Den tid mellan beslut om operation samt då patienten inställer sig på sjukhuset ska tas tillvara för att optimera patienten inför operationen. Såväl informativt som fysiologiskt.
–

Planera angiografin med information

När man erhållit en diagnos som bekräftar patientens arteriella kärlsjukdom som bedöms vara i behov av invasiv behandling (angio) är det dags att förbereda patienten för detta.
Patienten måste under den process med utredningar, vilka lett fram till en adekvat diagnos, fått fortlöpande information och varit delaktig i frågor och bedömningar som till slut resulterat i en av vårdprofessionen föredragen behandlingsform. Patienten ska även vara införstådd med vilka alternativa behandlingar det ev. finns att tillgå samt vilka risker med de olika behandlingsformer det kan finnas.
Patienten samt ev. anhöriga måste givetvis i samråd ha godkänt hela denna process samt bedömts ha fått adekvat insikt i alla delar av processen.

”Delaktighet kräver kunskap och insikt, därför måste patienten få god och anpassad information om sin vård och behandling och om eventuella risker. Kommunikationen mellan patienten och vårdpersonalen är central. Det är därför bättre att fråga vad patienten prioriterar i stället för att gissa vad som är viktigast för hen.”
(Patientens delaktighet, ett utdrag. Socialstyrelsen.se,  200113)

I samband med den fortsatta planering inför sjukhusbundna vården bör patienten fått hemskickat informationsbroschyr om sjukhuset, kliniken, planerad kärlingrepp, varför den genomföres, ev. komplikationer, mm.
Som remittent måste man ha bildat sig en uppfattning om patienten är mottaglig för all denna information om förberedelser och det planerade ingrepp utifrån patientens funktionella nivå. I dagens multikulturella samhälle har en stor del av befolkningen annat vardagsspråk än svenska vilket kan medföra att patienten inte är mottaglig för given information eller att given information missuppfattas.

Om patientens kognitiva förmåga anses inadekvat, på något sätt, för att ta emot given information om sin vårdsituation ska anhöriga vara involverade i kommunikationen med patienten. Mentalt klara patienter avgör själv vem som ska anses som nära anhörig eller ska vara involverad i vården av patienten och därmed delges sekretessbelagd information.
–

Förberedelser för inskrivning

Innan patienten kan genomgå förberedelser inför en behandling av sina cirkulationsstörningar ska ett beslut vara taget om patienten ska åtgärdas med endovaskulär ingrepp eller öppen kirurgi. Det kan finnas kontraindicerande riskfaktorer med patienten som måste beaktas vid val av behandlingsmetod.

Den tid mellan beslut om operation samt tiden för inställelse på sjukhuset ska tas tillvara för att optimera patienten inför operationen. Såväl informativt som fysiologiskt. När patienten väl ligger på angiobordet är en hastigt beslutad framskjuten undersökning inte helt etiskt försvarbar om det beror på en enkel kontroll före av patientens blodprover eller där patienten ej informerats om fasta eller att ha gjort uppehåll med viss egen medicinering, mm.

Inskrivning

Den sk. inskrivningen på sjukhuset kan vid elektiv behandling ske några dagar innan själva ingreppet. Inskrivningen kan definieras som ”händelse när vårdplats ställs till patientens förfogande”.
Denna inskrivning göres oftast på den vårdavdelning där den pre- samt postoperativa vården planeras handläggas.
Vid detta besök får patienten träffa kärlkirurg som förklarar vilken typ av ingrepp patienten ska genomgå, metoden, vården i samband med detta, ev. risker, mm. Läkare och patient går även igenom patientens pågående medicinering och ordinerar ev. ändringar ifrån denna medicinering i samband med förberedelser om så anses nödvändigt. Detta gäller oftast om patienten medicinerar med någon form av trombocythämmande eller antitrombotiska läkemedel (NOAK).

Remitterande läkare bör även göra någon form av smärtanalys av patientens smärtor för att bedöma om dessa kan komma att påverka den endovaskulära interventionen vilken ju kräver att patienten klarar av att ligga stilla under en längre tid. Även den postoperativa smärtbehandlingen bör bedömas och planeras vid detta tillfälle.

Planeras inläggning av patienten på en ordinär vårdavdelning får hen även träffa sjuksköterska som informerar om vårdavdelningen, rutiner på avdelningen under vårdtiden, kost, provtagningar, postoperativa vården, mm.
Patienten får även legitimera sig och lämna uppgifter om närmaste anhöriga. Det finns patienter med höjd patientsekretess dvs. där uppgifter om patientens namn, personnummer, adress, mm. inte ska visas i rapportblad, remisser och annan dokumentation utanför journalsystemet. Denna högre sekretessåtagande måste då märkas ut ordentligt i alla lösa dokument.

Patienten får även fylla i en hälsodeklaration med uppgifter om nuvarande hälsotillstånd och aktuell medicinering. Denna hälsodeklaration kan även göras senare i samband med att patienten väl läggs in på sjukhuset.
Patienten bör också få muntlig information samt ev. broschyr med information om kommande inläggning och planerad operation.

Vid inskrivningen på sjukhuset ska patienten även beredas för plats på vårdavdelning eller dagkirurgisk enhet. Val av avdelning för såväl den pre- som postoperativa vården är i mycket avhängig av vilken typ av ingrepp som planerats då en dagkirurgisk avdelning endast bedriver vård dagtid.
Val av vårdplats grundar sig på typ av åtgärd samt patientens allmäntillstånd. Patienter som kommer in med akuta kritisk ischemi i benet är oftast inneliggande en eller flera dagar och behöver därför beredas plats på ordinär vårdavdelning. Äldre patienter kan även behöva läggas in på vårdavdelning oavsett typ av ingrepp då denna patientkategori ofta behöver en förlängd omvårdnad.

