EVAR ZBIS – Angio Metodbok

En iliacabifurkationsgraft är en Zenith-graft för iliaca med förgrening ut i a.iliaca interna. Denna graft används då aneurysm involverar a. iliaca interna förgreningen.
Inför EVAR med ZBIS kontrollera i god tid före att grafter finns (beställda COOK-grafter, Advanta, etc).

Görs i narkos eller lokal anestesi med hjälp av personal från narkos och Op.
Patienten ska vara Orbit-anmäld.
All personal Op-klädd med huva och munnskydd vid såväl dukning som vistelse i rummet.
Se [förberedelser för EVAR…]

Material

Registrera dukningen i RIS som ”Grund EVAR Standard hgr”.

Angiouppdukning standard (med 100ml Omnipaque 140mgJ/ml på bordet)
Mikropunktions-set stiff
Angionål 19G
Prostyle (Proglide) (4st/2st i vardera ljumske)
CODA alt. Relliant latexballong (CODA kräver 14F introducer, Reliant kräver 12F)
Ladda trycksprutan med Omnipaque 140 eller Visipaque 270 om ”mycket bra” GFR eller kraftig patient (fråga doktorn…)
Katetrar:
- UF 4F
- Pigtail lång 5F, 130cm
- Mätkateter 5F, 110cm
- Bern 100cm
- Bern 65cm
- Multisnare eller liknande
Ledare:
- Standarledare, 260cm (2st)
- Lunderquist Extra Stiff, 260cm (2st)
- Terumo, 180cm
- Terumo Stiff, 180cm
- Terumo, 260cm
- Ledare Storq 10cm (för attt lägga ut i aktuell interna-avgång)
- Ev. Sos Omni 0, 80cm, kateter vid svårighet att kateterisera benstumpen kontrabenet.
Introducer:
- 6F standard, 11cm
- 10F bright tip, 23cm (2st)
- Introducer 12F, 45cm, A1 (för access från motsatta (kontra) sidan)
Annat
- Prostyle (4st/2st i vardera ljumske).
- Stort detektor-skydd med gummiband till C-bågen
- Peang-galler (innehåller 10st myggor, 5st peanger, 1st sax)
- Sprutor gula (2st till CODA)
- “Quafords-påse” eller liknande (till längdmarkör för änden på ledare)
- RADPAD
- ALLA ”vanliga” angiokompresser ersätts med röntgentäta OP-kompresser!

Nedan väljer doktorn:

- Introducer 7- 8F, 55cm, Flexor (för vald ballongexpanderande graft)
- CODA alt. Relliant latexballong (CODA kräver 14F introducer, Reliant kräver 12F)

Förberedelser på angiosalen

Pat. förbereds av narkos och Op-personal innan själva us. (artärnål, KAD, etc.)
Pat. ska ligga ut med hö. arm i op-armstöd medan vä. arm ligger utmed kroppen.
Bädda bordet med värmeluft-täcke (under vit draglakan) och vinklingsbar armstöd för hö. arm.
Pat. ska ha en ”gräddbullekudde” (Rohodyna medföljer från avd) under hälarna vid us.
Om steriltvätt av även vä arm ska denna ligga kvar inklädd i det vanliga armstödet (plast).
C-bågen nerkörd till fotändan vid narkos förberedelser och sövning av pat.
Röntgenpersonal bör vara behjälplig under dessa moment.

För detaljerade rutiner för arbete på angiosalen vid EVAR, FEVAR och zbiz se [Rutiner vid EVAR…].

Steril drapering av patient

C-bågen körs upp igen till huvudändan när pat. ska steriltvättas.
Sätt på huvudskydd av plexiglas efter sövningen men före tvätten.
Op-personal sköter om steriltvätt av patient.
Sterildrapering av patient och utrustning görs lämpligen tillsammans med ass. angio-ssk. [Bild 1][Bild 2][Bild 3]
Röntgenpersonal bör vara behjälplig under dessa moment.
Op-pers lämnar angioverksamheten när deras del av jobbet är gjort och ”check-in” klar.
Dessa ska ringas tillbaka inför förslutning av ljumskarna samt vara kontaktbara (telefon) under hela ingreppet.

