Denna metod gäller för tunnelerad CDK-kateter.

Om CDK

En permanent tunnelerad CDK (permcath) med ”split-stream” (2-delad) kateter och kuff kan erbjudas patienter som saknar annan kärlaccess som snabbt behöver längre tids dialys-access. Denna kateter kan patienten ha i flera år såvida inga komplikationer tillstöter så som infektion, haveri, ocklusion, etc.
För kortare behov (<14dagar) behövs enbart en enklare CDK-kateter som anläggs via v. jugularis sin på halsen av anestesiläkare på post-op avdelningen/IVA.

• Vanligast är att CDK kateter läggs in på höger sida av halsen (vena jugularis) och själva utgången placeras på höger sida av bröstkorgen.
  
• Vä sida kan bli aktuell om pat. är ockluderad i vener på höger sida eller tidigare haft en CDK på hö sida som drabbats av en infektion.
• Vid planerad längre tids användning kan vänster thoraxsida bli aktuell om patienten är högerhänt.
• En introducer kan i undantagsfall under en kortare tid på en sängliggande patient placeras för dialys access i v. femoralis i ljumsken.
• En introducer kan även sättas i en ljumskven inför varje dialystillfälle och därefter mellan dialystillfällen tas bort.
  –

Operationen är tänkt att genomföras med enbart lokalanestesi utan medverkan av narkos- eller op-personal.
Om patienten blir sederad eller sövd av narkos ism operationen gäller eftervård enl narkos rutiner.

För att boka in denna undersökning läs mer på sidan [Boka specifika undersökningar].

Vid implantat ska pat. ha mössa på sig.

Kontraindikationer

Det finns faktorer som kan vara kontraindikation för en CDK.
Med annan alternativ placering av CDK kan man komma runt vissa av kontraindikationerna nedan.

• Mjukdelsförändringar över tänkt område för implantatet som tex. brännskada, tumör, infektion, strålskador.
• Tromboser i tänkt kärlaccess (v.jugularis, v. subclavia, v.cava superior).
• Extremt undernärd patient med ömtålig och svårläkt hudkostym.
• Pågående infektioner, mm.

Förberedelser på vårdavdelning

• Fastande från klockan 00.00 undersökningsdag.
• Patienten ska duscha operationsdagens morgon med Decutan.
• Aktuellt blödningsstatus
  • Hb¹117-153, PK²0,9-1.2, för angio <1.5, APTT³26-33 samt bastest⁴blodgruppering ingår i bastest.
• Pat. ska ha en väl fungerande perifer venös infart av något slag (pvk, Picc-line).
• Pat. bör få lugnande (t ex Stesolid 5mg) samt någon form av analgetikum (inf Paracetamol, etc.) innan transport till röntgen enl. remitterande läk. ord.
• Pat ska premedicieneras med antibiotika (ordineras av remitterande doktor)
• Läkare ska helst preoperativt bestämt lokalisationen (meddelat/ritat ut) på vilken sida av halsen/bröstkorgen CDK’n ska sitta.
• Pat. ska varit på toaletten strax innan us.
  • Detta är en relativt kort us (<1tim.) så ingen KAD eller uridom behövs.
  • Pat bör dock inte tagit urindrivande läkemedel strax innan us. start.

Material

• 

  Instrument galler

  • Litet kirurg-galler 3 hämtas från operationsavdelningens centralager.
    • Meddela op-personal på lagret att ni lånar ett galler.
    • Använt galler räknas, diskas och körs i diskmaskinen i röntgens skölj.
    • Spara det paper som följer med dessa set som ska följa med använt galler tillbaka med ifyllda uppgifter.
      Använt och diskat galler lämnas tillbaka till op som diskar om gallret (för att få kvittens).
  • Det finns ett litet galler färdigt i vårt förråd med nedan instrument som man kan använda vid behov.
  • I nödfall får man plocka ihop separata delar (nedan) för denna us från vårt eget lager av instrument inne på angiosalen.
  • Det behövs ingen diatermi-pincett till denna mindre operation.
    –
• Till denna us behövs normalt följande instrument:

• • Pincett Ewald anatomisk 15cm
  • Pincett Ewald med klo
  • Peang Halsted (mygga)
  • Sax 16cm böjd
  • Nålförare (fungerar vid brist med vanlig peang)

Vårt eget port-a-cath galler lägger vi efter us. ut i sköljen så skickas denna ner till sterilen av usk. efter den är körd i disken.
Nere på Sterilicentralen tar det ca. 3-5 dagar innan vi får tillbaka detta galler.