Samtidigt som patienten är på sjukhuset för denna inskrivning får patienten med sig  blanketter för de blodprover som behövs tas innan det planerade ingreppet. Dessa blodprover kan patienten enklast då få gjort på sjukhusets provtagningsmottagning vid detta tillfälle.
Pat får med sig remiss för provtagning av diverse blödningsparametrar samt för ett bastest (blodgruppering) vid inskrivningstillfället.

Vid inskrivningen ska patienten även fått angivet en preliminär tid för utskrivning från sjukhuset (om allt går som planerat….).

Enligt lag ska patientens vård består av kontinuitet, trygghet och säkerhet. Patienten har rätt att begära en fast vårdkontakt¹4 kap 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen som då utses av vårdchef. En fast vårdkontakt är då med i planeringen kring patienten och bistår vid kontakt med externa aktörer som hemsjukvården, Försäkringskassan, mm. Det är inte reglerat i lag vilken personalkategori som utgör denna fasta vårdkontakt utom vid livshotande tillstånd där läkare ska vara patientens fasta vårdkontakt.

Utskrivning

Utskrivningen bör planeras i samband med den gemensamma inskrivning läkare, sjuksköterska och patient går igenom gemensamt.
Planeringen för utskrivningen från sjukhuset kan behövas genomföras tillsammans med patientens närstående som ofta är patientens närmaste stöd efter hemkomst vad gäller vårdkontakter, läkemedelshantering, ADL, mm.
Många äldre patienter behöver permanent eller tillfälligt utökad behov av stöd och omsorg från hemsjukvård, etc. i hemmet efter sluten sjukhusvård oavsett indikation.
Denna kontakt med hemsjukvården, socialtjänsten, mm. initieras lämpligen redan vid inskrivningen då man gör en bedömning att ett vårdbehov kommer att behövas i hemmet efter avslutad sjukhusvård. Denna vårdplanering i hemmet kan gälla rehabilitering, hjälp med ADL, såromläggning, hjälpmedel, bostadsanpassning, mm.
Om insatser bedöms behövas av social- och hemtjänst  efter utskrivning och hemgång för patienten ska kontakt tas med dessa externa instanser för omsorg inom 24 timmar från konstaterad omsorgsbehov.

Om vårdbehov i hemmet anses behövas ska ett hemvårdsteam gjort ett patientbesök innan utskrivning för diskussion och bedömning av underlaget för vårdbehov i hemmet med ansvarig läkare, patient och anhöriga²Enl. SFS 2017:612: Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna.
Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den regionfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen. En kallelse till den samordnade individuella planering ska skickas till berörda enheter av patientens fasta vårdkontakt i den regionfinansierade öppna vården senast tre dagar efter det att en underrättelse om att patienten är utskrivningsklar har lämnats..

Har patienten inte sedan tidigare omsorg i hemmet ska en sk. Samordnad individuell plan (SIP) upprättas som dokument med beskrivning av patientens behov av vård- och omsorg (SFS 2014:821). SIP ska utifrån patientens behov skapa trygghet genom att patienten själv deltar i den planerade sociala- och vårdrelaterade omsorgen. SIP innehåller även uppgifter om vem som ansvarar för omsorgen av patienten.

Patienten ska även delges ordinarie planerade återbesök efter genomgången operation.

Inför realisation av utskrivningen från vårdavdelning, efter genomförd operation/ingrepp, ska ett utskrivningssamtal med patienten hållas uppdateras med ny information om patientens vård.
–

Generell bedömning av patienten

Patientens aktuella allmäntillstånd måste bedömas för validering av riskfaktorer inför förberedelserna för interventionen.
Förberedelserna på vårdavdelning kan ibland kräva kompletterande undersökningar eller provtagningar inför den stundande endovaskulära interventionen.

Stora flertalet kärlsjuka patienter är äldre personer där den allmänna hälsotillståndet näst intill får räknas som dagsfärskt tillstånd och ska således bedömas fortlöpande fram till själva interventionens start.
Många patienter med ischemi i ben tycker att smärtan i benet underlättar när dom sitter upp eller hänger ner med benet utanför sängen. Detta betyder att man stöter på flertalet äldre patienter som sitter upp och sover i en fåtölj om nätterna. Dessa patienter, som när de väl ligger ner, kan ha så svåra smärtor i benet att man gör den bedömningen att de inte klarar att ligga ner och stilla en längre stund varför en ny bedömning om interventionen får initieras.
Patienter med kronisk smärta från kärlsjukt organ, som står på smärtbehandling med opioider, bör fortsätta med denna smärtbehandling under såväl den pre-, peri- som postoperativa fasen. Görs uppehåll med en långtidsbehandling med opioider kan patienten drabbas av smärtgenombrott vilket kan påverka möjligheten att genomföra en endovaskulär behandling.

Förutsättningar

Interventionens resultat beror mycket på operatörens arbetsbetingelser där patientens förmåga att klara av en tidsmässigt långt ingrepp är en avgörande faktor. Det kan medföra risker för komplikationer när patienten har svårt att samarbeta under ingreppet av olika anledningar.
Även för en helt klar och i övrigt fysiskt frisk patient som bedöms klara av ett samarbete fullt ut kan ett ingrepp som sträcker sig över flera timmar, där patienten då ska ligga mer eller mindre stilla, bli en tuff uppgift.

