler personer som hjälper till med patientvridningen desto bättre och större sannolikhet att man genomför vridningen utan att kontaminera draperingen.
Alla pågående infusioner bör temporärt kopplas från patienten så inte dessa infusionsslangar fastnar i något under vridningen.

Om patienten av någon anledning ligger  åt fel håll för ett ingrepp med implantat (EVAR, hybridingrepp, mm.) ska all drapering slängas och patienten ska tvättas om på nytt med ny sterildrapering efter vändningen.

Inspektion

Vid tvätt av ljumskarna måste dessa först inspekteras för hur hudpartier ser ut vad gäller irriterad hud, sår, lokal infektion, tidigare operationsärr, etc. Även adipositas, med stor hängande mage över tilltänkt punktionsställe, försvårar såväl punktionen som en eventuell öppen kirurgisk förslutning om problem med hemostasen uppkommer efteråt. Vid osäker tillstånd av ljumskarna rådgör med ansvarig operatör innan tvätt och inklädning av patienten.

Håravkortning

När patienten lagts till rätta på undersökningsbordet ska de hudpartier på patienten där punktion planerats eller kan antas ske förberedas med håravkortning.
Håravkortning minskar risken för att få hårstrå ner i punktionssåret under ingreppet, självhäftande tejp runt hålen i det sterila draperingslakanet fäster bättre samt att bandageringen efteråt med tejp fäster bättre och att man slipper öppna glipor mellan plåstret och huden.
Om patienten är behårad över hudpartier som ska tvättas ska denna behåring avlägsnas med hårklippningsapparat och inte med rakapparat eller hyvel. Att raka ljumskarna med rakapparat och hyvel ökar infektionsrisken vilket även gäller även om rakning med hyvel skett dagen innan. Patienten bör inte på eget bevåg raka sig inom planerat operationsområde inom en vecka före ingreppet då rakning med hyvel och rakapparat kan ge småsår i huden som är infektionskänsliga.
Håravkortning av operationsområde bör vårdpersonal eller personal på angioenheten sköta om. För preoperativa inneliggande patienter kan denna håravkortning ske dagen innan eller samma dag som operation vilket inte har någon betydelse för ökad infektionsrisk.

Vid håravkortningen av huden ska ett väl tilltaget område av hår avlägsnas då senare tvätt med klorhexidinsprit ska ske över ett större område. Vad gäller ljumskarna bör håravkortningen ske av ett område på minst 20x20cm av vardera ljumske. Håravkortningen bör ske skonsamt så man inte river upp eventuella småsår, födelsemärken eller andra hudutslag så de börjar blöda. Löst avrakat håravfall samlar man upp med tejp, Mefix, etc. Hårklippningsapparatens klipphuvud ska kunna bytas mellan varje patient.

Man kan även använda hårborttagningskräm vilket dock är en mer omständlig procedur. Denna kräm måste då först provas ut då dylik salva kan ge irritation vid känslig hud. Man bör således prova krämen på patientens hud (ej ljumskarna) dagen innan så man inte får en hudreaktion vid appliceringen operationsdagen vilket kan medföra att operationen ev. måste skjutas upp. Denna typ av kräm måste även noggrant sköljas bort med tvål och vatten så hårrester försvinner från huden. Dessa krämer kan även reagera med efterföljande tvätt med huddesinfektion.

Steriltvätt

Patienter som ska genomgå en endovaskulär intervention ska vara tvättade helkropp (kropp och hår) med Hibiscrub-tvål samma morgon samt dagen innan beroende på typ av intervention.

Preoperativ huddesinfektion göres med klorhexidinsprit kutan lösning 5mg/ml. Klorhexidinsprit dödar och hämmar samt har en långtids effekt på tillväxten av en mängd olika bakterier. Det finns ett fåtal patienter som är allergisk mot klorhexidin. Vid tvätt av dessa patienter kan man använda Etanol ≥70% för tvätt. Etanol har dock inte den längre desinfektionseffekten på huden som klorhexidinsprit har.

Tvättområde

Hudområdet som tvättas av med sprit tvättas med en marginal på 10cm åt alla håll från det tilltänkta punktionsstället under minst 2 minuter. Det finns flera skolor om hur tvättsuddar ska föras över hudområdet för optimal desinfektion. Vilken tvättametod som är bäst mellan långa dragande rörelser eller med ”kanelbulle-ringar” får vara osagd. Oavsett metod ska tvättningen initialt ske över ett stort hudområde med hård mekanisk tvätt (skrubb) med spritindränkta tvättsuddar. Allteftersom tvätten sedan fortsätter minskar man på området man spritar av så nya sprituddar inte kommer i kontakt med oren hud utanför tidigare spritad hudyta.

Stora flertalet artäraccesser sker via någondera, eller båda, ljumskartärerna. Tvätt göres oftast av båda ljumskarna såvida det inte föreligger någon kontraindikation för kärlaccess i någon av ljumskarna så som sår, infektion, hematom, mm. Vid kontraindikation för kärlaccess i endera ljumske bör huden här täckas över med steril duk innan angiolakanets utstansade hål läggs över denna sterila duk. Detta för att inte hudområdet, i den ljumsken som inte kommer att användas för access, inte ligger fritt exponerat under ingreppets gång.