Metod

Metoden kan variera varför informationen nedan ska ses som grundläggande metod.
När en iliacabifurkationsgraft (iliacabranch) ska användas tillsammans med sedvanlig EVAR läggs bifurkationsgraften först.
När bifurkationsgraftet ligger på plats lägger man sedan övriga EVAR-graftkomponenter (huvudkropp, benförlängningar, överlappande grafter, etc.).
Bifurkationsgraftet läggs in på aktuell sida för iliaca interna anerysmet medan EVAR-huvudkropp (mainbody) läggs in från motsatta sida (kontra).

Sedvanlig artärpunktion med mikropunktionsset med lokalanestesi.
Punktionen dilateras upp med 6Fr introducer.
2st Prostyle (Proglide) användes i vardera ljumske. Dessa kan vid slingrig iliaca bytas över Terumo stiff ledare.
Suturtrådarna från varje Prostyle fästes med en peang (mygga).
Efter Prostyle-processen förs en 10F introducer in över ledaren.
Sedan går man över till andra sidan för liknande procedur.
–
En UF kateter läggs upp ovanför bifurkationen från motsatta sida (kontralaterala sidan) där bifurkationsgraften senare ska läggas.
Graftkomponent spolas igenom och förbereds enl anvisningar.
Denna graftintroducer har en inbyggd kateter som ska döljas helt av introducerhylsan som förs fram för detta moment.
Se till så denna kateter ligger i den skåra som finns på dilatetorn.Transportledaren i denna kateter dras sedan bort försiktigt innan användning och slängs.
En Lunderqvist ledare förs upp, från ipsisidan, till arcus med en Bern 65cm kateter och längden på angiobordet markeras på bordsänden med ”Quarfords påse” etc.
Zbis-graftet genomlyses först på bordet ovanpå patienten innan den föres på Lunderqvist-ledaren och placeras med sidogrenssegmentet vänd mot aktuell iliaca internagren.
Kontrastserier körs från UF-katetern på motsatta sida, placerad vid aortabifurkationen, för att positionera bifurkationsgraften rätt i förhållande till internagrenen.
Lång Terumoledare (eller annan vald ledare) föres in i den inbyggd katetern i Zbis-komponenten för att slyngas från motsatta sida (kontra) med en Multisnare som dras ut på motsatta sida (Through-and-through) där huvudkroppen senare ska föras in.
Den långa through-and-trough-ledarens ändar klampas med myggor (peang) som hindrar ledaren att ”ändra läge” eller att dras ut av misstag.
Zbis-graftets interna graftben kan nu släppas ut men utan att avlägsna säkerhetslåsen ”puckarna” som fortfarande håller graftsystemet på plats.
Resten av graftet (delen med iliaca externabenet) hålles kvar i sin introducerskida osläppt.
En 12F introducer föres in på motsatta sidan (kontra) från Zbis-graften och förs över Through-and-through-ledaren över aortabifurkationen och lägges med introduceränden mot Zbis-graftens inbyggda kateter där through-and-through ledaren löper.
12F Introducern föres på ytterligare medan den inbyggda katetern backas efterhand tills introducerns ände ligger i en bit ner proximalt i Zbis-graftet eller ut i internagraftbenet.
Hemostasventil på 12F introducern punkteras med vanlig angionål och vald ledare (Terumo) och kateter (Bern 65cm) föres upp genom 12F introducern och in i Zbis-graftet och vidare in i a. iliaca interna.
Terumo-ledaren byts ut mot Storq-ledare genom katetern som placerats ut i a.iliaca interna på den aktuella sidan.
Katetern avlägsnas och man för på 7 eller 8F introducer (beroende på vald graftstorlek för förlängning i interna) över Storq-ledaren i den punkterade hemostasventilen på 12F introducern från kontrasidan och för ut denna i Zbis-graftets internaben.
Vald ballongexpanderad graft läggs över Storq-ledaren ut i iliaca interna omsluten av vald 7-8F introducer som en extra säkerhet.
Används självexpanderande graft behövs ingen omslutande lång introducer som skydd för stentet.
Internagraftet efterdilateras efter utplacering med PTA-ballong.
Kontrollserie köres.
Nu avlägsnas Terumoledare (Through-and-through) samt den inbyggda katetern i Zbis-graftets introducer.
Säkerhetslåsen ”puckarna” avlägsnas.
Bifurkationsgraftets dilatator dras ut.
Förlängning med bengraft av iliaca externa från bifurkationsgraftet kan göras nu eller senare.
En UF 4F kateter läggs in genom Zbis-graftet upp i aorta och kopplas till trycksprutan.

