Inför interventionens start bör operatör ha gjort någon preliminär bedömning av efterföljande hemostasmetod inför den planerade kärlaccessen.
Vid befarad problem med efterföljande hemostas bör man eftersträva lågprofilsystem med så liten introducerstorlek som möjlig för såväl kärlaccess och intervention.

 

Om FemoSop

 

Femo-stop består av en plastbygel där man monterar en uppblåsbar transparent engångsballong (kupol).
Till denna kupol kopplas en manometer, med en tvåvägskran, som sedan kan pumpas upp till valfri tryck (mmHg).
Det tillkommer även ett engångs bälte som läggs i sängen innan patienten flyttar över från undersökningsbordet. Bältet hamnar då under patienten i sängen. Det går även att lägga detta bälte då patienten redan ligger i sängen men då får bältet föras in under patienten med händerna vilket kan vara svårt med stora patienter.

• FemoStop schema med tider för planerad sänkning av lufttrycket i kupolen bör följa med till vårdavdelningar som normalt inte handlägger den postoperativa vården av kärlpatienter.
• Extra FemoStop-set bör finnas på plats på de vårdavdelningar som ofta har postoperativ vård av kärlpatienter.

 

Bedömning inför FemoStop

 

• 

  Normal vinkel på punktionsnålen på en normalt byggd patient ofta ca. 30-45°.

  • Kärlpenetreringen då blir ca. 1-2 cm proximalt om hudpunktionen vid en retrograd punktion och på samma sätt 1-2 cm distalt om hudpunktionen vid en antegrad punktion.
  • Mindre vinkel på nålpunktionen medför längre avstånd (1-2cm) från hudpunktionen där centrum på kompressionen ska läggas.
• Grövre kärlaccess (>7F).
  • Bör kompletteras före med annan clocure-device.
  • Vid svårigheter att få FemoStop på optimal plats medför en grövre kärlaccess ökad risk för större extravasering och hematom.
• Antegrad kärlaccess på kraftig patient.
  • Punktionen går igenom mycket fettvävnad innan penetreringen av själva kärlväggen vilket medför ökad svårighet för en exakt placering över kärlpenetreringen med Femo-stop kudden.

• 

  Retrograd kärlaccess på en kraftig patienten.

  • Detta kan även medföra svårigheter då bukfett har en tendens att putta till eller vinkla om placeringen av en Femo-stop.
• Högt ACT-värde vid avslut av intervention.
  • Bedöms att applicering av FemoStop kan bli besvärligt bör man reversera Heparin-effekten (Protamin) inför detta.
• Låg punktion (SFA)
  • Det är svårt att få ett mottryck för FemoStop kudden då denna hamnar över mjukdelarna distalt-medialt om höftleden.
  • Handkompression bör övervägas.

• 

  Misstänkt hög punktion (ovan ljumskligamentet) ska ansvarig operatör vara kvar på enheten vid anläggandet av FemoStop.

  • Handkompression bör övervägas initialt som ger bättra palpabel kontroll över punktionen.

• Obesitas medför ofta en ineffektiv hemostas med Femo-stop. [1] (bild normalbyggd pat) [2] (bild kraftig patient)
  • Ifall magen hänger ner över ljumsken bör denna tejpas upp med op-tejp eller liknande mot bröstkorgen.
  • Fäst överhänget upp mot bröstbenet.
  • Denna upptejpning ska sitta kvar under den tid FemoStop sitter på.
  • Överväg initial handkompression för bättre kontroll av tryckpunkten över artären.
  • Efter en stund (15-20min beroende på ACT) kan en FemoStop sättas på.
• Magerlagd patient har oftast ytliga kärl där trycket i kupolen då ska ha ett lägre tryck.
  • Vid smala patienter är det mycket viktigt att kontrollera blodflödet distalt om kompressionen.
• Motorisk orolig patient kan medföra att FemoStop glider ur läge med risk för extravasering och hematom som följd.
  • Vid denna patientkategori finns stor risk att FemoStop får korrigeras ett antal gånger under procedurens gång.
  • Överväg closure-device trots lågprofilsystem.

