”3 §   Skyldig att föra en patientjournal är:
   1. den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke.”
(Patientdatalag, 2008:355)

 

Vad är en journalanteckning

Den kliniska vården är idag starkt differentierad där journalen utgör den sammanhållande kontexten för all vård och hälsa som rör en patient.

En journal ska således ses som en ytterst viktig redskap för hela vårdprocessen av en individuell patient där en väl utförd dokumentation bidrar till stöd för god kvalitet och säker vård för patienten. Journalen ska innehålla uppgifter om patientens identifikation, hälsoanamnes, diagnoser, planerad resp. vidtagen vård och behandling, viktiga händelser, läkemedelsordinationer, given patientinformation, intyg, remisser, provtagningar, ansvarig vårdgivare, mm.

Man ska kunna bilda sig en bra uppfattning av en patient utifrån dokumentation i journalen trots man fysiskt inte träffat patienten. Man ska således utifrån uppgifter i en patientjournal till viss del kunna utvärdera och planera en behandling och ingrepp för en patient.
Journalen ska ses som ett arbetsredskap för vårdpersonal som ansvarar för vården av en patient som möjliggör en säker informationsöverföring mellan olika vårdenheter.

Journalstruktur

Det ska vara lätt att följa patientens hälsostatus via journalföringen. Journalen ska vara strukturerad med standardiserade klassifikationstermer, klassificeringskoder för sjukdomar resp. diagnoser och uttryck i den löpande texten.
Patientdatalagen innehåller bestämmelser för vad i patientjournal innehålla.

Den grundläggande strukturen som måste finnas  i en journal är:

• Patientens identifikation
• Information om orsak till till patientens vårdsökande.
• Planerade eller genomförda åtgärder.
• Diagnos.
• Förklaring till bedömd behandling eller ingrepp.
• Vem som har dokumenterat vad i journalen.
  –

Juridisk bindande

En journalanteckning är en juridisk bindande redogörelse för patientens hälsotillstånd samt ställningstagande, bedömning, vårdomsorg och direkta vårdåtgärder av patienten under ett vårdtillfälle. Då en journalanteckning är juridisk bindande för dokumenterat text är det ytterst viktigt att skriven text i en journal även signeras av den person som skrivit journaltexten.
Patientjournaler är sekretessbelagda och får endast läsas av personal som har aktiv anknytning till den aktuella vården av en patient.
Uppgifter från journal får inte heller lämnas ut utan patients godkännande eller godkännande från ansvarig för journalföringen i de fall patienten inte själv kan ge sitt godkännande.

Journalhandlingar

I en patients journalhandlingar ingår även all handskriven journalföring, fotografier, övervakningsblad, produktblad (implantat, mm), EKG-blad, digitalt intalade ljudfiler, provtagningsresultat, uppgifter från diverse externa vårdregister, etc. Mycket av sådant material scannas digitalt in till patientens journal.

En ny journalanteckning påbörjas vid varje enskilda vårdtillfälle oavsett åtgärd av en patient. Sedan sker dokumentation löpande under hela vårdprocessen vid det aktuella vårdtillfället.

Väl strukturerad elektronisk journalföring underlättar för såväl patienten som vårdpersonal som exv. slipper upprepade frågor som ställts vid tidigare tillfälle, journalen får en bättre sökfunktion för specifika termer, riskfaktorer lyfts bättre fram i journalen samt annan tidigare journalförda uppgifter kan enkelt hämtas in. En väl strukturerad journalföring ger således en bra patientsäkerhet och minskar tiden för informationsinhämtning för omvårdande sköterska.

Kunskapsstöd

En handbok för strukturell information i journalföringen håller på att tas fram och etableras inom Sveriges sjukvårdsregioner. Denna ger övergripande riktlinjer för skriven dokumentation av patient som definieras av bla. lika koder, termer och struktur som förenkla elektronisk sökbarhet oavsett var, vem och vilket journalsystem som användes. Snomed CT är ett befintligt internationellt register för termer och begrepp inom vården som ska implementeras i denna handbok.
Detta kunskapsstöd ingår i en övergripande nationell samverkande klinisk kunskapsstöd för hjälp och säkerhet i arbete med patientvården. Dess mål är att ha tillgänglig bra kunskapsstöd som vid arbete med patienten.
Idag (2022) finns 8 nationella samverkansgrupper (NSG) som samordnar, utvecklar och följer upp olika regionala riktlinjer för information och kunskapstyrning. Målet är att få en enhetlig kunskapsbas i dessa områdena kring vården. [Läs mer]