Varje ljumske tvättas av under minst två minuter och får därefter lufttorka under minst 30sek. Både väl tvättad hudyta som verkningstiden (lufttorkning) har betydelse för den antiseptiska effekten av huddesinfektionen.

Vid sprittvätt av ljumskarna bör man dock inte använda så pass mycket klorhexidinsprit att det rinner ner under patienten och det eventuellt bildas pölar av spriten under patienten. Detta kan dels irritera huden då ett ingrepp kan ta lång tid samt att diatermiutrustning som ev. används vid större ingrepp inte får kopplas in förrän klorhexidinspriten med säkerhet har avdunstat då startad diatermi då kan ge brännskador på våta hudpartier.
Särskilt män kan uppleva svår sveda mellan lår och pungsäckens hud av spriten om det rinner ner större mängder vid hudtvätten. Sköljer man med NaCl i ljumskarna vid denna sveda leder detta mestadels till att patienten kommer att ligga på fuktigt underlägg under hela undersökningen då NaCl inte avdunstar. Genom att försöka torka ner i ljumskarna med sterila dukar riskerar man att kontaminera redan spritad hud. Bästa valet vid sveda i ljumskarna är att sära lite på låren och låta spriten avdunsta innan angiolakanet läggs över patienten.
För att minska risken att patienten kommer att ligga på ett blött underlag kan man vid steriltvätt lägga absorberande dukar längs patientens sidor som då suger upp överflödig desinfektionsmedel som rinner ner längs patientens sidor. Dessa dukar tas sedan bort inför draperingen med sterila lakan.

Tvätta som nämnts ett hudområde med större marginal än vad som ska kläds in då tejpen runt angiolakanets öppningarna i ljumskarna ofta har en benägenhet att lossna och börja glipa när dom påverkas av vätska eller blod.

Navel

Ska ett stort område av buken steriltvättas ska även naveln desinfekteras med klorhexidinsprit. För rengöring och tvätt av naveln kan man inledningsvis rengöra med bomullspinnar för att därefter vid övrig steriltvätt av buken rengöra naveln med spritindränkta sterila torkar.

Sterildrapering

När sprittvättad hud är helt torr ska patienten draperas med sterila angiolakan, operationslakan och dukar. Angiolakanet vikes ut efter en viss ordning vilket kan skilja mellan olika leverantörer av angioseten. Det finna angiolakan där man först drar ut lakanet längs med patienten för att därefter vika ner sidorna utmed bordskanterna medan andra lakan vikes ut tvärtom dvs. kanterna först därefter längden.
Det är viktigt vid draperingen av patienten med olika sterila dukar och lakan att dessa inte skakas ut utan viks försiktigt ut. Då man skakar dukar, lakan, mm. inne på angiosalen  virvlar man upp damm i luften från golv, inventarier, mm.
Flertalet dukar, etc. har en tejpad kantlist som fästes mot hud, andra dukar och lakan, etc. Denna tejp fästes först på avsedd plats varefter man sedan viker försiktigt ut resterande duk.

Det angiolakan som läggs på patienten har två utskurna rundade öppningar som placeras över vardera ljumske i nivå med ljumskens veck. På angiolakan för coronarangiografi (PCI) finns även öppningar för vardera handled för transradial punktion.
Runt dessa öppningar finns undertill ett fält med tejp som ska fästas mot patienten hud så bar hud syns i hålen där punktionen ska ske. Man ska försöka få hålen på adekvat avsedd plats för senare kärlaccess vid första appliceringen och då få täta kanter av den tejpade ytan runt hålen. Har hålen blivit felplacerad och man tvingas lyfta upp det tejpade hålet för omplacering finns dels risk att man för med mikroorganismer från hudpartier som inte är desinfekterats med sprit samt fäster tejpen runt hålen sämre för varje gång man flyttar placeringen av hålen.
Det är viktigt vid den inledande spritavtvätten att tvätta över ett stort område så man vid ev. omplacering av draperingshålen inte riskerar placera dessa på otvättad hud.

Drapering av patienten kan skilja sig åt mellan olika angiosköterskor. Detta gäller framför allt när draperingen inte sker med patienten liggande åt det ”normala” hållet på angiobordet eller även andra hudytor (arm, knäled, etc.) ska steriltvättas och kläs in.
Skillnaden för sterildraperingen av patienten liggande på olika håll är den att vid retrograd punktion läggs enbart angiolakanet på patienten med sina två utskurna hål för ljumskarna. Vid antegrad punktion kommer material som katetrar, ledare. mm. ligga i riktning mot patientens huvud. För att inte av misstag kontaminera dessa långa material mot patientens huvud måste även patientens huvuddel kläs över på något sätt. För att drapera ett skydd mot patientens huvud fästes en båge på bordskanten där skyddslakan/dukar kan fästas över som utgör en skyddsbarriär för sterilt material mot patientens huvud.

