En gastrostomi-inläggning på röntgen förkortas PRG (perkutan radiologisk gastrostomi) och en dito på endoskopienheten heter PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi).
Skillnaden är att en PEG (endoskopiskt) ska bytas till en gastro-knapp (Mic-Key) efter ca. 6 veckor, det behövs inte vid en PRG där patienten får en Mic-Key knapp direkt vid ingreppet på röntgen.

Patienten måste kunna medverka till undersökningen då denna us generellt inte görs i narkos (gäller inte barn/ungdom).
Se mer om kontraindikationer under [Gastrostomi förberedelser].

Pat som ska få per oral kontrast (Barium) inför denna us, enligt ord av utförande radiolog, ska få denna kontrast och PM [länk] skickad till avd dagen innan us.

Patienten ska inte dricka kontrast samma morgon då det förmodligen kommer att finnas Barium kvar i magsäcken vid ingreppet.

Om gastrostomi inläggning bokas i Ris’et under Kärlkliniken (19HGK) som utförande klinik måste ”Utförande klinik” ändras till Röntgen Helsingborg när undersökningen är klar. Detta för att betalningen för undersökning och material ska gå till Röntgen.

Se mer under [Boka specifika undersökningar].

Material

All material till Gastrostomi (knapp, suturankare, etc) finns inne i angio-förrådet.

• 60ml spruta till insufflering av luft till ventrikeln via NG-sonden.
• Gastrostomi-kit 20F till 16F knapp (Avanos introducer kit for gastrostomy feeding tube)
  
• Gastrostomi-knapp 14-16F, öppnas först efter mätning av stomats längd.
• Barn eller ungdomar bör få 12-14F gastrostomi-knapp.
  Om pat ska få 14F knapp (barn) används ett Gastrostomi-kit 18F till detta.
• Ska ett barn få en GJ-knapp finns dessa endast i 14F och större.

Ha i reserv inne på rummet;

• 1st dilatator (4-stegs) passande vald knappstorlek.
• Extra set med 3 st suturankarnålar.

På angiobordet

• Uppdukning med angio-set
• Ultraljud (välvda C5-2) kläs in (utan punktionstillsat)
• Amplaz ledare 75cm med 4-7cm tipp
• 20ml bedövningssprutor, 2st med blandning enl. nedan.
• 20ml kontrastsprutor, 5st med ca 10ml Visipaque 270
• 10ml sprutor, 3st med NaCl
• 10ml spruta, ej Luer-lock, 1st för sterilt vatten (till gastroknapp kuffen).
• 3-vägs förlängnings-slang
• Tub 2% Xylocain-gel
• Steril märkpenna (om sådan finns…)

Gastrostomi-kitet öppnas först då operatör kontrollerat ventrikelns läge och ev. blodkärl med ultraljud.

Lokalanestesi

• 2 st. 20 ml Luer-lock-sprutor som består utav en blandning:
  • 10ml [Carbocain med Adrenalin] (10mg/ml+5mikrogr/ml)  Finns i kylen 
  • 5ml [Xylocain] (20mg/ml)
  • 5ml [Natriumbikarbonat] (50mg/ml Fresenius Kabi)

Förberedelser på angiosalen

• Koppla upp patienten för monitorerad övervakning.
• Kontrollera sondläge med genomlysning innan ingreppet påbörjas.
  Sonden får inte ligga för distalt i ventrikeln som annars riskera att fylla tunntarmarna med luft.
• Koppla samman patientens NG-sond med 3-vägskran och 60ml tom spruta för infundering av luft när så blir aktuellt (se bild).
  Luft behöver oftast fyllas på kontinuerligt för att bibehålla luftfylld ventrikel.
• Koppla 2 ml (40mg) [Buscopan] (eller enl ord) till PVK så den är klar för inj innan infundering av luft i sonden.

Om Buscopan och Glucagon

• Buscopan

Buscopan levereras i 1ml glasampull med styrka 20mg/ml.
Läkemedlet är färdigberedd och ska användas utan tillsats av annan vätska.