• CDK-kateter (Split stream catheter) med kuff (finns i längder 24-36cm).
  •  CDK set (Medcomp SST28SE, SST32SE, mfl. fabrikat) innehåller:
    –
    
    • 1st CDK splitt-kateter, 14-16F, 24-36cm med subcutan kuff.
    • 1st punktionsnål.
    • 1-2 st ledare.
    • 2 st [tunneleringsstav].
    • 2 st dillatatorer (fördilatation).
    • 1st Peel-off dilatator.
    • Lösa kopplingar:
      • 1 röd.
      • 1 blå.
      • 1 extern delningsförstärkning (sys på huden).
    • Ev. sprutor för Taurolock, etc.
    • Beroende på fabrikat på CDK kan det finnas annat i förpackningen. 

Hör med operatör om längden.
Har man inte fått besked så hämtas en CDK av varje storlek (24, 26, 28 32, 34) eller de som finns i lager.
Man bör ha hämtat några alternativa längder så dessa finns tills hands vid ingreppet.
Den eller de katetrar som inte används lämnas tillbaka.
Låt ouppackade CDK-set ligga ute i manöverrummet och hämta in enbart anvisad CDK.

På angiobordet

• 

  Mikropunktions-set (S-MAK), ersätter medföljande nål i CDK-set.

• Standard-ledare, 180cm, vår egen som ersätter medföljande J-ledare i CDK-set.
• Ultraljuds-kit (kondom)
• Bedövningsnål lång (grön, 80mm)
• Hålduk (till drapering av halsen).
• Ev. extra duk (75×75) ca. 2 st.
• Ev. extra op-tejp ca. 2 st.
• Ev, transparent klisterskydd (”blå som är vit…”)
• Sterial huv 1st extra (90cm till ulj-apparat)
• Steristrips 2 förp. (korta och breda).
• Sårplåster (1 litet för halsen samt 1 större op-förband för bröstkorgen).
• Suturer
  • Biosyn 3-0, absorberande (för subcutan suturering av hudsnitten)
  • Surgipro 2-0, permanent (för suturering av hudplattan mot huden)
• Taurolock⁵Taurolock förhindrar koagelbildning i kateterlumen. Taurolock har även en antimikrobiell effekt mot bakterier och svampbildning. Denna lösning kan ligga kvar i en kateter i max 30 dagar sedan måste den bytas ut mot ny dos. (utan Urokinas) i 5ml spruta (antikoagulation).
  –

Lokalanestesi

• Varje 20 ml bedövningsspruta består utav en blandning av:
  –
  
  • 10ml [Carbocain med Adrenalin] (5mg alt. 10mg/ml+5mikrogr/ml)
  • 5ml [Lidokain] eller [Xylocain] (20mg/ml)
  • 5ml [Natriumbikarbonat] (50mg/ml Fresenius Kabi)
  • Vid restnotering av Carbocain:
    • 5ml [Carbosen con adrenalina] (10mg/ml carbocain+5mikrogram/ml adrenalin) (alternativ ersättning)

Förberedelser på angiosalen

• All personal ska vara grönklädda med halstäckande huva och munskydd.
  • En tunnelerad CDK ska betraktas som implantatskirurgi.
  • Denna klädsel ska gälla även vid uppdukningen.
  • Dörrarna ut från angiosalen ska vara stängda.
  • Op-ventilation ska vara satt igång.
    –
• Angiobordet dukas (angioset) samt skyddas med överkast innan patienten kommer in på salen.
• Sätt på pat en op-mössa ute förberedelse-rummet.
• Läkare kontrollerar ev. halsvener innan med ultraljud (innan patienten draperas).
  • Kontrollera med läkare vilken sida av halsen applicering av CDK ska göras (innan drapering av patienten).
• Koppla upp patienten för övervakning.
  • Puls-saturation monitorering.
  • EKG 3-avledning.
• Ultraljud (linjär/rak) kläs in (utan punktionstillsat)
  • Ultraljudsapparaten ställs så operatören ser den bra (vid huvudänden).
• C-bågen kläds in och ställs över patienten nere över bröstkorgen.
  • C-bågen ska vara vänd åt motsatt sida från operatör.
• Ingen kontrast behövs normalt vid denna us.
• Op-lampa ska dras fram och kläs med sterilt handtag.

Drapering av patient

• 

  Manliga patienter kan behöva rakas ner över aktuell sida av bröstkorgen och hals (skägg).