Positionering av angiolakan

Nivån i ljumsken för placering av angiolakanets hål kan vara lite knepigt då själva ljumskvecket ofta inte utgör rätt nivå för det kärlavsnitt (a.femoralis communis) som ska punkteras. På flertalet adipösa personer sitter ljumskvecken långt ner i nivå med a.femoralis superficialis (SFA) vilket är för distalt för stora flertalet punktioner. På dessa patienter med stor buk kan man därför behöva tejpa upp en hängande mage mot bröstkorgen för att kunna fästa dessa tejpade hål samt senare kunna få åtkomst för punkteringen av kärlet i rätt nivå utan att magen hänger över tänkt område för punktionen.

Beroende på om punktionen planeras i retrograd eller antegrad riktning skiljer sig placeringen av hålen i angiolakanet över ljumsken lite åt.
Om punktionsnålen ska vinklas uppifrån (antegrad riktning) från huvudänden sett måste punktionen ske högre upp mot magen för att komma in i rätt nivå i själva blodkärlet. Hålen i angiolakanet måste då placeras något högre upp mot patientens mage. Ska punktionen ske i retrograd riktning kommer nålen att vinklas från patientens fotända sett. Hålen i angiolakanet ska då placeras en liten bit längre ner över ljumsken.

Vid placeringen av angiolakanets öppningar för ljumskarna rekommenderas att den person som lägger på angiolakanet alltid genomlyser med röntgen vid placering av hålen för att få dessa på rätt plats över den faktiska stället för hudpunktionen. Man kan vänta med att trycka till angiolakanets hål mot huden innan kontroll av läget gjorts med röntgengenomlysning. Man slipper då dra hårt sittande tejp från patientens hud.

När ingreppet väl påbörjas är det inte optimalt att behöva korrigera dessa öppningar i lakanet då de placerats fel vid draperingen.

Man ska noggrant fästa dessa två tejpade öppningar tätt mot huden så det inte blir glipor eller öppningar i angiolakanet och patientens utanförliggande hud där mikroorganismer kan ta sig in på steriltvättat fält. Har huden inte hunnit torka helt efter föregående sprittvätt fäster tejpen runt dessa hål väldigt dålig och riskerar att lossna senare under ingreppet vilket då medför att hålen i lakanet förflyttas under ingreppet eller att man får en öppning ut under draperingslakandet mot ej tvättade hudområde. Detsamma gäller vid ej borttagen behåring i området där angiolakanets tejpade hål ska fästa.

Annan kärlaccess

Vid behov av kompletterande kärlaccess i knäleden eller nere på underben/fotrygg får draperingslakanet klippas upp för åtkomst till dessa delar. Hudområdet för punktion får då sprittvättas samt kläds in med sterila dukar. Framför allt vid åtkomst från knäleden medför detta mycket omständlig procedur för tvätt och drapering med risk för semisterilt förhållande då knäleden är mycket svåråtkomlig oavsett om patienten ligger i ryggläge eller blivit uppvriden åt sidan. Det är klart enklare att steriltvätta samt klä in distala underben och fotrygg inför punktion här.

Ibland planeras för kärlaccess via handleden eller armbågsleden vilket då tvättas och draperas enligt vedertagen teknik. Avses dessa ställen enbart användas vid behov bör man lägga en duk över tvättat område som skydd mot mikroorganismer kring patienten.

Vid drapering av patienten inför ett hybridingrepp eller EVAR kläds patienten in för eventuell kirurgi där man istället för de vanliga två öppningarna i draperingslakandet fäster en incisionsdraperingsfilm på huden över ljumskar och en delar av buken. Denna hudfilm ska fungerar som en barriär i operationsområdet mot patientens egna hudbakterier i och kring punktionen eller snittet. Denna film går sedan att punktera eller skära igenom som då även håller filmen fäst mot sårkanterna.

Draperingsmaterial

Draperingsmaterial idag är engångsmaterial som slängs efter förbrukning. Draperingen består av non-woven papperslaminat med en vätskeavvisande yta. Vissa delar av draperingslakanet är även plastbelagda. Draperingslakanet delas in i 2 prestandanivåer beroende på dess vätskeavvisande förmåga. Standardnivå klarar måttlig vätskespill under ett kortare ingrepp.
Vid hög prestanda på draperingsmaterialets vätskeavvisande förmåga klarar draperingslakanet mycket vätska under ett långt ingrepp utan att få vätskegenomträngning av draperingslakanet. Hög prestanda medför ofta tjocka styva lakan med dubbla lager av vätskebarriär kring operationsområde.