• 

  Hematom vid punktionen som kan bero på dålig kärlvägg, många punktionsförsök, åverkan av kärlväggen vid byta av material, mm. förvårar senare applicering av Femostop.

  • Överväg inledande handkompression av punktionen vid ett redan befintligt hematom.
• Kalkig och hård artär kan medföra att en uppblåst kupol glider av kärlet och då inte längre utövar ett adekvat tryck över kärlet.
• Ligger där ett befintligt Supera-stent i ljumskartären, som punktionen gjorts igenom, kan det vara svårt att fixera FemoStop kupolen mot huden ovanpå detta stent då FemoStop kupolen lätt ”glider” åt sidan av detta hårda stent.
  • Vid kontroll med doppler vid punktion genom ett Superastent hörs dopplerljud distalt om trotts optimal placering av FemoStop då Superastent inte kan komprimeras ihop.

 

Applicering av FemoStop

 

Inför appliceringen:
–

• Bör sättas på först när patienten kommit över i sängen.
  • Sätter man FemoStop på patienten när patienten ligger kvar på undersökningsbordet är risken stor att FemoStop kupolen ändrar läge då man drar och flyttar över patienten till sängen med ev. blödning eller hematom som följd.
• Måste man av någon anledning avlägsna introducern på undersökningsbordet är det säkrare att handkomprimera över kärlpunktionen medan patienten flyttas över till sängen.
• När patienten väl är i sin säng kan man mer säkert placera FemoStop över ljumskpunktionen.
• Har patienter haft någon form av anestesi sätts Femo-stop säkras på när patienten väckts och liggande i sängen då effekten av diverse anestesi-medel avtagit och patienten piggnat till något.
  • Under den stund patienten vaknar till och extuberas åstadkommer patienten ofta okontrollerbara rörelser, hostar, spänner bukmuskulaturen, mm. vilket rubbar placerad Femo-stop om denna sätts på tidigare.
    

 

Bältet:
–

• Bältet läggs i sängen innan patienten förflyttas över till den.
• Bältet ska ej ligga spänd mot bar hud då den riskerar att skava.
  • Bältet kan ligga under drag, patientskjorta samt annat mjukt men ej för tjockt underlag.
  • Kontrollera att skjortknappar, mm. inte kommer i kläm mellan bälte och hud.
• Det är viktigt att bältet ligger slätt under patienten som annars kan utgöra obehag mot huden då det spänds ihopsatt med Femo-stop bygeln.
• Bältet ska även passera utan veck igenom bygels fästanordningar med tandade springor.
  • Ifall bältet passerar dessa tänder i fästanordningen ”skrynkligt” kan detta riskera att bältet senare glider ur denna fästanordning i bygeln som då oavsiktligt lättar på trycket mot ljumsken.
• Bältet måste oftast först justeras när patienten väl kommit över till sängen så att kupolen hamnar rätt över ljumskarna.
• För att inte skrynkla ihop bältet under patienten vid ändring av läget, som då kan komma att utgöra ett smärtsamt tryck under patienten, ändras bältets läge med ”såg-rörelser”.
  • Två personer håller bältet sträckt och dra bältet omväxlande mot den ena personen medan bältet dras antingen upp eller nedåt i sängen så det kommer i nivå med patientens ljumskar.

 

Montera ihop FemoStop systemet:
–

• 

  Montera systemet med bygeln, uppblåsbar kupol, 3-vägs kran och manometer.

• Skruva på medföljande 3-vägskran så kranen kommer utåt och kan lätt vridas.
• Kontrollera än en gång att bältet ligger sträckt under patienten.
• Bältet fästes i bygeln genom de tandade springorna.
• Kontrollera att tänderna i bygeln fäster i bältet genom att trycka till den fjädrande springan annars finns risk att bältet glider ut i bygeln.

 

Placering av kupolen mot huden:
–

• 

  Kupolen på bygeln ska dras lätt mot huden ouppblåst så att den inte glider omkring ovanpå huden.