• • Kontraindikationer för Buscopan:
    • Obehandlad grön starr (glaukom).
    • Förstorad prostata med urinretention
    • Myastenia gravis (MG)¹Autoimmun neuromuskular sjukdom som kan förvärras av jodkontrast där patienten blir paralyserad och kan få andningsstillestånd. Detta kan drabba främst de personer som har den bulbära formen av MG. Om Buscopan ska användas på dessa patienter bör anestesiläkare vara närvarande samt att patienten ska vara inneliggande minst 1 dygn efteråt för observation. Bedöms patienten få myasten kris ska denna överflyttas till IVA.
    • Takykardi
    • Mekanisk hinder (stenoser/strikturer) i mag-tarmkanalen
    • Megacolon
      –
  • Försiktighet vid:
    • Hjärt-kärlsjukdom
    • Mitralisklaff-stenos
    • Samtidig medicinering med Dopamin-preparat (interaktion)
    • Ökad hjärtfrekvens efter Buscopan kan förvärra tidigare besvär med takyarrytmi, kronisk hjärtsvikt, angina pectoris och mitralisklaffstenos.
    • Vid kontraindikationer eller försiktighet för Buscopan använd Glucagon (läk. ordination).
      –
  • Dosering och effekt:
    • Normalt ges 2 ml Buscopan (40mg) iv. ej utspädd.
    • Dosen ges relativt långsamt iv.
    • Den spasmolytiska effekten på mag-tarmkanalen fås inom ½-1 minut vilket visar sig i en ökad pulsfrekvens.
    • Maximal dygnsdos är 100mg.
      –
• Glucagon
  –

Glucagon levereras i ett set med en flaska glucagon 1mg i pulverform samt 1 förfylld spruta med spädningsvätska.
Sprutan med spädningsvätskan ska blandas i flaskan med pulver.
Efter beredningen i glasflaska är lösningen 1mg glucagon/ml (1IE/ml).

• • Kontraindikationer för Glucagon:
    • Feocromocytom
    • Någon beståndsdel i lösningen.
      –
  • Försiktighet vid:
    • Diabetes.
      Pat. kan få hyperglykemi då Glucagon kan motverka effekten av insulin (mät P- glucos under ingreppet).
    • Insulin motverkar effekten av Glucagon.
    • Glukagon kan förstärka antikoagulationseffekten av warfarin (Waran).
    • Patient kan bli illamående, få blodtrycksförändringar, hypoglykemi ifall pat. varit fastande inför ingreppet.
    • Patienten bör inte köra bil, cykla, etc. innan pat intagit en måltid (hypoglykemi).
      –
  • Dosering och effekt:
    • 0,2-0,5 mg/iv för relaxation av ventrikel, duodenum och tunntarm.
    • Effekt fås inom 1 minut och varar 5-20 minuter.

Drapering av patient

• Fri hud för tvätt över ett större område (från xifoideus/bröstbensspetsen) över platsen för ventrikeln.
• Innan steriltvätt ska hud-området tvättas av med Descutan-svamp.
• Om behåring (män) raka området för tänkt plats för stomat.
• Steriltvätta ett stort område med Klorhexidin-sprit.

Metod

Innan öppnande av gastrostomiset bör operatör kontrollera anatomin med ultraljudet!
Gastrostomiporten (Mic-Key knappen) öppnas först efter man mätt längden på stomat (p22).
Tillvägagångsätt enl [IFU] Avanos (UDI 00350770984322: 200506).

1. Undersökningen inleds med ultraljud där arcus samt vä. leverkontur och ev blodkärl markeras med märkpenna eller peang av doktor.
2. Pat. ska ha Buscopan 40mg (1-2ml enl. ord) iv innan infundering av luft via NG-sonden.
   Är pat takycard eller har kontraindikationer för [Buscopan] används [Glucagon]²Kontraindikation för Glucagon är Feokromocytom.
   Patienter som varit fastande kan efter tillförsel av Glucagon behöva infusion av Glukos för att motverka hypoglykemi.
   Blodsockernivån bör kontrolleras på diabetiker efter Gucagon behandling. istället (läkord).
   