Vid alla interventioner ska man alltid ha beredskap för tilldelning av analgetika (opioider) samt sederande läkemedel om patienten önskar detta.
Smärtlindring av patienten under ingreppet bör vara planerad redan från inskrivningsmöte där en smärtanalys utgör patientens nuvarande smärtbehandling samt behov av kompletterande smärtlindring under ingreppets gång. Patienten bör få adekvat information om smärtlindring, metoder för smärtbehandling samt betydelsen för denna smärtlindring under hela vårdprocessen för att själv utröna om hen klarar att genomföra en endovaskulär intervention under de betingelser som läkaren beskriver.

Patienter som på grund av smärta, psykologiska orsaker eller av annan orsak bedöms inte klarar av att ligga still under själva ingreppet, trots pågående långtidsmedicinering med opioider samt premedicinering med smärtstillande och/eller rogivande läkemedel preoperativt, kan övervägas behöva få någon form av anestesi för att klara av en längre intervention. Denna åtgärd kan vara tvunget för att angiograför ska kunna arbeta under optimala betingelser vid tillfällen där patienten troligen inte klarar att ligga stilla under ingreppet på grund av smärta.

Denna bedömning för patientens behov av anestesi vid operation göres lämpligen vid inskrivningen då ansvarig operatör gör en anmälan till anestesimottagning eller liknande enhet för narkos. Patienten ska preoperativt bedömas av narkosläkare inför angio/operation vilket bör ske senast dagen före dag för åtgärd.
Tillsammans med ansvarig angiograför bedöms då graden av anestesi vid det aktuella ingreppet utifrån typ av ingrepp, patientens smärtnivå, ingreppets tidslängd, förutsägbara risker samt patientens allmäntillstånd.
Vid dessa tillfällen där narkoshjälp behövs för att kunna genomföra en intervention får man även ta med i beräkningen att patienten kommer att behöva fortsatt extra smärtlindring och lugnande även under den postoperativa vården.

Vitala faktorer

Patient som anses instabil i parametrar som andning, blodtryck, svår hjärtsvikt, tidigare upplevt svår kontrastallergi, mm. kommer ev. att behöva ha mer ingående övervakning av anestesipersonal som då ansvarar för övervakningen av vitala funktioner.

Patient med malnutrition som ev. är undernärd/mager (BMI <20) eller tenderar uttorkad måste bedömas innan beslut om intervention. En undernärd patient ökar risken för komplikationer vid operativa ingrepp och behöver kanske ”äta upp sig innan”. Uttorkad patient har en stor risk för kontrastmedels inducerade problem främst då nefropati (njurskador).

Även diabetiker med insulinbehandling kräver särskilda förberedelser före ingreppet. Insulinbehandlade patienter får oftast insulin- samt glukosinfusion inför angiografin som ersättning för de uteblivna måltiderna som normalt reglerar patienten insulinbehov under dagen.
–

Patientens mediciner

Patienten aktuella ordination av mediciner måste kontrolleras då flertalet preparat kan vara tvunget att sättas ut då de ökar risken för komplikationer vid ingreppet eller interagerar med andra läkemedel.

Blodförtunnande läkemedel

Patienter som medicineras med antikoagulantia (Waran), antitrombotiska NOAK medel (Eliquis, Pradaxa, Xarelto) eller vissa trombocythämmande medel (Brilique, Clopidogrel) måste tillfälligt minska eller helt avbryta denna medicinering 2-5 dagar innan ett operativt ingrepp.
Effekten av dessa läkemedel ökar risken för oönskad blödning samt förlänger blödningstiden. Denna  ordination för uppehåll av dessa mediciner ansvarar patientens remitterande doktor samt operatör för. Likaså när patienten åter igen kan påbörja sin medicinering samt ev. upptrappning av medicindos.
Eventuellt kan patienten fortsätta viss medicinering med dessa läkemedel vid mindre ingrepp med befarad ringa eller ingen blodförlust vid ingreppet.

Patienter med medicinering enligt ovan måste utvärderas av remitterande läkare eller konsult av specialist läkare om behovet samt riskerna med att tillfälligt avbryta denna medicinering samt möjligheter att tillfälligt erhålla annan tillfällig blodförtunnande medicinering (Innohep, Klexane, mm.).
Behovet att avbryta dylik medicinering beror på typ av ingrepp och risk för större blödning samt om en eventuell blödning enkelt kan kontrolleras och stoppas.
Behandling med ovan avbruten medicinering bör återupptas så snabbt som möjligt efter ett ingrepp samt då den postoperativa vården vad gäller fasta och sängläge anses klar.

Dessa mediciner ovan bör sättas ut minst 48 timmar före ett elektiv invasiv ingrepp. Trombocythämmande läkemedel av ASA-typ (trombyl, mfl.) kan patienten oftast fortsätta med utan inskränkning.

Diabetesbehandling

Diabetespatienter som medicinerar med peroral antidiabetikum ska under minst 12 timmar innan operation och under fasta inte ta dessa tabletter. Normalt kan långtidsverkande insulin tas av patienten som vanligt dagen eller kväll innan operationsdag.
Korttidsverkande insulinsorter bör ej tas av patienten själv operationsdagen.

Vuxna med typ 2 diabetes som medicinerar med ett Metforminpreparat ska göra ett tillfälligt uppehåll med denna i samband med starten av ingrepp där jodkontrast kommer att ingå. Denna medicinering med Metformin återupptas inte förrän 48 timmar efter avslutad intervention med jodkontrast. Innan patienten återupptar sin medicineringen med Metformin ska ett njurfunktionsprov (kretainin) tas och ligga på ett någorlunda normalt värde.