• Patienten bör ligga med huvudet vridet åt motsatt håll från operatör (instickställe) sett.
• Placera ”narkos-båge” i bordets kortända så pats. ansikte döljs och skyddar sterilt material vid operationsområdet.
  
  • Patienten bör ha fri sikt åt det hållet han ligger med ansiktet dvs. täck inte över ansiktet vid draperingen.
• Tvätta huden med Descutan-svamp.
• Steriltvätta därefter ett stort område med Klorhexidin-sprit.
  • Området som ska tvättas är en ”fyrkant” från öronsnibbar/kind ner till bröstvårtan samt från halsens/sternums mitt ut mot axeln.
  • Man brukar se v. jugularis bra på halsen då pat. vridit på huvudet åt motsatta sida.
• Vid kraftig patient kan man ev. lägga en rullad handduk mellan skuldrorna som vinklar bak axlarna och ökar området för punktionen.
• Använd gärna hålduk över ansikte och öronsnibbar då dessa har mindre tejpad kant än vanliga dukar (75’or).

Metod

Metoden nedan skiljer sig något åt i ordningsföljden beroende på operatör.

• Undersökningsbordets huvudändan kan vb. vinklas ner vid kärlaccessen (bordet vinklas)  för att få en bättre fyllnad av halsvenen.
• CDK ska spolas igenom med NaCl med luer-lock sprut.
  • Kläm åt de yttre kateterändarna (de 2 splittade kateter-ändarna) med gul slangklämma så spolvätskan inte rinner ut igen.
  • Kläm inte åt den gemensamma kateterdelen med klämma eller peang då denna är mer ömtålig!
  • Den röda och blåa adaptern ska inte kopplas på förrän i slutet då CDK ligger på plats.
    –
• Peel-off introducern har en backventil av silikon.
  • Peel-off introducer spolas igenom genom att föra in dilatatorn en liten bit (1cm) genom backventilen och då spola igenom introducerskidan.
  • Dialatatorn kan sedan föras på helt genom introducerskidan.
  • Dilatatordelen (oftast röd)  låses fast i introducerskidan genom att vridas fast i hubben.
    –
• Operatör mäter längden på den öppnade CDK utanpå patienten med genomlysning så att längden på tilltänkt CDK-räcker.
  • Har operatören bedömt längden fel så får man öppna en ny CDK-set.
• Operatör tittar med ultraljud över halsvenen vid punktionen.
• Pat får lokalbedövning (blandningen ovan) på halsen samt bröstkorgen.
• Halsvenen (vena jugularis) punkteras med mikropunktion-set (S-MAK) i antegrad riktning.
  • Punktionen sker (oftast) nästan nere vid området där halsen och skuldran gör en vinkel. 
• Standard-ledare (svår egen) förs in genom mikro-introducern och ner i övre hålvenen.
• Ledarens läge kontrolleras med röntgen.
• Punktionshålet vidgas upp hudsnitt samt debridering (vidgas) med mygga (peang).
• De 2 mindre dilatatorerna förs på ledaren för att dilatera upp hålet in i venen.
• Peel-off introducern föres in i halsvenen.
• Ledaren dras därefter ut från den grova peel-off introducern som har en backventil.
• Operatören gör nu ett cutant snitt i huden i bröstkorgen där CDK-skänklarna ska komma ut.
  • Även detta snitt debrideras upp en aning med en ”mygga”.
• Operatören för upp tunneleringsstaven mot och ut genom hudsnittet i halsen.
• De båda ändarna som ska ligga utanför patienten dras ner med tunnelerings-staven till hudsnittet på bröstkorgen.
  • Monteringen av tunneleringsstaven på CDK-skänklarna gör operatören.
• CDK-kateterns ändar som dragits ut ur hudsnittet på bröstkorgen klipps loss från tunneleringsstaven och klampas med gul klämma (hindrar blodläckage).
• CDK-spetsarna (splittade änden) föres in i blodkärlet genom peel-off introducern.
• Assistent håller katetern hårt nedtryckt med fingrarna mot peel-off introducern allt eftersom operatören splittar och drar bort introducerskidans båda delar.
  • Viktigt att inte tappa greppet eller att CDK-katetern glider med upp när introducern splittas!
  • Om osäkert grepp av katetern säg till operatör så splitten pausas så man tar ett nytt grepp om katetern!
  • Åker CDK-katetern ut tillsammans med peel-off introducern har man förlorat kärlaccessen och patienten får troligen punkteras om.
    –
• Opertör puttar in kateter-böjen i hudsnittet.
• Kateterns böj in i halsvenen kontrolleras med röntgen så den skapar en jämn böj utan knick vid inträdet i venen.
• CDK- kateterns läge i bröstkorgen (vid höger förmak) kontrolleras med röntgengenomlysning.
  –
  

• 

  För först på den platta (vita) fästplattan som sys mot huden om det inte sitter en förmonterad.