• Är kärlaccessen redan avlägsnad med pågående handkompression ska kupolen sättas mot punktionen lätt uppblåst så man får ett etablerat tryck mot huden då man tar bort fingrarna.
• Beroende på punktionens riktning, retrograd eller antegrad, ska kupolens mittpunkt placeras där man bedömer att punktionsnålen gått in genom artärväggen.
  • Denna väggperforering ligger oftast inte rakt under ingångshålet i huden då nålen oftast är vinklad vid den initiala kärlaccessen.
• Introducer skidan kan oftast följas med fingret en bit ner på djupet där den sedan går ner under fasciahinnorna som omsluter kärlen.
  • Direkt under denna fascia ligger då både ljumskartären och ljumskvenen (lateralt om artären).

• 

  FemoStop kupolen placeras där introducerskidan inte kan palperas längre dvs. den löper ner under fascian.
  –

• Vid svårigheter att avgöra punktionskanalens vinkel från hudpartiet kan man få hjälp av den första bildserien operatören gjorde för att kontrollera punktionen.
• Normal lokalisation av a.femoralis communis, i vilken de flesta ljumskpunktioner göres, är i nivå med pubis.
• Det är bättre att placera FemoStop kupolen något mer proximalt (högt) om punktionen än för långt distalt om punktionen om man är osäker på placeringen.

 

Avlägsnande av kärlaccess och insufflering av FemoStop kupolen:
–

• 

  Ha ultraljudsdoppler tillhands.

• Introducer bör ligga kvar med kärlaccess vid påbörjad uppblåsning av kupolen.
  • En lång introducer kan backas ut en bit innan kupolen blåses upp.
• Blås upp kupolen med manometern till 10-20mmHg över patients systoliska blodtryck.
• Lyssna med doppler och manipulera kupolen i sidled tills doppler-ljudet av pulsationen minskar eller helt försvinner.
  • Det finns oftast ett litet blodflöde förbi introducerskidan trots en högt uppumpad kupol som detekteras av dopplern.
  • När introducern väl dragits ut försvinner ofta doppler-ljudet av pulsationen (om kupolen sitter rätt placerad).
  • Vid kärlaccess genom maskorna på ett Superastent i ljumsken hör man dopplerflöde hela tiden, trotts optimal placering, då detta stent inte kan tryckas ihop av FemoStop.
• Optimal placering av kupolen vid tryck över det systoliska är vid en helt avsaknad av dopplerljud distalt om FemoStop.
  • Man får ofta manipulera något med FemoStop kupolen i sidled för att hitta optimal placering där man inte längre hör pulsljud med doppler.
• När man hittat en bra placering av kupolen som ger full hemostas (>systoliskt tryck) ska denna placering bibehållas.
• Bygel och kupol glider lätt i sidled av en mängd faktorer (bukfett, rörlig patient, smal patient med stela kärl, mm.).
• Om så behövs stabiliseras optimalt bygelns läge manuellt med handkraft en stund.
  • Det räcker oftast att man håller lätt emot bygeln för att få ett optimalt läge.
  • Man bör sedan få hjälp av annan person med att fixera bygeln med handuk, etc. så kupolen bibehåller detta läge.
• Kontrollera frekvent under hela trycksänkningen att inget hematom bygger på sig runt kompressionspunkten.
  • Uppkommer ett hematom så sitter kupolen fel eller så har man sänkt trycket för snabbt.
• Viktigt vid mager patient att kontrollera att det finns blodflöde distalt om kompressionen.
  –

• 

  Vid bilaterala ljumskpunktioner kan en Femo-stop med dubbla kupoler användas om ingen annan hemostasmetod väljes uni eller bilateralt.

  • Placerat de båda kupolerna på plats över ljumskpunktionerna utan tryck och man börjar lämpligast att blåsa upp kupolen i den ljumske som har störst introducer, uppvisar begynnande komplikationer så som blödning, hematom eller har utsatts för flertalet punktionsförsök vid försök till kärlaccessen, mm.
    Dvs. man börjar med att få till en optimal hemostas av ena ljumskpunktionen innan man engagerar sig i den andra ljumsken.
  • Drar man ut båda kärlaccesserna mer eller mindre samtidigt riskerar man att stå där med två otäta ljumskpunktioner som man ev. samtidigt behöver handkomprimera.
  • När man avser att blåsa upp kupolen för att avlägsna den första kärlaccessen ska även kupolen på motsatta sida ha ett lättare tryck (40-50mmHg) som stabiliserar bygeln och minskar risken för migrering av bygeln när första kärlaccessen väl dras ut och dess kupol blåses upp.