Smärtbehandling

Stora flertalet patienten med kärlsjukdomar har någon form av smärtbehandling som behovsmedicinering eller pågående medicinering mot smärta. Detta gäller framför allt patienten med ischemismärta med svårläkta sår på underbenet eller foten.

Patienter med långtids smärtbehandling bör inte avbryta denna inför intervention eller anestesi då patienten kan uppleva smärtgenombrott som senare kan vara svår att häva. Pågående smärtbehandling bör istället kompletteras med extra tillförsel av smärtpreparat vid behov såväl peri- som postoperativt.
Flertalet patienter med ordinarie pågående långtidsbehandling med opioider behöver ofta ökad dosering av opioider vid smärtgenombrott under ett ingrepp vilket patienter som normalt inte tar dessa läkemedel behöver.

Andra läkemedel

Andra viktiga läkemedel som inte har någon påverkan av blodkoagulationen, så som blodtryckssänkande, magsårsmedicin, kortisonpreparat, mm., ska patienten fortsätta att ta även under fasta. Dessa läkemedel ska då intas med ytterst liten mängd vatten.
Hälsokostpreparat som patienten normalt tar som kosttillägg på eget initiativ ska inte ta detta preparat under den preoperativa fastan.
–

Preoperativa förberedelser på vårdavdelning

Patienten bokas tid på angioenheten i samråd med remittent och utförande klinikenhet som då även planerar vårdplats för den pre- och postoperativa vården. Generell vårdplatsenhet för denna vård av patienten, i samband med ett endovaskulärt ingrepp, är på en specialiserad kärlkirurgisk vårdavdelning. Denna typ av avdelning har ofta hög kompetens för vården kring dessa invasiva ingrepp och har vana för handhavande vid de ev. komplikationer som kan uppstå i efterförloppet som tex. blödningar från punktionsstället, hematom, mm.
I de fall patienten placeras på annan vårdspecialitet med liten erfarenhet av endovaskulära interventioner kan detta innebära en potentiell risk i den postoperativa vården vid handhavandet av just komplikationer. Även för enkel kontroll av en Femo-stop kan detta utgöra en risk om vårdpersonalen inte känner till eller handskats med detta redskap tidigare.

Avdelningar som handhar den pre- resp. postoperativa vården av angiopatienter ska ha PM tillgängliga som rör förberedelser samt eftervård av dessa patienter. Finns inget aktuellt PM på plats får personalen rekvirera PM från tex. kärlavdelning eller angioenhet.

Ankomst till vårdavdelning

Elektiva patienter kommer oftast till vårdavdelningen med delar av förberedelserna redan genomförda i hemmet. Dessa är fasta, dusch med Descutan, utsatta läkemedel, mm.

När patienten anländer till vårdavdelningen för fysisk inskrivning ska patienten genomgå en mängd åtgärder inför den kommande operationen. I journalen påbörjas en dokumentation med vårdplanering. Patientens förifyllda hälsodeklaration ska dokumenteras i journalen.
Patienten ID kontrolleras och patienten får ett ID-band. Patientens status och allmänna uppgifter dokumenteras i journalen vid ankomsten så som längd, vikt, nära anhöriga, ev. sekretess, mm. Patienten ska tillfrågas om medicinering, genomförd fasta, hygien, måltidsönskemål, mm.

Alla preoperativa förberedelser måste kontrolleras på vårdavdelningen att de är genomförda och överensstämmer med uppsatta blodvärden och PM. Preoprerativa åtgärder som ska kontroller på vårdavdelningen inför en operation/ingrepp är blodprover, BAS-test, diabetesbehandling, seponerat antikoagulantia, premedicinering, behov för reglering av blodtryck, PVK, ev. KAD eller uridom, EKG, mm.

När väl patienten ligger ner i en säng på vårdavdelningen ska ansvarig personal bedöma patientens möjlighet till att medverka vid en längre intervention.
Det är en sak att vid tidigare planeringsmöte, där patienten då satt upp i en stol vid samtalet med benen hängande ner, bedöma om patienten klarar att genomgå en ev. långdragen intervention mot när patienten väl på vårdavdelningen ligger ner i sängen där ischemi-smärtor då oftast ökar markant och patienten har svårt att ligga still med benen.

ID

När patienten anländer till vårdavdelningen ska ansvarig sjuksköterska kontrollera patientens identifikation med någon Id-handling och därefter sätta ID-band på patienten i samband med detta.
Det ska även finnas en aktuell upprättad journalhandling för patienten. Denna vårdplan i patientens journal upprättas oftast vid inskrivningstillfället.

Patienten ska även tillfrågas om sekretess och samtycke³25 kap. 1 § Offentlighets- och sekretesslagen till att lämna information till anhöriga eller andra personer som kan tänkas göra en förfrågan om patientens tillstädesvarande. Det kan finnas undantag för patientsekretessen för vissa myndigheter och tillfällen så som personer under 18år, vid missbruk, till Socialtjänsten, vid psykiatrisk- eller rättspsykiatrisk vård, till polismyndighet, domstol, Kronofogdemyndighet, Skatteverket, mm.

Blodprover

De blodprover som behövs inför ingreppet är normalt tagna i samband med inskrivningen några dagar tidigare på sjukhuset.  Finns det avvikande blodvärden vid patientens ankomst till vårdavdelning ska dessa omgående tas om för ny kontroll och värdering innan patienten åker till angioenheten. Blodprover bör inte vara äldre än 5-7 dagar. Vid fall där blodprover visar avvikande värden bör man ha ett dagsaktuellt blodprov.