Goda råd

• • Skaka inte draperingsdukar då dessa riskerar virvla upp mikroorganismer från golv och utrustning.
  • Öppna inte nytt material över ett sterilt angiobord.
  • Fäst dukar och lakan minst 10cm in på tvättat område.
  • Undvik att flytta omkring på redan fastklistrade dukar. Ta nya för att inte flytta omkring på hudpartiklar.
  • Behöver incisionsdrape flyttas när den väl klistrats över ett hudparti överväg ny film.
  • En ”luftad” incisiondrape skapar små luftbubblor under filmen som medför en urdålig ultraljudsbild. Byt till ny incisionsdrape.
  • Eftersträva få personer samtidigt inne på salen.
  • Ej steril personal bör inte passera inte mellan två sterila områden/-personal.
  • Minsta misstanke på ej sterilt material… släng och öppna nytt!

 

Sterilklä modalitet och inventarier

Efter att patienten är tvättad och draperad klar ska omkringliggande inventarier och utrustning som används vid ingreppet eller finns i omedelbar närhet till undersökningsbordet eller den operativa personalen, så att de utgör en risk för kontaminering av sterilt material, kläs in med sterila påsar, dukar, etc.
Utrustning inne på angiosalen ska placeras så de inte utgör något hinder för sterilklädd personal och deras arbete. Dock måste viktig utrustning som anestesiapparat, sug, syrgas, mm. vara lättåtkomlig för kunna användas på patienten. Utrustning ska inte stå så att de rör mot steril drapering.
Det är således viktig att innan ingreppet påbörjas fått saker och ting väl utplacerade så man inte senare under ingreppets gång måste placera om utrustning som står i vägen eller inte får åtkomst till patienten.

De delar av draperingslakanet som hänger utmed sidorna på undersökningsbritsen ska inte räknas som sterila under ingreppets gång. Således får inget sterilt material som används vid ingreppet hänga utmed draperingslakanets sidor.

C-båge

C-bågens detektorhölje ovanför patienten innesluts alltid med steril påse eller liknande steril heltäckande plasthölje. Inklädning av C-bågen bör göras innan den inklädda detektor föres in över sterilklädd/tvättat operationsområde. Det finns oftast inget utrymme för denna form av inklädning av C-bågen utanför operationsområdet på de oftast trånga utrymmen som äldre angiorum eller op-salar utgör. Ska C-bågens detektor kläs in ovanför sterilt område är det viktigt att den innan dess blivit noggrant avtvättad med desinfektionsmedel.
Fristående manöverpaneler till undersökningsbordet, högtrycksinjektor, handtag till op-lampor, hängande eller fristående strålskydd, ultraljudsapparat och aktuell ultraljudsprob, extra assistansbord, mm. kläds även de in med steril skyddsplast.

All utrustning, som kommer att befinna sig ovanför operationsområdet, måste tvättas av på morgonen innan uppdukningen av assistansbordet samt förberedelser av patienten på undersökningsbritsen påbörjas.

Själva röntgenröret under undersökningsbordet behöver sällan någon steril inklädning utan enbart en icke steril påse som då fungerar mer som skydd mot blodstänk. Det kan vara svårt att ha kvar ett sterilskydd över röntgenröret vid stora vinklingar för olika bildprojektioner. C-armen löper i spår med kugghjul, mm. där en skyddspåse då kan fastna vid för stora svängningar av C-bågen.
Vid de tillfällen man önskar laterala projektioner under ingreppet då röntgenröret vrids upp helt horisontellt finns därför stor risk att annan steril inklädning runt patienten kontamineras av ett oskyddat röntgenrör. För att minimera denna risk bör draperingslakanet vara stort nog att det hänger ner så pass mycket på sidorna av undersökningsbordet att röntgenröret täcks av detta lakan när det vrids upp för lateral bildprojektion.

Ultraljud

Idag används generellt ultraljudsledd punktion för att minimera felaktiga punktioner och därmed behöva ytterligare punktionsförsök av artären.
Denna ultraljudsapparat måste kläs in med skyddande steril påse eller liknande över tangentbord och manöverknappar. Ultraljudsapparatens skärm brukar inte behövas kläs in då man erhåller en urusel skärmbild med ett plastskydd framför. De flesta inställningar av ultraljudsbilden göres på tangentbordet och knappar här.

Den handhållna linjära ultraljudstransducern ska kläs in med en steril sk. transduktorfodral (transducercover) som kan utgöras av en lång ”kondom” eller annan avsedd steril transducercover. Viktigt är att det finns gel mellan transducerhuvudet och tansducercover. Det ska spritsas så pass mycket gel på transducerhuvudet att man får en rejäl gelklump under transducercover. Cover stramas upp och fixeras med medföljande sterila gummiband mot transducerkablaget till ultraljudsapparaten.
Har skyddet en inre självhäftande yta är det viktigt att detta sluter helt tätt mot transducerhuvudets silikonplatta. Finns det luftbublor mellan transducerhuduet och plasten får man lätt svåra artefakter i ultraljudsbilden när det är dags att punktera kärlet.