3. När buscopan börjar få effekt får patienten oftast en pulsökning.
   Vänta ytterligare någon minut efter påbörjad pulsökning så man med säkerhet har effekt på tarmperistaltik.
4. Fyll därefter ventrikeln med luft via NG-sonden enl. doktors direktiv.
   Behövs oftast flertalet snabba infunderingar av luft med 60ml spruta.
5. Luft behöver sedan fyllas på kontinuerligt för att bibehålla luftfylld ventrikel (besked från doktor).
6. Lokalbedöva området för första ankarsuturnålen med anestesi-blandningen ovan (Lokalanestesi).
7. Sätt halvfull 20ml kontrastspruta med mellanslang på ankarsuturnålens luerfattning.
8. Den luftfyllda ventrikeln punkteras med ankarsuturnålen och när luft kan aspireras ut i 20ml spruta vet operatör att nålspetsen är inne i ventrikeln.
9. Läget i ventrikeln kontrolleras då med kontrast via ankarsuturnålen innan släppet av ankaret i ventrikeln och nålen dras (ut utan ankare).

10. 

    Dra ankaret upp mot ventrikelväggen med tråden och för ner knappen mot huden (ej för hårt spänd!).
    VIKTIGT! Suturknappen ska kunna ställas på högkant (ca. 5mm)!

11. Samma procedur för resterande ankarsuturnålar (totalt 3-4st suturankare).
    Lokalbedövning inför varje punktion samt avslutande punktion för stomakanalen.
12. Punktionen för själva stomat läggs i centrum av ankarknapparna.
    Punktionen med 19G nål (följer med i set eller angionål) bör ha en rät vinkel mot huden.
    Om en jejunal förlängnings del (GJ) ska sättas kan punktionen vinklas något in mot bulben/pylorus (ca. 10-15°).
13. Punktion för stomat kontrolleras likt ankarsuturnålarna genom att aspirera luft samt infundera kontrast till ventrikeln.
14. För in Amplaz ledare genom punktionsnål och dra därefter ut nålen.
15. Gör en anpassad hudincision och debridera något med mygga.
16. Vid väl utspänd ventrikel kan lite av luften i ventrikeln släppas ut via NG-sonden.
    Risken för fri gas i bukhålan minskar om ventrikeln inte är så utspänd vi vidgning av stomakanalen.

17. 

    Smörj punktionsstället med bedövningsgel (Xylocain).

18. För på den seriella 20F peel-away introducern med dilatator (flersteg) och dilatera upp stomakanalen med de olika stegen.
19. Avlägsna dilatatorsetet men låt ledare vara kvar (viktigt att inte ”tappa” ledarläget i stomakanalen).
20. Stomimätarens ballongkuff ska provfyllas innan användning.
21. Spruta bedövningsgel över punktionsstället samt utsidan på stomimätaren (mätkat. för knappenslängd). 
22. För in stomimätare över ledaren och fyll ballong-kuffen med ca. 5ml vatten.
23. Längden på stomat anges på plattans undersida.
    Lägg till ca 5mm från hudnivå för tänkt knapp-längd (tjockleken på plastbrickan är 3mm).
24. Töm kuffen på vatten och dra ut stomimätaren över ledaren.

25. 

    För sedan på hela den seriella 20F introducer/dilatator igen.
    Har stomimätaren tidigare enkelt förts in kan man ev. prova att även föra in tilltänkt knapp över enbart ledaren utan peel-away introducern.
    Forcera inte in Mic-Key knappen med kraft utan använd då den seriella peel-away introducern för detta moment!

26. Avlägsna alla dilatatordelar utom den yttre Peel-away introducern (grå) när denna ligger väl inne i ventrikeln.
27. Mic-Key knappens ballongkuff ska provfyllas(ca 5ml) innan användning! (kontroll av ballongen)
28. Spruta in bedövningsgel i Peel-away introducern och för på vald storlek av gastro-knapp (Mic-Key) över ledaren in i dilatatorn medan denna delas isär efterhand och avlägsnas helt medan Mic-Key knappen förs ner i botten (mot huden).
29. Håll kvar ledaren i ventrikeln under denna procedur!

    

30. När knappen är helt inne kuffa ballongen med ca 5-7ml sterilt vatten.
    Mini-One knapp från AMT fylls nominellt med 4ml (14F), 6ml (16F), 8ml (18F), 10ml (20F). 
31. Rotera knappen och kontrollera avståndet mellan hus och knapp (ca. 5mm).
32. Koppla på en förlängningslang med ENFIT resp Cap-ände anpassad till Mic-Key koppling.
    Slang kopplas så de svarta strecken möts varefter slangen snurras medsols 3/4-varn som då låser fast slangen till gastro-knappen.
    Vid borttagning av slang snurras slangen motsols till de svarta strecken möts varefter den kan dras bort från knappen.
33. Om knappens läge i ventrikeln känns osäkert kan ledaren vara kvar om man kopplar på [adapter med backventil] med sidoport och sprutar kontrast igenom denna (se bild).
    På så sätt slipper man dra ut ledaren som då får ligga kvar som säkerhet ifall gastroknappen måste justeras.