Blodprover består främst av ett sk. ”blödningstatus” som ger ett sammantagen överblick på patientens fysiologiska blödningsrisker. Dessa ska vara tagna och provsvaren värderade innan ingreppet påbörjas. I praktiken ska man innan patienten anländer till angioenheten kontrollerat dess blodprover för avvikande värden som ev. kan leda till att angiografin måste skjutas upp.

Blödningstatus involverar analys av HB⁴Hemoglobin finns normalt som molekyler inne i de röda blodkropparna. Referensvärde är ca 117-153g/l men referensområdet varierar mellan könen. Högt Hb kan bero på intorkning, vätskeförlust, polycytemi, mm. Lågt värde (anemi) kan bero på blodförlust, järnbrist, B¹²-brist, hemolys, mm., B-TRC (Trombocyter)⁵[Trombocyter bildas i benmärgen ”lever” i ca. 8 dagar. Trombocyter aggregerar vid kärlskada och bildar en plugg. Påverkar även koagulationsmekanismer, proteiner, i blodet som bildar fibrin. Referensvärde ca. 165-387×10⁹/l. Höga värden (trombocytos) kan bero på akuta blödningar då benmärg släpper ut stora mängder trombocyter. Lågt värde (trombocytopeni) kan bero på nedsatt funktion av benmärgen, cancer, njursvikt, mm., P-PK (INR)⁶Protombinkomplex analyserar blodets förmåga att koagulera. Värdet för detta prov får man genom kvoten av patientens blod och ett normalt koagulationsvärde. referensvärde är 0,9-1,2. Höga värden fås vid brist på koagulationsfaktorer, K-vitaminbrist, leverskada samt vid Waran-behandling där den terapeutiska värde då ska ligga mellan 2,0-3,0. Heparin har i normala doser ingen större påverkan på INR-värdet. Provtagning i hepariniserad infart kan däremot ge mycket höga värden. Vid mycket höga P-PK-värden (>5,0-6,0) av Waran-behandling kan man ge Konakion för att motverka den ökade blödningsrisken., P-APT-tid⁷Aktiverad tromboplastin-tid mäter hur lång tid det tar för blodet att koagulera efter man tillsatt citrat (Ca²). Referensvärde ca. 26-33 sekunder men kan variera mellan laboratorier. Högt värde kan bero på brist på koagulationsfaktorer, hemofili, mm. Högt värde fås även vid behandling med Heparin..

Läkemedlet Eliquis (Apixaban) har ingen påverkan på PK och APT ens i höga doser varför det är viktigt att inför varje ingrepp även muntligen förhöra sig om patientens medicinering innan patienten skickas till angioenheten. Har patienten fortsatt ta trombocythämmande NOAK-preparat⁸NOAK (Non-vitamin K Oral AntiKoagulantia  är preparat som mestadels ordineras vid förmaksflimmer för stroke-profylax. Vid behandling med NOAK preparat bör patienten ha bra njurfunktion vilket mäts regelbundet vid användning av dessa preparat. NOAK-preparat är Pradaxa, Xarelto, Eliquis. Pradaxa och Xarelto  vilka påverkar APTT-samt PK-värdet. Detta gör inte Eliquis. fram till operationsdag får man troligen skjuta upp  ingreppet till annan dag.
Patienter som medicinerar NOAK-preparat för förmaksflimmer eller annan arytmi får inte sätta ut pågående medicinering för detta abrupt utan man måste rådgöra med kardiolog först inför detta. Ska man göra uppehåll med dessa preparat pre- och perioperativt ska utsättandet genomföras gradvis under minst en vecka innan operation/ingrepp.

Vid provtagningen för ett blödningstatus inför angiografi tar man samtidigt även ett bas-test om det inte finns ett giltigt test redan. Ett bas-test (förenlighetsprövning) är ett antikropps screening samt blodgruppering om inte sådan finns sedan tidigare. Vid ett bas-test kontrolleras ev. irreguljära antikroppar (antikroppsscreening) samt tidigare registrerade transfusioner till patienten. Har patienten irreguljära erytrocytantikroppar i blodet ska ett sk. MG-test (mottagare-givare-test) göras för kontroll av förenlighet av mottagarens blod versus givarblod vilket tar längre tid än ett ”vanligt bas-test”. Förr kallades denna MG-test för ”korstestning”. Det finns flera variationer av antikroppar vilket kan medföra lång handläggning av MG-testet eller att passande inte finns tillgänglig på det lokala sjukhuset. MG-test eller beställning av passande blodpåsar kan behövas göras från annat sjukhus vilket då fördröjer en operation. Vid behov av MG-test måste angiopersonal kontrollera att det finns reserverade blodpåsar i ”lokala blodbanken” innan interventionen påbörjas.

Bas-testet är giltigt i normalt 5 dagar därefter får patienten lämna nytt blod för en ny bas-test. En Bas-test tar ca. 1 timme för att bli klar (Akut Bas-test ca. 40min).

Patienten ska även tagit ett S-Kreatinin⁹Kretainin bildas i tvärstrimmig muskulatur från kreatin och är musklernas energireserv. Kreatinin lämnar kroppen via njurarna och man kan därför validera ett värde för hur den glomerulära njurfiltrationen fungerar. Referensvärde ca. 40-90µmol/L men referensområdet varierar mellan könen. Män har något högre Kreatinin-värde än kvinnor generellt.
Höga värden kan bero på chock (<62mmHg), njursjukdom, urinavflödeshinder (urinstämma), stress, vissa läkemedel, mm. Lågt värde saknar betydelse men kan bero på graviditet eller liten muskelmassa. för att värdera njurarnas kapacitet för filtration och tas alltid inför användning av jodkontrastmedel eller MR-kontrast.