Digital journal

Dagens journalföring sker på digital basis som gör journalerna åtkomliga från ett stort antal vårdgivare inom en regional del av landet.
De olika journalsystemen inom Sveriges regionala sjukvårdsdistrikt ger oftast enbart åtkomst för specifika regioner, sjukhus, kliniker eller vårdenheter. För åtkomst till patientjournaler från vissa externa journalsystem från andra sjukhus eller privata vårdgivare i Sverige finns sk. sammanhållen journalföring där bland annat Nationell Patientöversikt (NPÖ) är ett system som kopplar samman olika anslutna journalsystem. Dock måste man fått patientens godkännande för åtkomst till dylika sammanhållande journalsystemet för inhämtning av journalmaterial. I ett ett praktiskt nutida perspektiv där man snabbt vill komma åt annan extern journaldokumentation har journalsystem som tex. NPÖ således inget praktiskt värde än så länge.

Bevarandelängd

En journal ska bevaras i minst 10 år efter det att sista anteckningen gjordes i journalen¹Patientdatalagen (2008:355), Kap:3, 17 §.

Vem ska dokumentera vad

All vårdpersonal har en lagstadgad skyldighet att föra journalanteckning om det egna vårdarbete med en patient.
Dokumentera ska vårdpersonal som är direkt involverad i en enskild patient och utför en specifik åtgärd av denna patient. Personal som ses som medhjälp i vården av patienten och ger hjälp i vården av patient eller stöttar på uppmaning av annan legitimerad personal behöver inte dokumentera sin del av hjälpen i detta gemensamma vårdarbetet.

”Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.”
(Lag 2014:827)

Dubbel dokumentation

Det är viktigt att undvika dubbel dokumentation när vården rör samma patient där flera vårdpersonal samarbetar vid ett specifikt tillfälle.
Dubbel dokumentation som rör samma vårdarbete med en patient med flera aktörer inblandade kan öka risken för oklarheter om text i de olika gjorda anteckningarna skiljer sig åt. Dessutom får läsare av journalanteckning sämre överblick över det specifika vårdtillfället och den givna vården om text som rör detta återfinns på flera ställen i journalen.
Vid flera aktörer i en specifik vårdprocess av en patient är det viktigt för kommunikation emellan vårdpersonal för en gemensam ställningstagande av resultat av vårdåtgärder, resultat och utvärdering inför journalföringen.

Ett grundläggande krav för journaldokumentation är att den som dokumenterar och signerar texten även ska ha bevittnat det som dokumenteras eftersom en signerad journalföring, som sagt, är juridiskt bindande för den som signerar.

Det är vanligt förekommande inom vården att överlåta journaldokumentation till annan part vid vården av patienten. Vanligast är att sjuksköterska dokumenterar uppgifter från läkare som rör patientvården. Detta kan gälla givna ordinationer av läkemedel, behandlingens förlopp, instruktioner eller åtgärder efter en behandling, mm. Sjuksköterskan ansvarar då för att införda anteckningar stämmer med givna ordinationer, åtgärder och instruktioner, mm. från ansvarig läkare.
Läkare som delegerar journaldokumentation till annan person har en skyldighet att efterkontrollera att dokumenterade uppgifter överensstämmer med givna direktiv och förhållanden i den vård som avser dokumentationen.

 

Hur dokumenterar man

Det är viktigt att ha i åtanke vid dokumentationen i journalen att anteckningarna kan läsas av annan vårdpersonal samt patienten själv såväl i nutid som om flera år. Även patientens integritet ska respekteras.
Känsliga uppgifter en patient personligen har delgivit vårdpersonal ska inte med självklarhet föras in i journalen såvida denna information inte har betydelse för patientens hälsa och vård. Journalen ska innehålla faktabaserad relevant och ändamålsenlig dokumentation om vården av en patienten utan inslag av vårdpersons egna godtyckliga åsikter.

