Inför EVAR kontrollera i god tid före att avsedda grafter finns på plats.

• Görs i narkos eller lokal anestesi med hjälp av personal från narkos och Op.
• Patienten ska vara Orbit-anmäld.
• All personal Op-klädd med väpnarhuva och munskydd vid såväl dukning som vistelse i rummet!
• Se [förberedelser för EVAR…]

Material

Registrera dukningen i RIS som ”Grund EVAR Standard hgr”.

• 

  Angiouppdukning standard (med 100ml Omnipaque 140mgJ/ml på bordet)

• Mikropunktions-set stiff
• Prostyle (4st a’ 2st i vardera ljumske)
• CODA alt. Relliant latexballong (CODA kräver 14F introducer, Reliant kräver 12F)

• Katetrar:
  • UF 4F
  • Pigtail lång 5F, 130cm
  • Mätkateter 5F, 110cm
  • Bern 65cm
  • Bern 100cm
  • Ev. Sos Omni 0, 80cm, kateter vid svårighet att kateterisera benstumpen kontrabenet.
• Ledare:
  • Standarledare, 260cm (2st)
  • Lunderquist Extra Stiff (EVAR-böj), 260cm (2st)
  • Terumo, 180cm
  • Terumo Stiff, 180cm
• Introducer:
  • 6F standard, 11cm (Japanare)
  • 10F bright tip, 23cm (2st)
• Annat
  • Stort detektor-skydd med gummiband till C-bågen
  • Peang-galler (vårt eget som innehåller 10st myggor, 5st peanger, 1st sax)
  • Sprutor gula (2st till CODA)
  • “Quafords-påse” eller liknande (till längdmarkör för änden på ledare)
  • RADPAD
  • ALLA ”vanliga” angiokompresser ersätts med röntgentäta OP-kompresser!

Förberedelser på angiosalen

• Pat. förbereds av narkos och Op-personal innan själva us. (artärnål, KAD, etc.)
• Pat. ska ligga ut med hö. arm i op-armstöd medan vä. arm ligger utmed kroppen. 
• Bädda bordet med värmeluft-täcke (under vit draglakan) och vinklingsbar armstöd för hö. arm.
• Pat. ska ha en ”gräddbullekudde” (Rohodyna medföljer från avd) under hälarna vid us.
• Om steriltvätt av även vä arm ska denna ligga kvar inklädd i det vanliga armstödet (plast).
• C-bågen nerkörd till fotändan vid narkos förberedelser och sövning av pat.
• Röntgenpersonal bör vara behjälplig under dessa moment.

För detaljerade rutiner för arbete på angiosalen vid EVAR, FEVAR och zbiz se [Rutiner vid EVAR…].

Steril drapering av patient

• C-bågen körs upp igen till huvudändan när pat. ska steriltvättas.
• Sätt på huvudskydd av plexiglas efter sövningen men före tvätten.
• Op-personal sköter om steriltvätt av patient.
• Sterildrapering av patient och utrustning görs lämpligen tillsammans med ass. angio-ssk. [Bild 1][Bild 2][Bild 3]
• Röntgenpersonal bör vara behjälplig under dessa moment.
• Op-pers lämnar angioverksamheten när deras del av jobbet är gjort och ”check-in” klar.
  Dessa ska ringas tillbaka inför förslutning av ljumskarna samt vara kontaktbara (telefon) under hela ingreppet.

Metod

1. 

   Sedvanlig artärpunktion med micropunktionsset med lokalanestesi.

2. Punktionen dilateras upp med 6Fr introducer.
3. 2st Prostyle (Proglide) användes i vardera ljumske.
   Dessa kan bytas över standardledare eller Terumo stiff ledare om slingriga kärl.
4. Suturtrådarna (2st) från varje Prostyle fästes med en peang (mygga).
5. Efter Prostyle förs en 10F introducer in över ledare.
6. I detta skedet kan man lägga upp en Lunderqvist-ledare med en Bern kateter (ipsi-sidan).
   