Op-lampor

Handtagen till op-lamporna ska kläs med sterila handtag som möjliggör för operatöern att själv manövrera belysningen över patienten. Dessa handtag är dock en återkommande risk till ofrivillig kontaminering då operatör eller annan personals huvudbonad ofta stöter till de sterila lamphandtagen då lamporna är placerade ovanför operationsområdet. Misstänks lamphandtagen stött till något ej sterilt i inredningen (takupphängningar, blyskydd, andra lampor, C-båge, mm.) ska dess bytas ut till nya sterila handtag. Studie har visat att ca. vart 7’e lamphandtag blir kontaminerat under ett sterilt ingrepp³Grunderna i operationssjukvård, Åsa. S. Sid 99..

Sug

Sug bör finnas tillgänglig vid större interventioner (EVAR) för att få undan blod i såren och på angiolakanet. Denna sug bör endast sättas på i samband med temporär behov av uppsugning av blod.
Flera studier har visat att sugens spets är plats för bakterier som inte kommit från patienten utan vid insug av rumsluften. Sugen bör betraktas som en risk för kontaminering vid längre tids användning.

Sterilt område

Som assisterande person till operatören måste man således se till att drapering av patient samt inventarier är så gjord att sterilt material som senare används vid ingreppet som ledare, kateter, mm. inte riskerar röra vid ej inklädda och ej sterila delar av omkringliggande utrustning och inventarier.
Denna sterila inklädning av inventarier göres lämpligen även av den sterilklädda person som draperar patienten på undersökningsbordet samt troligen även kommer att assistera vid själva ingreppet.

Vid den sterila draperingen av patienten samt inventarierna omkring underlättar det mycket om man har hjälp av ej sterilklädd personal. Ej sterilklädd personal bör ej passera genom ett område mellan sterilklädd personal samt uppdukat bord och patienten när denne är draperad sterilt.

Hela processen från uppdukning av assistansbordet och öppnande av diverse material till förslutning och omplåstring av punktion måste dock ske på ett sätt att risk för kontaminering minskas till ett minimum.

En gyllene förhållningsregel lyder ”-hålla sterilt område sterilt.”.

 

Hygieniska principer

All personal, arbete och aktivitet i vård och omsorg ska följa etablerad basal hygien utifrån fastställda rutiner. Denna basala vårdhygien innehåller föreskrifter för bland annan arbetskläder, handtvätt, användandet av skyddshandskar, skyddsrock, mm. Läs mer.
En del i de preventiva åtgärderna för att minska smittspridning är de preoperativa förberedelser patienten gör innan angio i form av dusch, klädd i rena patientkläder, renbäddad säng för transport till angioenheten, inga smycken, hårskydd, långa och rena patientstrumpor, mm.

Vårdrelaterad infektion

Risk för vårdrelaterad infektion (VRI), som är gängse benämning på postoperativa infektioner, förekommer frekvent i såväl Sverige som ute i världen och anses som stora samhällsproblem. Andelen VRI i Europa varierade från 0,5% till 10,1%, beroende på vilken typ av kirurgiskt ingrepp. Incidensdensiteten för VRI på sjukhus per 1000 postoperativa patientdagar varierade från 0,1 till 5,7, beroende på vilken typ av kirurgiskt ingrepp⁴ECDC Healthcare-assosiated infections, report 2017. Varje år drabbas ca. 65.000 patienter i Sverige av VRI av varierande grad vilket belastar den svenska sjukvården med ytterligare ca 120.000 till 200.000 vårddagar. Varje enskilda VRI  kostar svensk sjukvård i genomsnitt ca. 107.000 kronor⁵Socialstyrelsen, Vårdskador 2020.

Riskfaktorer

Vanliga riskfaktorer för VRI beror bland annat på typ av kirurgisk ingrepp, nedsatt immunförsvar tex cancersjuka, urinkateter, implantat, ålder på patienten, nedsatt allmäntillstånd samt tillfällen då patienten ligger på annan vårdavdelning än den som normalt har kompetens för den aktuella patient- och operationskategorin.
Typ av ingrepp har stor betydelse för VRI där man delar in ingreppets art för riskerna för VRI. I samband med ett kirurgiskt ingrepp bryts patientens hudbarriär som är det främsta skyddet mot främmande partiklar och bakterier. Detta försvar huden utgör öppnas upp i samband med en hudincision eller punktion av ljumsken samt införande av kroppsfrämmande material som kateter, ledare och stentar. Ingreppets art och riskfaktorer för infektioner avgör även om antibiotikaprofylax ska ges till patienten för att minska risken för VRI. Antibiotikaprofylax ger man oftast vid ingrepp med implantat så som olika typer av grafter (tygklädda stentar).

Risk för postoperativ infektion delas in i 4 klasser.

– Klass 1: rena operationssår. Här ingår de flesta kärlinterventioner.
– Klass 2: rena men vid operation risk för endogen kontaminering vid operationer av organ med orent innehåll, exv. mag-tarm-kanalen.
– Klass 3: Kontaminerade sår där kontakt med innehåll från mag-tarmkanalen skett, infekterade sår, traumasår, mm.
– Klass 4: Infekterade och smutsiga sår med en pågående infektion.