”13 §   De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten.”
(Patientdatalag, 2008:355)

Sjukvård är mångfacetterad vilket gör journalföringen svår där många faktorer för dokumentation utgör viktiga  för att det ska bli bra.

Journaltext

Journaltext ska vara skriven på ett kortfattad tydligt sätt så att den är lätt att tolka och framförallt inte ska kunna misstolkas. Förkortningar och egna utryck ska undvikas som kan vara svårförståelig eller tvetydlig för annan läsande person. Används förkortningar i en löptext, som i sig kan snabba upp dokumentationen, ska dessa förkortningar vara generellt förekommande och accepterade i svensk text. Dvs. de ska finnas angivna i Svenska Akademins ordlista.
Används medicinska förkortningar i journaldokumentationen ska dessa förkortningar finnas att hitta och få en förklaring i bok för medicinsk terminologi.

Viktig vårdinformation ska vara lätt att hitta för annan part i vårdarbetet där text ska vara sökbart i patientens journalmapp. För att sökfunktionen i journalsystemet ska hitta specifika sökord måste dessa givetvis vara rättstavade varför den egna korrekturläsningen är viktig innan man signerar sin gjorda dokumentation.

Införandet

För att inte missa viktiga delar av vårdprocessen för kommande vårdåtagande av en patient ska vårdarbete dokumenteras i patientens journal inom det snaraste efter en åtgärd.
Enligt ett tillsynsbeslut av Socialstyrelsen 2008²SoS-beslut Dnr. 44-9129/08 ska uppgifter vara införda inom 48 timmar efter en vårdåtgärd som avses journalföras. Journalanteckningen ska därefter inom snaras signeras av uppgiftslämnare.

 

Vad ska dokumenteras i journalen

En ny journalföring startas när ett specifikt vårdtillfälle påbörjas. Denna uppstart av journalanteckning kan påbörjas av mottagande avdelning eller klinik när beslut tas om att en patienten ska läggas in för sjukhusvård.

”6 §   En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.”
(Patientdatalag, 2008:355)

Innehåll

Vid utförd vård av en patient ska sådan vårdinformation dokumenteras som får anses viktiga för eller kan ändra ställningstagande till patientens tillstånd, given vård och behandling och utvärdering eller planerad uppföljning.
Den som ansvarar för dokumentation i en journal får själv avgöra vilka uppgifter som anses adekvat att journalföra som relaterat till sin egen yrkeskompetens och profession.
Det ska finnas fastställda rutiner på vårdenheten för vad som ska dokumenteras i patientjournalen samt av vem (personalkategori).

Ny journal

När ny journal upprättas för ett nytt vårdtillfällen skapas en ny journalplats för den specifika kliniken patienten ska läggas in på. Denna nya journalplats delas upp efter en strukturerad grundmall med generellt färdiga rubriker i undermenyerna som passar för just den klinik patienten läggs in på. Dessa valbara rubriker med underliggande menyer efter ämnesval ligger normalt färdiga i journalsystemet och implementeras i journalen efter gängse riktlinjer för de olika vårdspecialiteterna.
Under huvudrubrikerna finns ett otal undermenyer som är valbara för den dokumenterande vårdpersonalen.

Det finns dock oftast en generell nationell övergripande struktur för journalföringen vid varje nytt vårdtillfälle oavsett vårdspecialitet. Vanliga huvudrubriker är tex. mottagningsbesök, inskrivning, vårdplan, konsult, remisser, utskrivning, mm.

Mottagningsjournal

I dokumentationen från mottagningsbesöken skrivs anteckningar som rör orsak till besöket, patientens nuvarande hälsotillstånd (status), bedömning av patientens besvär, planerade åtgärder eller återbesök, labprover och EKG, mm.

Inskrivningsjournal

När patienten läggs in på sjukhus för vård ska ansvarig eller behandlande läkare ha samtal med patienten och därefter göra inskrivningsanteckningar i journalen som innehåller identifikation, sociala vanor, varför patienten läggs in (diagnos), anamnes på patientens sjukhistoria, aktuellt status,  beräknad vårdtid, läkemedel, bedömning och planering, ordinationer, mm.