En av riskfaktorerna med kontrastmedel är upprepade undersökningar med kort mellanrum tidsmässigt. Under optimala förutsättningar bör man vänta minst en vecka med att åter använda jodkontrast vid en undersökning. Kreatininstegringen är som högst efter 3-4 dagar från det kontrast använts. Patienter vars senaste Kreatinin-prov är taget före en tidigare kontrastmedelsundersökning  måste således ta ett nytt inför ny undersökning med kontrastmedel.

Där patientens kärlåkomma beror på relativt ny tromb-bildning intraluminalt och operatör planerar för trombektomi med AngioJet under ingreppet ska även ett P-Kalium (3,3-4,9mmol/l) vara taget. Vid användning av AngioJet¹⁰AngioJet (Boston Scientific) är ett trombektomisystem bestående av kateter och högtrycksinjektor. Katetern utför en högtrycksspray av trombmassa i artären där defragmenterad trombrester aspireras ut i samma seans via katetern till en vidhängande uppsamlingspåse. Systemet kan även användas för högdostrombolys med Actilys inför Puls Spray. sker en sk. Puls Spray (jetstråle) mot tromber i kärlväggen med NaCl som fragmenterar tromben samtidig som trombfragment aspireras ut via katetern. Denna process med ”jetstrålar” åstadkommer en viss hemolys av röda blodkroppar varvid kalium (hyperkalemi) frigörs i blodet. Hyperkalemi kan ge allvarlig hjärtarytmi eller i värsta fall asystoli.

Fasta

Patienten måste vara fastande inför angiografi några timmar. Detta för att vid komplikationer i samband med angiografin omedelbart kunna konvertera till öppen kirurgi med anestesi. Beroende på ingrepp samt ev. planerad anestesi skiljer sig förberedelserna för patienten åt främst vad gäller fastan.
Vid enbart en angiografisk kärlintervention fastar patienten 4-6 timmar. Vid planerad anestesi av patienten under angiografin förlängs oftast den preoperativa fastan som då bruka gälla från 24,00 dagen innan ingreppet.
Patienten får oftast dricka klara drycker fram till 2 timmar innan ingreppet.

Man måste vara observant på patienter med näringsrubbningar och har ett behov av nutrition. Patienter med behov av speciell övervakad nutrition är äldre ensamma patienter, patienter med tarmsjukdomar, dementa, Parkinson, patienter som haft stroke, patienter med dålig tandstatus, progressiv kakexi¹¹Förlust av muskelmassa och kroppsvävnad., mm. Undernäring kan således bero på aptitlöshet, ätsvårigheter, sväljningsbesvär, illamående eller dålig näringsupptag i kroppen.
Patientens nutritionsstatus kontrolleras enklast genom att räkna ut ett BMI (Body Mass Index). BMI under 20-22 räknas som undernärd enligt Svenska rekommendationer.
Fasta ska utformas efter patientens behov av nutrition. Patienter med risk för undernäring ska redan under den preoperativa fasen i hemmet behandlas med näringsdrycker. En nutritionssjuksköterska eller dietist bör engageras i dessa patienter inför en operation.
Man ska ha i åtanke att patienten även fastar postoperativt vilket, ifall komplikationer tillstöter, kan bli under flera dagar.

Det kan förekomma andra lokala regelverk för fasta inför angiografi och anestesi  som då ska följas.

Vätsketerapi

Ett underhållsdropp bör vara kopplad till PVK. Normalt kopplas en påse Ringer-Acetat eller/samt Glykos som får gå in med långsam takt. Denna uppkoppling av vätska ingår ofta som en generell delegering inför operation varför ansvarig sjuksköterska inte behöver en läkarordination för detta.
Patienter som fastar kan behöva extra tillförsel av vätska. Framför allt äldre patienter som fastar kan lätt bli dehydrerade varför en noggrann övervakning av dessa patienters vätskeintag och kompletterande parenterala infusioner är viktig.

Denna preoperativa parenterala uppvätskning av patienten är även indicerad inför användandet av jodkontrastmedel där man önskar en väl fungerande vätskefiltration i njurarna. Patientens njurfunktion mäts enkelt genom att räkna ut ett GFR- värde. Vid lågt GFR-värde kan patienten behöva en uppvätskning inför ingreppet med jodkontrast. Äldre patienter har ofta sämre njurfunktion och uppvisar en viss dehydrering. Äldre patienter kan ha hälften i GFR som för en yngre individ vilket då enbart tillskrivs normala åldersrelaterade degenerativa förändringar i njurarna.

Man bör vara observant på mängden vätsketillförsel på patienter med dialys, diabetes eller vid hjärtsvikt där patienten normalt har vätskerestriktioner. Vid dessa patienter ska alla infusioner ordineras av läkare.

Perioperativ diabetesbehandling

Patienter som kommer in med ett högt blodsocker (>14mmol/L) eller är väldigt flukturerande vid mätningar av P-glukos bör diskuteras med ansvarig läkare eller stabiliseras först innan man påbörjar en planerad operation. Det kan bli aktuellt att tillfälligt skjuta upp förestående operation/ingrepp till patientens blodsocker stabiliserats till en acceptabel nivå.

På vårdavdelningen operationsdagen kontrolleras patientens blodsocker och patienter med insulinbehandlad diabetes erhåller då antingen vid kortare ingrepp justerad insulininjektion samt enbart glukosinfusion eller vid längre ingrepp ett sk. insulininfusion/dropp¹²Uppsättningen av insulininfusion kan vara olika mellan sjukhus samt indikationer för detta. Exempel på insulininfusion kan vara 1000ml Glukos 10% med tillsatt NA+/K+ 40/20mmol som infunderas med 83ml/h samt insulininfusion med Lispro 1E/ml vars injektionshastighet bestäms efter aktuellt P-glukos., med kombinerat infusion Glukos- och insulininfusion med volym- eller sprutpump.
Hastigheten för insulininfusionen kan justeras efterhand under ingreppets gång alltefter vad patientens P-glukos visar för värde.