34. 

    Kontrollera gastrostomins läge med kontrast och spola efter med vatten.

35. Är Amplaz ledaren kvar kan denna avlägsnas om läget anses adekvat.
36. Kör en CBCT för kontroll av läge och ev fri gas. Ventrikeln bör vara lite luftfylld inför detta för bättre bilder.
    
37. Efter CBCT öppna NG-sonden för att lufta ut ventrikeln.
38. Ge Bactrim (20ml Oral lösning) direkt i porten (förlängningslang) eller via NG-sonden om patienten inte tidigare fått annan antibiotika.

Omplåstring

1. 

   Sätts en vinklad förlängningslang för kontroll eller antibiotika kan denna sitta kvar under bandaget för senare anv. på vårdavd.

2. Tvätta rent operationsområde, knapp och ankare med NaCl (spolvätska) innan bandagering.
3. Vid förband efteråt läggs en snittad liten kompress, etc. mellan hud och stomiknapp (ovanpå suturknapparna).
4. Stomiknappen samt omkringliggande suturknappar täcks över med en större kompress (10x10cm) och och fixeras med Mefix/tejp eller liknande (ej Tegaderm!).
   Gastrostomi-stomat ska bandageras luftigt (se bild).

Dokumentation

1. Dokumentera i Melior samt RIS (material) knapp-modell (referensnummer och lot-nummer), knappens längd, storlek (french), fyllnad av kuffballong samt sedvanlig vårdinformation om hur undersökningen fortlöpt, patientens status, postoperativa ordinationer, given antibiotika, eftervård samt skötseln av gastrostomin, etc.
2. Skicka en broschyr (från Mic-Key knapp förpackningen) om gastrostomi och skötsel, med patienten (se nedan).
3. Fyll i uppgifterna i broschyren och klistra in en etikett från förpackningen med Mic-Key knappen.

Eftervård på vårdavdelning

• Sängläge 2 tim
• Fasta 2 tim
• Ha ev. en slang kopplad från gastrostomin till en KAD-påse första 2 tim (avlastning) om patienten är illamående, har problem med annan tarmpassage eller enl. ordination.
  Gastrostomin ska ej vara kopplad till extern KAD-påse vid matningstillfällen genom NG-sond eller per oralt.
• Enbart vatten ska ges första dygnet i gastrostomin (efter fasta ca. 20ml, 6-8 ggr/dygnet).
  Sondmatning påbörjas 1 dygn efter us (morgonen därpå) om vattnet i stomin kunde ges utan att patienten känner sig påverkad på något sätt.
• Om större blödning förekommit ism en punktion ska Hb kontrolleras postoperativt efter 4-6 tim (ord. läk.).
• Patienten ska vid oklarheter om status postoperativt ha förlängd sängläge och fasta enligt läk. ordination.
• Gastro-knappen ska roteras vid varje tillfälle den används. Mer frekvent första dagarna.

Annat

• Pat ska undvika dusch över op-området de första 3 dagarna.
• Pat ska undvika att bada tills samtliga ankarsuturknapparna lossnat.
• Förbandet bör bytas vid varje mat-tillfälle samt vb.
• Förbandet ska hållas torrt, rent och luftande (ej Tegaderm, etc.).

Att skriva ut

Ge patienten/anhörig en broschyr om skötseln av gastrostomin (medföljer ev. förpackning med Mic-key knapp).

• Patientbroschyr för Mic-key helst på Svenska [länk]
• Patientbroschyr för Mic gastrotub på Svenska [länk]
• Användarinstruktion på [Albanska], [Arabiska], [Bosniska], [Engelska], [Finska], [Serbokratiska], [Somaliska], [Turkiska].

Uppdaterad 240315 (Gastrostomi)
Tillstånd för foto av ingreppet inhämtad av patient.
Broschyrmaterial hämtad från MEDA gastrostomi.se, 2021