• De färgade kopplingarna sätts på på rest. kateterände med samma färg.
  • Har de separata skänklarna (röd och blå) varsin klämma behöver man inte sätta på en klämma på den gemensamma kanalen.
  • För på ”låsanordningen” innan kateterskänklarna (röd och blå) träds på kateteränden.
  • Kateterskänklarna fästes med klämmorna ihoptryckta.
    –
• Aspirera i båda kateterförlägningarna innan de spolas igenom med NaCl.
  • Fås inget backflöde av blod vid aspiration kontrolleras läget med röntgen.
• CDK- kateterns läge och ev. pneumothorax kontrolleras med röntgengenomlysning.
  • En översiktsbild sparas till PACS.
• Kateterns anslutningar efterspolas först med minst 10ml Nacl i vardera skänkel.
  • Taurolock sprutas in som antikoagulationslås för att hålla katetern öppen.
    • Mängden ”låslösning” som deponeras i varje skänkel står angivet på dessa skänklar.
    • Blå skänkel (längre utflödes-kateterdel) ca. 2,5ml Taurolock
    • Röd skänkel (kortare inflödes-kateterdel) ca. 2,3ml Taurolock.
  • Stäng klämmorna.
  • Sätt på de i settet medföljande propparna på skänklarna.
• Fästvingarna på CDK-katetern sutureras fast i huden med icke absorberande sutur (Surgipro 2-0).
• Hudsnittet på halsen försluts intracutant med absorberbar subcutana suturer (Biosyn 3-0).
  • Assisterande personal hjälper operatör med att klippa av suturtråden efter hand.

Omplåstring

1. Omplåstring innan draperingen dras bort!
2. Tvätta huden med NaCl från blod.
3. Tvätta rent såren med Klorhexidinsprit.
4. Steri-strips tejpas över hudsnitten.
5. På halsen sätts ett mindre op-plåster (medföljer ej set).
6. En större op-plåster snittas till mitten och placeras under CDK vid inträdet genom huden på bröstkorgen.
7. En kompress läggs över katetern inträde i huden och en Tegaderm klistras över.
   Klistra inte Tegaderm direkt på katetern då det kan vara svårt att få av denna senare!
8. Kateterändarna packas in i en kompress eller liknande som skydd.
9. Tejpa inte in kateterändarna som ska vara åtkomliga för vårdpersonal.
10. Märk CDK-katetern med informationslapp.
    –
11. Pat flyttas över i sängen och huvudänden vinklas upp (ca 30-40°).
12. Dokumentera i Melior samt RIS (material) CDK-modell (referensnummer, längd och lotnr.) samt sedvanlig vårdinformation.
13. Skicka med resterande informations etiketter om implantatet (om sådant finnes) med patienten till avdelningen.

Eftervård på vårdavdelning

• Pat åker tillbaka till vårdavdelning, Dagkirurgi, etc. efter operationen.
• Pat ska ha en uppvinklad ”sittande” ställning i sängen/stol/uppegående första 2 timmarna (ej ligga ner).
• Normalt ingen fasta eller sängläge (ev. fasta och sängläge 1-2 tim enl läkares ordination).
• Om pat varit sederad/sövd gäller narkos-rutiner för eftervården på Post-op.
• Noggrann kontroll av ev blödning och svullnad i operationsområdet under eftervården.
• Patienten bör undvika tunga lyft med armen på aktuell sida för CDK ca. 10 dagar.

Annat

• Man bör vara observant på ev komplikationer ism inläggandet av CDK.
  Dessa kan vara luftembolier, blödning, hjärtarytmi, hematom, hemothorax, pneumothorax, mm.
• CDK kan oftast användas omgående.
• Pat ska undvika dusch över op-området de första 3 dagarna.
• Pat ska undvika att bada medan en CDK sitter på plats!
• Förbandet med Tegaderm bör bytas vid varje tillfälle med dialys eller var 5-6 dag samt vb.
• Förbandet måste hållas torrt och rent.
• Kateterändarna bör vara täcka av förband så de inte blir exponerade för omgivningen.
• Byte av förband sker under antiseptiska förhållande.
  

Uppdaterad 240314