Vårdplan

En vårdplan innehåller uppgifter om diagnoser, ordinationer, omvårdnadsbehov, planerade omvårdnadsåtgärder, nutrition, information om eftervård, mm. Denna vårdplan ska upprättas tillsammans med vårdtagare och ev. anhöriga.

Det finns mer vårdspecificerad vårdplan som dokumenteras av vårdpersonal vid en specifik vårdprocess vilket inte generellt är tillgänglig för extern läsning. Dessa vårdplaner namnges då som  kärlvårdplan, vårdplan endoskopi, vårdplan Picc-Line, etc.

Daganteckningar

När patienten väl ligger på vårdavdelning göres fortlöpande daganteckningar om vårdförloppet, omvårdnadsåtgärder, resultat och utvärdering, patientens status, allmänna fysiska fynd, svar från röntgen eller provtagningar, vikt, monitoreringsvärden, ordinationer, patientens mathållning, mobilisering, mm. Om patienten genomgår en kirurgisk åtgärd läggs en operationsberättelse till daganteckningar i journalen.

NEWS

Daganteckningar kan även utgöras av fortlöpande NEWS-anteckningar³NEWS är en förkortning av National Early Warning Score och är en bedömning av patientens vitala status vad avser andning, cirkulation och medvetandegrad, mm och anges som en skala mellan 0-3 poäng där 0 är normala parametrar. Den sammanlagda poängen efter NEWS-bedömningen räknas samman och värderas efter en ”åtgärdskala” som bedömer behovet av övervakning vs. kliniska åtgärder för patienten..
Vitala parametrar dokumenteras oftast enl NEWS-modellen som används genom hela vårdkedja såväl vid ankomst som utskrivning.
Med NEWS poängbedömer man patienten för faktorer som andning, syremättnad, ev. syrgastillförsel, temperatur, blodtryck, puls, urinkateter, medvetandegrad, mm.
Man tilldelar poäng, 0 till 3 poäng, efter hur de fysiologiska parametrarna är för tillfället.

Telefonanteckning

All kontakt telefonledes med patient, anhöriga, annan vårdpersonal, myndighet, mm. ska dokumenteras i patientjournalen när samtalet berör en patient. Samtalet återges med enbart en kortfattad dokumentation.

Operationsanteckning/berättelse

Under dessa rubriker i journalen dokumenterar operatör samt operationssköterska ett kirurgiskt ingrepp.
Själva ingreppet (operationsberättelse) återges av i detalj av operatör med operationskod, perioperativ bedömning, medverkande operatörer, förlopp, komplikationer, utvärdering, specifik postoperativ vård, mm.
Operationssköterska dokumenterar bla. typ av ingrepp, blodförlust, ev. material, komplikationer, mm.

Överflyttningsanteckning

Dessa anteckningar i journalen skrivs när patienten byter vårdavdelning inom sjukhuset. Här återges orsak till vårdsökandet, diagnos, anamnes, vilken vård som patienten fått, mm.

 

Journalföring vid endovaskulär åtgärder

För patienter som ska genomgå en angiografi och ligger på vårdavdelning med denna specialitet upprättas i regel en specifik tvärprofessionell  kärlvårdplan i journalen anpassad till kärlintervention som då innehåller flera submenyer där anpassad information fylles i.

Kärlvårdplan

Denna kärlvårdplan upprättas sjuksköterska lämpligen preoperativt på vårdavdelningen vid inskrivningstillfället för planerad intervention och används för dokumentation av vården som rör patienten under den aktuella vårdprocessen.

Ligger patienten på annan vårdspecialitet som inte normalt har hand om denna kategori patienter skapas troligen inte en specifik kärlvårdplan för patienten inför ingreppet varför sköterskan på angioenheten får skapa en egen mer förenklad journalanteckning som då ska ligga under aktuell vårdplats⁴Aktuell vårdplats är oftast remitterande instans dvs. den remitterande läkarens hemvist (kirurgmottagning, endoskopiavdelning, etc.). i journalen. Denna egen skapade journalanteckning innehåller då enbart få submenyer som enbart rör omvårdnaden under den tid patienten är på angioenheten samt vissa föreskrifter för eftervården.

Menyer

Vårdplanen består i regel av ett antal submenyer under huvudrubriken som då innehåller specifik information för just den menyrubriken.