Denna anpassade insulininfusion pågår under hela ingreppet samt under postoperativ fasta tills patienten därefter får börja äta och avslutat första måltiden. Inför måltiden kan patienten få sin sedvanliga insulindos sc.

Exempel på dosjustering av insulindropp Lispro 1E/ml med infusion 83ml/tim:

• • P-glukos är <6mmol/L: Avstängd insulininfusion. Låt Glukos infusion fortgå.
  • P-glukos på stabilt 6mmol/L: Uppehåll med insulininfusionen.
  • P-glukos mellan 6-10mmol/L: Dos mellan 0,1-0,5ml/tim.
  • P-glukos ligger stabilt 6-10mmol/tim. Behåll nuvarande dos.
  • P-glukos >10mmol/L: Öka dosen med 1ml/tim.
  • P-glukosen sjunker snabbt: Avbryt insulininfusion. Tätare kontroller.
  • P-glukos <6mmol/L: Ge patienten Dextro Energy eller annan glukos.
    (Det kan förekomma skillnader i insulininfusion mellan sjukhus.)

Kontroll av P-glukos på insulinbehandlade patienter görs oftast en gång per timme. Vid avvikande värde kan kontrollerna göras tätare. P-Glucosen bör ha ett målvärde runt 6-10mmol/L både pre-, peri och postoperativt.
Denna provtagning bör göras en gång i timmen fram tills patienten får ett stabilt P-glukosvärde efter att patienten börjat äta.

Patienter med kostbehandlad eller peroral diabetesbehandling behöver ej täta kontroller av P-glukos kontinuerligt under ingreppets gång. Vid ingrepp med lång tidslängd bör man kontrollera P-glukos med 2 timmars intervaller. Under den postoperativa vården bör man även kontrollera P-glukos på patienter med kost-tablettbehandlad diabetes med 2 timmars intervall fram tills patienten får äta.

Premedicinering

Premedicineringen inför en angiografi utgöres främst av lugnande (T. Stesolid) och någon form av analgetikum som tex. Alvedon, Paracetamol-infusion, mm. För varje patient ska en individuell bedömning av behovet för premedicinering göras. Patienten själv ska ha möjlighet att få välja om denne önskar premedicinering i forma av lugnande och smärtstillande eller inte. Några patienter som återkommer en eller flera gånger för kompletterande reintervention eller åtgärd av en ny lesion och känner sig trygg med sina kunskaper om hur behandlingen går till och då inte önskar någon lugnande premedicinering.

Många patienter upplever en dåsighet och frånvaro under angiografin som kanske inte är önskvärt vare sig av patienten själv eller operatören som önskar medverkan av patienten. Patienter som sporadisk somnar till under ett ingrepp vaknar ofta till med omedvetna ryckiga rörelser som kan medföra svårigheter eller risker under ett kristisk moment av interventionen.

Annan premedicinering som kan behövas ordineras innan åtgärd kan vara antibiotikaprofylax, blodtryckssänkande, trombosprofylax, allergiprofylax, mm.

Antibiotika profylax används oftast i samband med endovaskulära ingrepp där man planerar för användning av stentgraft i ett kärlsegment.
Postoperativa infektioner är den näst vanligaste vårdrelaterade sårinfektionen i Sverige idag. Patientens sjukdom i sig har sänkt motståndskraften mot infektioner. Trots alla aseptiska förberedelser och förhållande i samband med operation samt antibiotika profylax är de postoperativa infektioner en av de vanligaste orsakerna till en återinläggning på sjukhuset för patienten.
Den vanligaste orsaken till sårinfektion orsakas av patientens egna bakterier. Dock orsakar även kontaminering av operationsmaterial en del av de postoperativa infektionerna.

Kompletterande antitrombosprofylax kan behövas ordineras till patienter som tillfälligt avbryter annan blodförtunnande medicinering. Detta kan vara viktigt för patienter med hjärtklaffprotes.

Det finns patienter som vid tidigare undersökningar med jodkontrast har reagerat med klåda, urticaria, svullnad, mm. som ev. behöver premedicinering med antihistamin och kortisonpreparat som profylax mot ev. överkänslighets-reaktion för jodkontrastmedel.
Flertalet patienter med tidigare milda kontrastreaktioner reagerar oftast inte vid förnyad kontrastanvändning. Innan patienten premedicineras mot ev. reaktion för jodkontrast måste man göra en bedömning av hur tidigare reaktioner varit samt hur länge sedan detta hände.
Har patient efter tidigare förmodad kontrastreaktion erhållit premedicinering mot överkänslighetsreaktioner vid ny kontrastanvändning bör dessa patienter även i fortsättningen erhålla premedicinering. Trots nutida återhållsamhet för denna premedicinering mot ”jod-allergi” är det ändå enklare att ge patienten en liten dos antihistamin och kortison än att under ingreppet trots allt ha en patienten som reagerar på jodkontrasten.
Har patienter tidigare fått svårare reaktion efter jodkontrast, trots premedicinering, måste man bedöma om ingreppet trots allt ska göras endovaskulärt eller konverteras till kirurgi, om man kan byta ut jodkontrast till koldioxid eller om ingreppet genomföres med övervakning av anestesipersonal, om ingreppet ska skjutas upp då patienten får tid att genomgå en allergiutredning, mm.