Nu fortsätter ingreppet med EVAR-komponenterna (mainbody) från motsatta sida från redan lagd graft. Se mer info om [EVAR].

En Lunderquist ledare förs upp från motsatta sida av Zbis (kontra) till arcus via Bern kateter.
Lunderquist ledarens längd/ände markeras på bordet med ”Quarfords påse” etc.
Huvudkroppen (main body) genomlyses och förs sedan in över Lunderquist-ledaren.
Huvudkroppen expanderas inte än.
Kontrast-serier körs via UF kateter för att kunna positionera huvudkroppen rätt.
Huvudkroppen expanderas sedan successivt medan fler serier körs via UF kat från kontralaterala sidan.
När huvudkroppen släppts ska de sk. ”puckarna” avlägsnas. Dessa lösgör graften helt proximalt och distalt från graft-introducern.
Därefter ska extra benförlängningarn läggas in. Vilken sida man börjar med avgör angiodoktor.
”Mellanrummet” (bridge) av huvudkroppen och lagd bifurkationsgraft ska också täckas med en EVAR bengraft.
Man gör en längdmätning med 5F mätkateter innan grafter till förlängningar väljs.
Bengrafterna förs in över Lunderquist ledarna
När huvudkropp, bifurkationsgraft och benförlängningar ligger på plats ska dessa dillateras med latexballong (CODA alt. Relliant).
Dessa blåses upp med de 2 gula 20ml sprutorna. Vätskan i dessa sprutor ska vara Omnipaque140mgJ/ml eller liknande styrka.
Avslutande serier körs via lång pigtailkateter (5F, 130cm) från någondera ljumske.
Om endoläckage åtgärdas dessa med att avvakta, blåsa upp latexballong eller ytterligare extra grafter.

Avslutning

Inför avslutande förslutning av ljumskarna ska Op-personal vara på plats!

Ljumskarna försluts med förpreparerad Prostyle eller annan vald förslutningsmetod.
Vid ev. friläggning (op) av ljumskkärlen för förslutning (förbestämt eller stort läckage från Prostyle, etc.) assisterar OP-SSK och då ska all material och kompresser från angiobordet vara borta från us-bordet.
Om mindre läckage kan Prostyle kompletteras med Angioseal.
Om fortsatt mindre läckage behövs ev Femostop för komprimering av läckande ljumske.
Snitten efter gaftpunktionerna sutureras med Ethilon 3.0.
En ”Check-out” hålles.
Förband placeras över punktion/operationssåren av den för tillfället asisterande ssk.
Ta ej av huva och munskydd innan förbanden i ljumskarna sitter på.

Angiobordet dukas inte av förrän hela undersökningen är klar och förband sitter på.

Eftervård

Patienten åker till Post-Op efter ingreppet (narkospersonal transportera).
Eftervård sängläge till morgonen därpå och fasta 6 tim. eller enligt direktiv av opertör.
Om Femostop skicka med ”Femostop-schema”.

Uppdaterad 231203 (EVAR ZBIS)
[print-me]

[[1]]135-145[[1]]

[[2]]3.5-5.0 mmol/L i serum

3.5-4.5 mmol/L i plasma[[2]]

[[3]]165-387 för kvinnor

145-348 för män[[3]]