En ”Kärlvårdplan” kan ha submenyer enligt nedan (gröna fält skrivs av angiossk. svarta av avd-ssk.):

• Ansvarig läkare
• Ansvarig sjuksköterska/assistent
• Intervention
• Hemostas och ansvarig
• Avveckling av hemostas
• Komplikationer
• Sängläge och fasta
• Målbeskrivning
• Information till patient
• Monitoreringsåtagande (puls, blodtryck, mm.)
• Mobilisering
• Kontroll av sensorik
• KAD
• Diures
• Kost och dryck
• Utvärdering,
• mm…

Denna vårdplan fylles på fortlöpande av andra vårdaktörer som är involverade i det aktuella vårdprocessen av patienten efterhand patienten involveras i deras del av vårdprocessen.
Vårdplanen är således tvärprofessionell där varje vårdaktör eller personal från annan yrkesgrupp fyller på med selekterad vårdinformation som rör sin specifika del av den gemensamma vårdprocessen av patienten.

De submenyer i vårdplanen som direkt rör den angriografiska interventionen är ansvarig operatör, ansvarig sjuksköterska/assistent, intervention, hemostas, avveckling av hemostas, komplikationer, direktiv för sängläge och fasta.

Operationsberättelse ser man ofta i en patients journal som har genomgått någon typ av kirurgiskt ingrepp. Vid enbart en endovaskulär ingrepp skrivs i regel ingen operationsberättelse utan vid dessa vårdåtgärder räcker det i regel med dokumentation i form av ett utlåtande (svaret) av ansvarig operatör.

Angiosköterskans journalföring

Submenyn i en kärlvårdplan som gäller dokumentationen kring interventionen får anses viktigast för angiosköterskans del som i detta avsnitt fyller i en kortfattad övergripande beskrivning av hela ingreppet. Det är viktigt att enbart dokumentera viktig och väsentlig fakta om vårdförloppet.
Textmassan i en journal bör hållas kort där annars onödigt stor textmassa kan försvåra överblicken för viktiga detaljer.
Om material namnges i dokumentationen, som anses viktig för eftervården, bör även vårdpersonal som hämtar patienten efter ingreppet få muntlig information om vad det rör sig om för typ av material.

Journalanteckningar som avser själva interventionen dokumenteras av närvarande personal tillhörande angioenheten. Dessa journalanteckningar kan fyllas i fortlöpande under pågående intervention eller snarast efter att angiografin avslutats av omvårdnadsansvarig sjuksköterska.
Om journalanteckningar föres under pågående intervention får detta aldrig påverka denna personals fokus på själva ingreppet där hjälp till opererande team eller omsorg för patienten på intet sätt får brista i vaksamhet pga. sidoarbeten så som dokumentation.

Angiosköterskan bör tänka på följande för dokumentationen i journalen:

• Anteckningarna ska var enkelt formulerade då texten ska vara förståelig för vårdpersonal på vårdavdelning, etc. som till vardags inte använder termer som i angiovärlden utgör normala angiotermer.
• Dokumentationen bör inriktas på patientomvårdnaden och patientens hälsostatus i samband med ingreppet samt status efter ingreppet.
• Följer det med speciella direktiv för eftervården uppsatta för patienten ska dess finnas dokumenterade.
• Hemostas, metod, lokalisation samt hur väl denna håller tätt ska dokumenteras.
• Sjuksköterska ska inte detaljerat återge själva interventionen.
• Man ska inte specificera material som används vid interventionen så som namn och storlek på PTA-ballonger eller stentar, mm. Detta åligger operatören att delge i sitt eget utlåtande (svaret).
• Åtgärdade blodkärl bör inte anges specifikt med namn. Detta åligger operatören!
• Omvårdnadsansvarig sköterska vid angiografin måste samordna och jämföra uppgifterna med den assisterande sköterskan.
• Angiosköterska bör inte dröja för länge med sin dokumentation av ingreppet för att postoperativ omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska kunna ta del av informationen när patienten anländer till vårdavdelningen.