 

Sänkning av lufttrycket i kupolen

 

• 

  Lufttrycket i kupolen ska initialt ligga över patientens systoliska blodtryck i ca. 2-3 minuter.

  • Man räknar ned tiden från det man erhållit full hemostas av punktionen.
  • Om patienten inte är hepariniserad bör man hålla detta tryck högst 2 min.
• Efter 2-3 min sänks lufttrycket till ca. 20mmHg under patientens systoliska tryck.
  • Kontrollera med palpering eller doppler att det finns ett blodflöde distalt om tryckpunkten i ljumsken.
  • Kan ingen puls detekteras sänks trycket i kupolen ytterligare tills man får en puls distalt om denna.
    
  • Detta tryck bibehålls sedan under ca. 5-6 min.
• Lufttrycket i kupolen sänkes sedan succesivt med ca. 20-30mmHg i intervaller under totalt ca. 20-25 min tills trycket ligger nere på 40mmHg.
  • Har patienten högt ACT-värde (<200s) kan man dra ut på tiden för sänkningen av FemoStop.
  • Börjar punktionen åter att blöda under pågående trycksänkning ska trycket i kupolen ökas till ca. 10-20mmHg över det tryck där blödningen upphör.
    Detta ökade tryck får sedan bibehållas under några minuter varefter man från detta tryck påbörjar en ny trycksänkning i intervaller ner till 40mmHg.
• Glöm inte ändra kranen vid insufflering resp. luftning av kupolen.
  • Sänkes trycket i manometer utan att öppna kranen förblir trycket högt i kupolen med risk för ocklusion, tryckskada på huden, onödigt obehag för patienten, mm.
• Den postoperativa sänkningen under följande 4 timmar påbörjas när trycket sänkts till 40mmHg med stabil hemostas.

 

Sänkningsschema postoperativt

 

• Generell postoperativ sänkning av FemoStop, på en normalbyggd patient, sker under den tid som ordineras av operatör eller annan medverkande angiopersonal.
  • 4-6F introducer, utan komplikationer, sänkning från 40mmHg under 4 tim med 10mmHg/tim.
  • Closure device som inte tagit optimalt med kompletterande FemoStop ska sänkas enligt ordination.
  • Svårplacerad FemoStop med osäker hemostas sänkes enl. ordination.
• Ett schema för sänkningen av FemoStop ska följa med patienten om den postoperativa vården sker på vårdavdelning som normalt inte handhar denna patientkategori.
  –
• För magerlagd patient med ytlig ljumskartär ska trycket i FemoStop samt sänkningsschemat anpassas därefter.
  • När Femo-stop ska sättas på en magerlagd patient måste tiden för att lätta på det initiala systoliska trycket i kupolen när introducern sänkas rejält.
  • Detta kan oftast räcka att starta den postoperativa sänkningen från 20-30mmHg som pågår under en kortare tid.
  • FemoStop kupolen glider lätt av stela ytliga kärl om kupolen blåses upp med mycket luft.
  • Tänk på att om bygeln dras för hårt åt med bältet så utgör även en då ej uppblåst kupol ett tryck (10-30mmHg) mot huden/ljumsken.
  • Viktigt att kontroller att det finns ett bra blodflöde distalt om kompression.