Rutinerna för verksamheten på en angioenhet kräver utarbetade riktlinjer och rutiner för att erhålla en acceptabel miljö som minimerar risk för VRI och komplikationer vid endovaskulära och kirurgiska ingrepp. Oberoende på typ av ingreppet och risknivå ska man alltid eftersträva att hålla så hög ren nivå som möjligt i sitt vårdarbete för att säkerställa att arbetet utföres under sterila förhållanden. Ingrepp under endovaskulära åtgärder involverar oftast implantat av grafter och annat främmande material som var för i sig är faktorer för VRI.

Hygieniska rutiner på angiorum

Det ska finnas städrutiner och städutrustning för angiosalen.
Det finns större angioenheter med enhetsbunden städpersonal att tillgå före, mellan och efter ingreppen. På flertalet angioenheter sköter dock angiopersonal själv denna städning mellan patientbesöken.

Angiorum ska betraktas som operationsrum och ett slutet område som då även ska städas därefter. Golv, väggar, tak och inredning ska ha en yta som tål alkoholbaserad ytdesinfektionsmedel och vara enkla att torka av. Även blodtrycksmanschett, EKG-kablage, pulsoxymeter, mm. ska torkas av med desinfiktionsmedel efter varje patient.

Normalt ska man undvika för mycket tvätt med våta dukar och moppar då väta utgör en risk för tillväxt av mikroorganismer.
Arbetet på angioenheten med endovaskulära ingrepp medför alltid en avsevärd mängd blodspill på golv och inventarier. Blodfläckar är mycket svårt att avlägsna med vanlig ytdesinfektionsmedel men tvättas enkelt bort med vanligt vatten.

Golvet ska städas mellan samt efter varje patienten med fuktig mopp med vatten och rengöringsmedel. Vid platser med vätskespill från patienten ska dessa punktstädas med ytdesinfektionsmedel innehållande tensider efter den vanliga golvtvätten med vatten och rengöringsmedel. Innan golvet sedan beträdes ska det vara torrt så man undviker dra runt på mikroorganismer på skosulorna samt minskar halkrisken.

Inredning så som instrument- och operationsbord, avlastningsbord, apparatur, skåp, mm. som anses rena och torra  ska desinfekteras med alkoholbaserad ytrengörningsmedel (70% etanol) utan tensider (rengörande effekt).

Det ska finnas rutiner för hur man hanterar överbliven läkemedel, kontrast, blodspill och urin (biologisk avfall), stickande material, och annat avfall, mm. Läkemedel, kontrast och blodslask ska deponeras enligt speciella rutiner och får inte kasseras direkt i avlopp. Mycket av detta kliniska riskavfall⁶Vad som räknas som riskavfall eller farligt avfall inom sjukvården framgår i Avfallsförordningen (SFS 2020:614). Smittförande avfall inom sjukvården regleras i SOSFS 2005:26. ska slängas i speciella riskavfallsbehållare som sedan destrueras.

Storrengöring av angiosal bör genomföras 1-2 gånger per år där man då rengör alla inventarier, golv, väggar, tak och ventilationsplatser.

 

Uppförande på angiosalen

Angiosalen ska betraktas som en operationsmiljö där man då ska anpassa sig efter pågående verksamhet här. Generellt bör man först fråga tillgänglig angiopersonal om det är ok att beträda salen. Det är även viktigt att titta på vad som för tillfället pågår inne på salen innan man kliver in.

Håller anestesipersonal på att söva patienten kan det vara olämpligt att just då gå in på salen såvida man inte ingår i anestesiteamet.

Viktig förhållningssätt i samband med en endovaskulär intervention är att försöka begränsa antalet personer till ett minimum (högst 8) som vistas inne på angiosalen samtidigt. Likaså ska passage ut och in till angiosalen undvikas i görligaste mån då övertrycksventilationen inne på angiosalen påverkas av att en dörr öppnas vilket kan medföra att partiklar virvlar upp från golvet.
Dörrarna in till angiosalen bör vara stängda under pågående intervention. Dörren in till angiosalen ska öppnas så få gånger som möjligt. Genom att noggrant planera  för vilket material som kommer att användas vid ett ingrepp så slipper man hämta detta från externa förråd under pågående intervention.

I en studie från 2012 observerades operationsmiljön och trafikflödet i operationsrummet under 30 ortopediska ingrepp. Slutsatsen blev att personers rörelser ut och in i salen under pågående operation hade ett stark negativ inverkan på den kirurgiskt rena miljö som ska råda inne på operationssalen genom den luftventilation med högkvalitativ luft som tillförs salen (laminärt luftflöde). Luftrenligheten i operationssalen kan inte garanteras då dörren till salen öppnas ett stort antal gånger⁷A.E. Andersson, I. Berg, J. Karsslon, B. Eriksson, K. Nilsson. Traffic flow in the operating room, Epub 2012 Jan 29, PMID: 22285652..