Dokumentation av intervention

Följande uppgifter bör angiosköterska journalföra och formulera under ”Intervention” eller liknande undermeny som beskriver genomförd intervention. Dessa anteckningar kan skrivas enlig följande exempel:

• Vilket kärlavsnitt har undersökts.
  • Här skriver man tex. ”Angiografi av höger ben.”
  • ”Angiografi av dialysfistel vänster överarm”, etc.
    –
• Punktion för access till blodbanan.
  • ”Antegrad punktion i höger ljumske med 5F introducer.”
  • ”… med flera punktionsförsök i höger ljumske.”
  • ”Antegrad punktion, höger överarm, i AV-fistel med 4F introducer”.
  • ”Retrograd punktion i höger ljumske med 4F introducer. Diagnostik av höger ben samt PTA av hö. lårartär.”
  • ”Punktera även höger fotrygg med mikro-introducer…”, etc.
    –
• Uppgifter om den endovaskulära ingreppet.
  • ”Diagnostik av höger ben med PTA samt stent i lårbensartären.”
  • ”Enbart diagnostik av AV-fistel”.
    –
• Anteckningar som rör patientens status intraoperativt.
  • ”Patienten mått bra under hela ingreppet”.
  • ”Patienten får svår smärta i höger underben vid PTA-dilatationen som patienten får 5mg Ketogan iv för som verkade bra. Ingen senare smärta…”.
  • ”Patienten orolig under ingreppet. Rör sig ofta. Får 2.5mg Stesolid iv som ger bra effekt…”.
  • ”Patienten sjunker i blodtryck vid ett tillfällen med återhämtar sig snabbt igen. Troligen vasovagal reaktion i samband med PTA-dilatation. Ingen ytterligare åtgärd…”, etc.
    –
• Redogörelse för ingreppets avslut.
  • ”Punktionen i höger ljumske försluts med Angioseal som initialt ger bra hemostas. Ingen ytterligare kompression anses behövas”.
  • ”Försluter punktionen i höger ljumske med Starclose som ej ger optimal hemostas utan har ett sivande mindre blodläckage. Sätter även på en Femo-stop som tar bra. Ska sänkas enligt medföljande schema…”.
  • ”Punktionen i höger ljumske försluts med Mynx som tar bra. Hudpunktionen sutureras även med ett stygn som kan tas bort under morgondagen innan hemgång..”, etc.
  • ”Möjligen ej optimal hemostas med Angioseal i höger ljumske. Avvaktar med Femo-stop. Viktigt med täta kontroller av ljumsken”.
  • ”Flertalet punktionsförsök av höger ljumske där patienten fått ett mindre hematom som dock inte ökar synbart. Markeras efter undersökningen med penna…”, etc.
    –
• Dokumentera riktlinjer och ordination för sängläge och fasta under den postoperativ vården.
  • ”4 tim fasta tom 15.00 samt 5 tim sängläge tom 16.00”.
  • ”4 tim fasta tom 14,00 samt förlängd sängläge tills imorgon 06,00 pga mindre hematom i ljumsken efter Starclose”.
  • ”Patienten fastar 2 tim tom 12,00, behöver inget sängläge men ska hålla armen stilla under 2 timmar…”, etc.
    –
• Vad gäller direktiv för sängläge och fasta bör man specifikt ange från och till när dessa tider gäller. Om man enbart anger ”fasta 4 timmar” uppstår oklarheter från när detta gäller samt till vilken tidpunkt, etc.

 

Anteckningarna ovan är exempel hur sjuksköterska kan förhålla sig vid journalföringen som rör den endovaskulära interventionen.
Ifall sjuksköterska ger en mer ingående redogörelse av material, medicinska termer, anatomisk redogörelse, resultat efter PTA-ballong, etc. finns en risk att denna dokumentation kommer i konflikt med vad ansvarig operatör skriver i sitt eget utlåtande/operationsberättelse.
Journalen kan då komma att bestå av två redogörelser, för samma enskilda ingrepp, vars text och redogörelse då skiljer sig åt.

Får sjuksköterska ett muntligt uppdrag av operatör att sköta om dokumentationen i helhet (inkl. operationsberättelse, mm.) efter en intervention/operation måste denna dokumentation av sjuksköterska kontrolleras i efterhand av ansvarig operatör.