Blodtryck

Blodtryck över 140/90 räknas som högt. Patientens blodtryck bör under ingreppet hållas på en stabil nivå. Detta gäller framför allt intervention med anestesi. Planerade korta och förutsägbara enkla angiografier och endovaskulära ingrepp behöver inte någon mer omfattande preoperativ bedömning eller justering av blodtrycket. Patienter med blodtryckssänkande medicin kan fortsätta ta dessa mediciner såväl under förberedelserna som under den postoperativa vården.

Hygien

Inför ett kirugisk ingrepp såväl endovaskulär angiografi som vid öppen kirurgi ska patienten på egen hand i förväg vidta hygieniska förberedelser i form av dusch och helkroppstvätt med tvål som innehåller klorhexidin (Descutan, Hibiscrub) vilket har en antiseptisk effekt. Detta för att minska risken för postoperativa infektioner.

Denna förberedande avtvättning med huddesinficerande tvål gör patienten oftast i hemmet och på vårdavdelning innan hen kommer till angioenheten för själva ingreppet. Hela kroppen samt håret ska tvättas med denna klorhexidin-tvål (Descutan, Hibiscrub).
Hur många gånger och vid vilka tidpunkter, inför en operativt ingrepp patienten ska tvätta sig med denna klorhexidin-tvål, beror på typ av operation. Kärlkirurgi med implantat anses mer infektionskänsliga. Detta kan vara vid endovaskulär angiografi med implantering av stentgraft där tyget som klär ett stent anses mer infektionskänsligt än vid enbart ballong-dilatation eller vanligt oklätt metallstent (BMS).
Vid ”rena operationer”, dit de flesta angiografier räknas, räcker det med dusch och tvätt med klorhexidin-tvål 1 gång. 3 duschar med klohexidin-tvål ger maximal baktericid effekt där ytterligare tvättar inte ger någon ytterligare nämnvärd antiseptisk effekt. Vid de fall man ordineras duscha flera gånger med tvål som innehåller klorhexidin ska det mellan varje duschtillfälle gå minst 5-6 timmar.
Efter en avtvättning  med tvättsvamp med klorhexidin sitter den antibakteriella effekten på huden kvar några dagar. Klorhexidin absorberas inte till kroppen via huden. Klorhexidineffekten reduceras då det kommer i kontakt med blod, annan tvål, var och organiskt material.
Tvätt med svampar som innehåller klorhexidin ska enbart användas efter förordning av läkare som ett led i preoperativa förberedelser.

PVK och infusion

Andra förberedelser som patienten ska ha gjort innan ankomst till angioenheten är etablering av 1 eller 2 perifera venkateter (PVK) samt ha kontrollerat funktionen av dessa vilket spar tid när patienten väl är på angioenheten.

PVK kan ersättas av befintlig central venkateter så som PICC-line, CVK (central venkateter) eller kontrollerad och kopplad Port-a-cath (PAC). PAC måste funktionstestas före användning så den går att använda utan problem för injektion under ingreppets gång. Många patienter som haft sin PAC väldigt länge (flera år…) och inte har använt denna under en längre tid kan ha en dysfunktionell PAC som kan bero på fibrinpålagringar eller ocklusion i PAC-katetern.

KAD

Vid de flesta angiografier bör patienten ha KAD eller uridom. Vet man att ingreppet blir tidsmässigt kort behöver patienten ingen KAD, etc. Till tidsmässigt korta angiografier räknas enbart diagnostisk angio samt ev. åtgärd av dialysfistel. Det räcker då oftast med att patienten strax innan ingreppet har varit på toaletten.
Vid längre ingrepp ska kvinnor ha KAD och män uridom ifall dom klarar att kissa liggande. Om så inte är fallet ska även män ha KAD. Det är inte optimalt att under ingreppets gång försöka få någon form av bäcken eller kisseflaska på plats om och när patienten blir nödig. En patient som håller sig in i det längsta kan öka risken för blåsövertänjning och urinretention vilket kan vara smärtsamt för patienten. Risken för UVI i samband med KAD är stor varför tiden för denna KAD bör hållas så kort som möjligt.

Flertalet angiografier som i förväg bedömts bli en kortvarig intervention kan visa sig bli en långdragen historia. Angiografier är ett ingrepp där man svårligen kan förutse tidsåtgång då flertalet faktorer spelar stor roll för utgången och tidsförlopp.

Vid interventioner med generell anestesi eller lokal anestesi (EDA) ska alla patienter med egen urinproduktion ha KAD…. utan några undantag.
Interventioner som innefattar bäckenkärl bör ha KAD då en kontrastfylld urinblåsa kan försämra genomlysningen över detta område samt tillföra mer röntgenbestrålning då röntgenapparatens dosautomatik mäter över ett tätare fält dvs. urinblåsan fylld med kontrast.

EKG

Patienten ska ha tagit ett bedömt EKG senaste året vid känd hjärt-kärlsjukdom, hypertoni, diabetes samt vid en kombination av riskfaktorer så som hyperlipidemi. adipositas, rökning, mm. EKG behöver inte tas enbart på grund av en patients höga ålder.

Smycken

Patienten får inte ha några ringar, halsband samt kroppssmycken på sig inför någon typ av intervention eller operation. Piercing-smycken ska avlägsnas då de dels är en stor infektionsrisk men även kan ge brännskador om diatermi användes under ingreppet. Piercing i genitalierna kan ge infektion om KAD ska sättas på patienten. Om patienten av någon anledning drabbas av svullnader kan ringar på fingrarna utgöra en stas för blodcirkulationen ut i fingrarna.