Studien ovan visade att dörren öppnades i⁸Utdrag ur Grunderna i operationssjukvård, sid103. Å. Söderström. Studentlitteratur2015.:

• • 26% av fallen för att hämta material.
  • 20% för att ta fika- eller lunch.
  • 18% utan någon uppenbar anledning.
  • 14% där personal anlände till operationen efter start samt innan avslut.
  • 9% sociala besök.
  • 7% för konsultation av annan kollega.

När man som personal rör sig inne i en operationsmiljö ska man undvika närhet till sterila område. Till sterila områden hör operationsbord och assistansbord. Det är viktigt att hålla uppsikt på dessa områden så man inte oavsiktligt vidrör eller backar in i något sterilt.

Generellt för en operationsmiljö är att personalen ska ha korrekt klädsel, röra sig så lite som möjligt inne på en op-/angiosal för att inte drar upp damm i onödan, undvika prat och skratt för att inte det ska bli glipor i munskyddet⁹Operationssjukvård sid191., vid hosta eller nysning inte vända sidan mot sterilt område, sterilklädd personal bör inte ha ryggen mot sterilt material och drapering, sterilklädda personer ska passera varandra med samma sida av kroppen mot varandra dvs. framsida mot framsida eller baksida mot baksida, sterilt material ska öppnas vid användning, utrustning ska inte packas upp över sterilt bord utan bredvid, mm.

Strålningshygien

Det finns även riktlinjer som bör följas när undersökningarna göres i strålningsmiljöer. I strålningsmiljöer som vid röntgenutrustning ska man hålla ett så stort avstånd som möjligt till strålningskällan när denna är aktiv.
Dessa principer och regler för arbete i operations- versus röntgenmiljö kommer i konflikt där följsamheten för operationsmiljö är svår att hålla fullt ut när personal ständigt måste passera ut och in från angiorummet för olika åtagande. För att kunna manövrera modaliteten, ställa in genomlysningen och ta bilder, etc. måste osteril personal frekvent röra sig mellan angirummet och anslutande manöverrum.

Vid intervention med implantat (graft) eller kombinerad öppen kirurgi (hybridingrepp) får sterilklädd personal frångå regeln med att lämna rummet under bildtagningen och mer försöka hålla ett så stort avstånd som möjligt från röntgenröret för att inte få ett stort spring i dörrarna under dessa ingrepp samt inte riskera osterila egen sterilklädsel vid förflyttning.

Kvalitetsarbete mot vårdrelaterade risker

Riskerna vid arbetet på en angioenhet kan definieras som dynamiska där varje patient, typ av ingrepp, metod, material, antal personalbemanningen som finns inne på angiosalen, mm. påverkar förutsättningarna för patientsäkerheten och VRI. Varje vårdenhet ska ha en säkerhetskultur där den viktigaste delen är att systematiskt fortlöpande kvalitetssäkra en utveckling av vårdarbetet för att minimera smittspridning och riskerna för VRI.

För att arbeta ut rutiner för säker patientvård på en angioenhet måste man kunna sätta fingret på fel som kan utgöra en risk för patienten. Detta kan vara svårt för gemene vårdpersonal att åtgärda då riskerna vid endovaskulära ingrepp varierar från patient till patient och fall. För detta kvalitetsarbete med att förebygga risker och höja säkerheten på angioenheten krävs oftast lång erfarenhet bland personalen där just erfarenheten underlättar för att peka på brister i nuvarande rutiner och arbetssätt.

Samarbete med annan profession utvecklar den egna professionen.
Vid större ingrepp på angioenheten där tvärprofessionell personal involveras sker en fortlöpande utveckling och medvetenhet mot riskfaktorer i det egna arbetet samt hur man utför. Av annan profession lär man sig olika sätt att hantera saker och ting på angioenheten som tidigare av ren slentrian eventuellt handlagts på ett mindre bra sätt.

Att gå kurser eller träffar för den egna professionen ger ofta en utveckling och annat synsätt på det egna arbetet på angioenheten. Genom att träffa, diskutera och dela med sig av kunskap med personal från andra angioenheter får man ofta uppslag till nya rutiner eller förändringar som kan implementeras på den egna angioenheten.

CFU

Miljön inne på en angiosal eller operationsrum ska kontrolleras regelbundet någon gång per år. Det kan finnas indikation för tätare mätning ifall verksamheten drabbas av onormalt många postoperativa infektioner. Mätning bör även göras efter ombyggnad inne på rummet eller efter arbete med ventilationssystemet.
Detta gäller såväl ventilationens kapacitet och funktion samt mätning av halten mikroorganismer inne på rummet under en operation eller undersökning.