Dokumentation av material

Angiosköterskan ansvarar även för fortlöpande dokumentation av material som användes vid interventionen.
Basic material som normalt ingår i en endovaskulär intervention så som katetrar, ledare, vanlig PTA-ballong, mm. dokumenteras enbart med produktnamn och storlek.
Material som lämnas kvar i patienten (implantat) ska dokumenteras med namn, storlek samt lot-serienummer som är specifikt för de enskilda produkterna.

Syftet med dokumenterad material är möjligheten vid granskning i efterhand utröna typ, fabrikat, storlek på använt material under interventionen.
Denna dokumenterade information om materialet underlättar även vid ev. reintervention då operatör anpassar storlek på ny material till vad som användes vid tidigare tillfället.

Detaljerade uppgifter om all material som används återges oftast inte i detalj i av ansvarig operatör i sitt utlåtande (svaret) av interventionen.
All använd material under interventionen medför även en merkostnad till för remitterande vårdaktör förutom den fasta kostnaden för själva ingreppet med lokalhyra, personal, mm.

Uppgifter om använt material under intervention kan dokumenteras i såväl RIS (röntgen information system), PACS (picture archiving and communication system) eller i patientens vanliga journalsystem. Detta beroende på rutinerna för materialdokumentationen som gäller för den aktuella angioenheten.

Felaktig produkt

Det finns även tillfällen då leverantörer av medicinskt material återkallar felaktig material som beror på fel vid produktion eller rapportering av återkommande komplikationer efter ett visst material. Leverantören kontaktar då angioenheter som beställt dessa produkter med ett visst lot-serienummer för att plocka detta material ur lagret om de fortfarande ligger oanvända för kassering eller returnering till leverantör.
Beroende på hur allvarlig felet är för redan använt material i en patient ska detta material kunna sökas i RIS/PACS eller liknande dokumentationsprogram med vägledning av lot-serienummer på produkten i fråga… om detta blir aktuellt.

Operatörens svar

När operatör skriver ett utlåtande om interventionen redogör operatör oftast fakta och uppgifter av kärllesion, storlek (diameter) på använda PTA-ballonger och stentar, ev. svårigheter eller komplikationer med interventionen, resultat av ingreppet, specifik eftervård, läkemedelsordination, mm.

 

Avvikande händelser att dokumentera

All avvikande händelser under pågående intervention bör dokumenteras.
All hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera avvikande händelser som kan utgöra en risk eller lidande för patienten. Fel och brister ska dokumenteras för att kunna följas upp i efterhand.

Avvikelse

Avvikelse betyder att vårdpersonal dokumenterar en händelse, tillbud eller annan oförutsedd händelse vilket inte tillhör normala rutiner som medfört eller riskerat att utsätta patienten för vårdskada, kroppslig eller psykisk obehag.
Andra orsaker som kan föranleda en avvikelseanmälan är förväxling av patient eller läkemedel, brister i omvårdnaden, brister i bemötande av patient eller närstående, infektioner, brister i rutiner eller missförhållande på enheten, mm.
Anses vården vara felaktigt utförd vård föranleder även detta en avvikelseanmälan.

Avses en avvikelserapport lämnas in för en händelse eller brister i samband med sjukvårdsrelaterad ingrepp som kunnat utgöra en riskfaktor för patienten ska detta inte dokumenteras i journalen i samband med ingreppet.
Har däremot patienten fått muntlig information av sjukvårdspersonal i samband med ingreppet om händelse som bör beaktas eller kan utgöra en risk för komplikation, ska man dokumentera i journalen att muntlig information givits.
Detta dokumenteras i patientens journal av sjuksköterska som medverkat vid den aktuella ingreppet.

Utifrån avvikelseanmälan sammanställes en risk- och händelseanalys. Samtliga involverad vårdpersonal vid den avvikande händelsen ska vara delaktig i uppföljning sam återkoppling till beslutade åtgärder.
Avvikelsehanteringen har som syfte att identifiera händelser utanför gängse rutiner, hur och varför de inträffar, som då åtgärdas för att förhindra en upprepning av liknande händelser orsakad av felaktiga rutiner.