7. Sedan går man över till andra sidan för liknande procedur.
   • Den sida där huvudkroppen (main body) förs in kallas alltid för Ipsilaterala sidan/benet oavsett sida.
     Motsatta sida heter kontralaterala.
     –
8. UF 4F kateter läggs in via den kontralaterala benet och kopplas till trycksprutan för en senare serie.
9. Om  inte en Lunderquist ledare sedan tidigare (punkt 6) ligger på plats kan denna nu föras upp till arcus via Bern katetern på den Ipsilaterala sidan (oftast hö sida).
   Lunderquist ledarens längd/ände ”markeras” på bordsänden med ”Quarfords påse”, kardborrband, etc.
10. Patienten kan nu få Heparin av narkos.

11. 

    Huvudkroppen (main body) öppnas prepareras av ass. angiossk.
    

    1. Graften visas oöppnad först för operatör innan den öppnas och tas emot av ass. angiossk.
    2. Topp-skyddet tas bort försiktigt.
    3. Transportledaren och peel-away-skyddet (HL vill ha denna kvar vid införandet) i hemostasventilen tas bort och slängs.
    4. Graften spolas igenom genom ledarkanalen samt hemostasventilens infusionsslang.
       Håll graftsystemet uppåtvinklad vid fyllning av den transparenta hemostasadapter så blir man av med luften.
    5. Kontrollera att ev. kran till sidoporten sitter väl fastspänd så den inte lossar under us.
       –
12. Huvudkroppen genomlyses sedan ovanpå patienten för kontroll av markeringar, etc. av operatör.
13. Huvudkroppen förs sedan i de flesta fallen in över Lunderqvistledaren från Ipsilaterala sidan.
    Huvudkroppen expanderas inte än.
14. Serier körs via UF kateter (från motsatta sida) för att kunna positionera huvudkroppen rätt (läge till njurartäravgångar, vridningen i bifurkationen, mm.).
15. Huvudkroppen expanderas sedan successivt medan ev. fler serier körs via UF-kat från kontralaterala sidan.
16. Huvudkroppens introducerskida backas tills kontrabenet släpps ut.

17. 

    När huvudkroppen delvis släppts ska 2st sk. ”puckar” avlägsnas.
    Dessa lösgör distala [top-stentet] (bild) och det [ipsilaterala graftbenet] (bild) från graft-dilatatorn.

    • Puck 1 släpper top-capen från delen med naket metallstentet (top-stent) i graftets top.
    • Puck 2 håller fast ipsilaterala benet och får inte dras bort innan huvudkroppens graftben (ipsi) lösgjorts helt från backad graft-introducer!
18. Graft-dilatatorn måste föras upp genom det släppta graften och dockas med top-capen samt låses fast (svart skruv i yttre änden av introducern) innan dilatator-delen dras ut.
    Föres inte dilatatorn upp till top-capen finns risk att top-capen hakar upp i top-stentet om man backar denna utan dilatator-delen.
19. Graft-dilatatorn dras ut och lämnar kvar graft-introducerskidan.
20. Därefter ska extra benförlängningarna läggas in.
    Vilken sida man börjar med avgör angiodoktor.

21. 

    När den kontralaterala graftbenet (iliac leg graft) ska sättas dit kateteriseras först huvudkroppens ”lilla benstump” med hjälp av den befintliga 4F UF-kateter  som dragits ner nedanför dist. bengraftänden med hydrofil ledare (standard ål).
    Går det inte att kateterisera huvudkroppens kontraben med bef. UF-kat. kan denna bytas ut mot Sos Omni 0 eller annan reverse-kateter.

22. Efter att fått upp en kateter i huvudkroppens benstump byts standardledare ut mot Lunderquist ledare som föres upp genom ”stumpen” och huvudkroppen mot arcus där en Lunderquistledaren från ipsi-sidan redan ligger på plats.
    Det behövs alltid en benförlängning (iliac leg graft) från huvudkroppens kontrasida för att en graftben ska nå ner och täta i a.iliaca com.
23. En längdmätning göres med lång 5F mätkateter från kontralaterala sidan för att välja längd på graft-benförlängning.
24. Kontrasterier körs genom 10F introducern för att visualisera a. ilica interna avgången.
    Spola in ca. 6ml kontrast som fyller upp skidans innerlumen innan en kontrastserie köres.

25. 

    Kontrasterier körs för att visualisera a. ilica interna avgången.