Antalet mikroorganismer i luften inne på angiosalen i samband med aktivitet mäts med CFU ( (colony forming unit) som anger antalet mikroorganismer per kubikmeter rumsluft (CFU/m³). Man ska i operationsmiljöer eftersträva så lågt CFU-värde (bakteriehalt) som möjligt (≤100/m³) vilket då borgar för en lägre risk för VRI¹⁰Vårdrelaterad infektion.. I interventionsmiljöer eller operationsutrymmen bör ett CFU-värde ligga på 30-40/m³. Vid högre värde bör man titta på orsaker till detta och vidta åtgärder för att minska halten mikroorganismer inne på rummet. Vid implantatkirurgi eftersträvar man en hög renhetsgrad på luftmiljön inne på operationssalen. Värde på CFU ska då ligga på ≤10 CFU/m³…. helst under 5 CFU/m³.
Orsaker till ett högt CFU-värde kan vara att luft utifrån ett mer orent område cirkulerar in på angiosalen vid mycket öppnandet av dörrar eller spring inne på salen. Andra faktorer som kan öka CFU-värdet kan vara antalet personer samtidigt inne på salen eller vilken arbetsdräkt som användes under operation.

Vid mätning placeras ett luftinsug i närhet till operationsområde med patient och operationspersonal. Bästa plats för prover är inom 0,5m från operationssåret. Detta insug drar in luft från patientnära område under 10 minuter mot en blodagaraplatta som består av en gelatinmedie. Mikroorganismer sugs in mot agarplattan genom ett filter som sorterar bort partiklar >3 µm.
Normalt sker provtagningen mot 5-6 agaplattor under 10 min per platta.
Beräkning av CFU göres efter 2 dagar genom räkning av antalet kolonier (CFU) per platta vilket värde anges som antal CFU/m³.

Ventilation

Specifik operationsventilation är ett krav för att bedriva öppen kirurgi inne på en angiosal. Denna ventilation skapar ett övertryck och luftströmmar som transporterar bort mikroorganismer från operationsområdet.
Det finns två vanliga typer av ventilationssystem, omblandad lufttillströmning samt parallell lufttillströmning.

I rum med omblandad luft sker luftinblåsningen genom ventilationsdon i taknivå. Inblåst luft passerar sk  HEPA-filter¹¹Högeffektivt filter för borttagning av 99,95% av partiklar (H13) med en diameter ≥3 µm i luft. HEPA-filter delas i i klasser efter hur effektivt filtret håller kvar partiklar. Lägsta klassen H10 hindrar ≥85% medan högsta klassen U17 hindrar >99.999995%. som renar denna nya luft som i rummet blandas upp med övrig ”gammal” rumsluft sk. utspädningsprincip.
All cirkulerande luft evakueras efterhand via utsug längs väggarna i golvnivå.
Omblandad ventilationssystem är känslig för dörröppning och antalet personer som rör sig inne på rummet.
Med denna teknik erhålls samma koncentration av mikroorganismer i hela rummet. Genom omblandningsventilation får man ett CFU-värde på 5-20 CFU/m³. Denna ventilation är tillräcklig för stora flertalet interventioner och kirurgiska operationer.

Parallell lufttillförsel tillför luften från ventilationsdon i taket genom HEPA-filter. Ventilationsdonen för inluft är placerade i taket ovanför operationsområdet som blåser ner ren luft över operationsområdet som sedan sprider sig ut mot väggarna och evakueras ut av frånluftsdon.
Denna teknik medför en mycket ren operationsmiljö där man får ett CFU-värde på normalt 5-10CFU/m³. Denna ventilationsteknik är inte lika känslig för dörröppning samt för antalet personer som vistas i utrymmet samtidigt.
Lufttillströmningen från taket ovanför operationsområdet kan dock påverkas av stora operationslampor.

Kontroller av ventilationen ska göras regelbundet vid minst ett tillfälle per år med filterbyten, driftkontroll, flödesmätning samt annan underhåll. Vid filterbyten, ombyggnation eller annan reparation av ventilationssystemet ska en partikelmätning (CFU) göras direkt efter dessa åtgärder innan en operativ verksamhet påbörjas i lokalen.

Avvikelserapportering

Ett annat sätt att utveckla nya rutiner för patientsäkerheten är att se vad som inte gått så bra och därefter ändra på arbetssättet till det bättre där man således lär sig av såväl bra som dåliga erfarenheter. Man ska kunna göra en adekvat bedömning av händelser som skulle kunna utgöra potentiell patientrisk vid all vårdarbetet på angioenheten.
Vid händelse med risk för vårdskada eller etablerad vårdskada ska en utredning påbörjas för analys av händelseförloppet där orsak samt åtgärder för att minimera liknande händelser i framtiden blir införda och etablerade i vårdarbetet.

Många sjukhus har rutiner för ett internt avvikelsesystem för att dokumentera händelser och föreslagna åtgärder. Att ha ett sjukhusövergripande avvikelsesystem leder till grundlig analys av händelsen samt åtgärder för att denna händelse inte ska upprepas någonstans inom sjukhuset. Dokumenterade allvarliga händelser i ett avvikelsesystem ligger även till grund för vidare utredning där vårdenheten anmäler händelsen till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg).

Läs mer

1. 1. Basal hygien i vård och omsorg. Socialstyrelsen 2015:10.
   2. Hindra smittspridning och använda skyddsutrustning. Socialstyrelsen 201123.
      
   3. Standard för specialarbetsdräckt inom operation. SSI, SS 8760164:2018.