Lex Maria

Mer allvarlig vårdrelaterad skada, risker för allvarlig vårdrelaterad skada eller svåra missförhållande inom en vårdenhet bör anmälas till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Denna anmälan gör vårdgivare och inte den enskilda vårdpersonalen. Patienten eller anhöriga, privatpersoner eller allmänheten kan inte heller göra en anmälan till IVO enl. Lex Maria.
Lex Maria anmälan ska dokumenteras i journalen samt meddelas patienten eller närmast anhöriga om patienten själv godkänner detta eller inte själv kan tillgodogöra sig informationen.

Lex Sarah

Befintliga eller risk för allvarliga brister eller missförhållanden inom en vårdenhet bör anmälas till IVO enl. Lex Sarah. Denna anmälan kan vårdpersonal, uppdragstagare, praktikant eller studerande, mfl. göra. Patienten eller anhöriga, privatpersoner eller allmänheten kan inte göra en anmälan.

Dokumentation om annan vårdbrist

Kontroversiella anteckningar kan vara att dokumentera när personalnärvaron inne på angiosalen upplevs ”stökig” med många personer eller mycket ”onödig spring i dörren”. Detta gäller framför allt vid ingrepp med implantat eller på infektionskänsliga patienter.
Generellt ska en operationsmiljö endast bestå av vad som anses vara nödvändig personal för genomförandet av ett ingrepp. Denna barriärvård är dock svår att upprätthålla på en angioenhet där andra lagar istället förordar att personal i största mån lämnar undersökningsrummet i samband med röntgenbestrålning. Likaså finns ofta en stor del av det material som användes vid endovaskulära ingrepp i annat utrymme utanför angiosalen som då ofrånkomligt leder till mer spring i dörrarna.

IVO har tillsyn över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som personligen kan bli anmälda för brister i sitt utförande av vården eller vars yrkesutövning ifrågasättes. Detta kan bero på oskicklighet, brottsligt förfarande, missbruk av alkohol eller droger eller annan olämplighet för yrket. Anmälan kommer då från vårdgivare och arbetsgivare.

 

Dokumentation vid utskrivning

När patienten är färdigbehandlad skrivs utskrivningsanteckningar och en omvårdnadsepikris som summerar vad som hänt patienten under vårdtiden.

Utskrivning

När patienten bedöms färdigbehandlad och inte längre behöver sluten sjukhusvård ska patienten få ett utskrivningssamtal samt utskrivningsanteckningar som summerar samtalet samt vad som hänt patienten under vårdtiden.

Innehåll

Utskrivningsanteckningar innehåller skriftlig redogörelse för vad patienten vårdats för samt hur denna vård sett ut, patientens nu uppskattade hälsotillstånd, viktiga provresultat, röntgensvar, ny läkemedelsordination, uppföljning, remisser och återbesök.
Denna anteckning, i motsats till all annan journalföring, riktar sig direkt till patienten som även får dessa anteckningar med sig hem varför man måste tänka på att skriva enkelt, lättförståeligt och på ett lekmannamässigt språk utan svåra medicinska fackuttryck och termer.
Patienten ska genom dessa utskrivningsanteckningar bli införstådd med den vård som patienten fått under vårdtiden på sjukhuset.

Epikris

En epikris är en slutanteckning med medicinsk sammanfattning som innehåller korta och lättöverskådliga anteckningar som summerar patientens vårdtillfälle och riktar sig till vårdpersonal.

Innehåll

Epikrisen ska innehålla patientdata, kontaktorsak, anamnes, vårdtid, vårdförloppet, undersökningar och resultat, medicinsk bedömning, huvuddiagnos, vårdbehov, planerad vård framöver, aktuell läkemedelsordination, recept, ansvarig läkare (PAL), omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS, PAS), mm.
I epikrisen bör även finnas information om kontakt med anhöriga tagits under vårdtiden, kontakter med andra vårdgivare, behov av hjälpmedel finnas med.

Hur mycket information som skrivs i epikrisen beror till stor del på omfattningen av patientens vård, hur länge patienten vårdats, vart epikrisen ska skickas, mm.
Denna epikrisdokumentation skrivs av medicinsk ansvarig läkare som tar beslut om utskrivning och göres således ofta i samband med utskrivningsanteckningarna.

Läs mer

1. Handbok för regionernas gemensamma arbete med strukturerad vårdinformation. Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, SKR 2022.
2. Rutiner, Avvikelse och riskhantering. Vårdhandboken, Sveriges Regioner och kommuner 2021.