26. Längden på a.iliaca com ner till a.iliaca interna mäts med bef. mätkateter (p23) som dras ut efter mätningen.
27. Vald benförlängning förs sedan in över bef. Lunderquistledaren.
28. Bengraftet deponeras därefter likt en självexpanderande stent (pullback-system).
29. Ledar-oliven kan backas ut genom graftben utan att behöva föra upp introducern först.
30. Inför en benförlängning (iliac leg graft) på ipsilaterala sidan upprepas proceduren här med mätkateter osv. (p23-29).
    Vid kontrastinj. genom en graftintroducer måste denna fyllas (10-15ml) upp med kontrast innan serien köres.
    –
31. När huvudkropp och benförlängningar ligger på plats ska dessa efterdillateras med latexballong (CODA alt. Relliant).
    
32. Dessa blåses upp med de gula sprutorna. Sprutorna ska innehålla Omnipaque140.
33. Avslutande serier körs via lång pigtailkateter (5F, 110-130cm) från någondera ljumske (operatör bestämmer detta).
34. Om endoläckage åtgärdas dessa med att avvakta, blåsa upp latexballong igen eller lägga ytterligare extra grafter.
35. Om avslut byts Lunderquist ledarna ut mot långa standardledare med en Bern-kateter (100cm).
36. När standardledare ligger på plats föres avsedda dilatatorer på resp. graft-introducer.
37. Lampor och spotlights tänds upp i salen.
38. Op-ssk. kallas tillbaka till angio inför avslut om de inte redan finnes på plats.
39. Presutureringen med Prostyle knytes med ”knytverktyg” medan graftintroducer sakta drages ut av ass. angiossk.
40. Om mindre läckage efter Prostyle, innan ledaren avlägsnats, kan hemostasen kompletteras med Angioseal.
    • Kontrollera storlek på ev. Angioseal med att föra på 6F introducer (japanare).
    • Om fortsatt läckage med 6F introducer för då på 8F introducer.
    • Om hemostas med någon av ovan introducer använd Angioseal med samma storlek (6 resp. 8F).

41. 

    Om fortsatt mindre läckage efter accepterad hemostas sätt Femostop för komprimering av mindre läckage i ljumske.

    • Om orolig patient vid uppvaknandet kan en dubbel Femostop appliceras som säkerhet oavsett behov pga. blödning.
42. Snitten efter graftpunktionerna sutureras med ej resorberbar hudsuturer (Ethilon 3.0) eller subcutana resorberbar suturer (Vicryl 3,0/Biosyn).
43. Steri-strips fästes över såren innan speciell op-sårplåster sättes på av angio-ssk. 

Blödningskomplikation

• Vid större blödning från ljumske, som anses för stor för kompression med enbart Femostop, kan en kirurgisk förslutning bli aktuell.
• Vid öppen friläggning av ljumskartären för förslutning assisterar OP-SSK.
  • All material och kompresser från röntgens assistans-bord ska tas bort från angio-bordet (patientdraperingen) innan op-personal tar vid.
• Röntgens assistans-bord ska inte dukas av utan stå i beredskap om behov av ytterligare intervention.
• Op-såret bandageras efter suturering med Avelle eller Pico sårförband med vacuum-pump av op-ssk.

Avslutning

• En ”Check-out” (utcheckning) hålles.
• Ta ej av huva och munskydd innan alla förband i ljumskarna sitter på.
• Angiobordet dukas inte av förrän hela undersökningen är klar och draperingen på patienten tas bort.
• Om Femostop behövs sätts denna på när patienten kommit över i patientsäng.
  • För att skynda på avfärden till post-op kan sista sänkningarna av Femostop göras på post-op.
  • Viktigt att Femostop håller hemostas på angiosalen innan man påbörja transporten till post-op.
  • Femostop ska vara sänkt till under det systoliska trycket innan transporten!
  • Sista sänkningen av Femostop (till 40mmHg) kan medföljande angio-ssk göra på post-op.

Eftervård

• Patienten åker till Post-Op efter ingreppet (narkospersonal transportera).
• Eftervård sängläge till morgonen därpå och fasta 6 tim. eller enligt direktiv av operatör.
• Om Femostop skicka med ”Femostop-schema”.

Läs mer

• [Att sätta FemoStop] Intern utbildning.
• [COOK IFU Zenith Flex] (PDF-fil i nytt fönster)

Uppdaterad 231203 (EVAR)