 

Komplikationer och svårigheter

 

Svårigheter att få FemoStop optimalt placerad:
–

• Vid stor buknedhäng tejpa upp magen med op-tejp så ljumsken kommer fri.
• Manuell palpering av pulsen i ljumsken kan vara svår så denna kontroll av ev. blodflöde lämpar sig bättre med hjälp av en ultraljuds-doppler.
• Glider FemoStop kupolen sidledes från punktionstället kan man stödja upp bygeln genom att placera en handduk mellan höften och bälte på motsatta sidan.
• Om bygeln glider sidledes trotts handduk kan en [] monteras på motsatta sida (kontralaterala) som blåses upp lätt (20-30mmHg) vilket stabiliserar bygelns rörelser i sidled.
  • En dubbel-kupolad bygel kan även användas för stabilisering av bygeln vid orolig patient.
• Kontrollera manipuleringen av kupolen fortlöpande med ultraljudsdoppler (distalt om FemoStop) för att få optimal placering över artären.
• Har man svårt att avgöra hur ljumsartären löper anatomiskt kan detta kontroleras med konventionell ultraljud.
• Har man trotts allt svårigheter att få kupolen i optimalt läge bör man påbörja komprimering för hand (15-20min).
• Lägg inte tid på en svårplacerad FemoStop om man får ett växande hematom. Handkomprimera!
  • Desto mer ett hematom växer på sig i storlek desto svårare är det att få en adekvat hemostas av ljumskartären.
• Handkomprimering ska efter en stund åter ersättas med FemoStop.

 

Hematom och hudblödning:
–

• 

  Vid bildandet av ett hematom måste kupolens läge kontrolleras med doppler.

• Markera ut ett hematoms utbredning med penna på huden.
  • Det är enklare att senare bedöma en ev. fortsatt påfyllnad och ökning av hematomet.
• Håll inte kompression med en handuk, sandsäck, stor hög med kompresser, etc. då detta medför en okontrollerad eller obefintlig kompression över ljumsken.
• Komprimera med fingrarna mot bar hud vid problem med annan kompressionsmetod.
  • Det är enklare att palpera den pulserande artären med fingrarna som bevis på att man komprimerar över rätt ställe.
  • Det går enkelt att bedöma fortsatt blödning resp. hematom vid handkompression.

• 

  Man ska aldrig lämna en FemoStop med pågående blödning oavsett hur lite blod det sipprar ut under FemoStop kupolen.

  • Erhåller man inte optimal hemostas av punktionskanalen slutar detta blodläckage oftast inte spontant utan kan däremot förvärras om kompressionspunkten glider ifall patienten rör sig.
  • Det finns även risk för bildande av pseudoaneurysm.

 

Orolig patient:
–

• Postoperativ vak eller frekvent övervakning kan vara av värde de första 1-2 timmarna.
• Lättare sedering av patienten under denna tid kan övervägas.
• Femo-stop ger patienten en påminnelse om att ligga stilla i sängen.
• Vid en mer orolig patient, som erhållit bra hemostas med closure-device, kan man komplettera med en Femo-stop som sätts på lågt tryck över den redan lagda closure-device som extra säkerhet.
• För att stabilisera placeringen av FemoStop över en ljumskpunktion kan man sätta en dubbel-FemoStop trotts ingen punktion gjorts i kontralaterala ljumsken.

 

Vasovagal reaktion:
–

• Det är inte ovanligt att patienten pga. smärta och intensiv stimuli, mm. någon/några minuter efter att FemoStop anlagts med ett relativt högt tryck i kupolen får en vasovagal reaktion med blodtrycksfall.
• Vasovagal reaktion kan misstänkas när en tidigare stabil patient sjunker drastiskt i det systoliska blodtrycket, patienten blir blek i ansiktet, illamående, medvetandesänkning, ökad pulsfrekvens, men utan hematom kring punktionen.
  –
• Åtgärder:
  • Sänk huvudände.
  • Flusha på vätska iv. (övertrycksmanschett).
  • Syrgas 3-5 liter.
  • Täta blodtryckskontroller.
  • Löpande täta kontroller av puls och saturation.
  • Täta kontroller av patientens medvetande.
  • Avvakta med mer omfattande åtgärder.

 

Blödningsrelaterad reaktion:
–

• 

  Om patient får en kraftig cirkulatorisk påverkan i samband med att introducern drages med ett större hematom i ljumsken måste man misstänka extravaserande blödning som påverkar det de cirkulatoriska parametrarna.

• Patienten kan även bli cirkulatorisk påverkad vid extravasering omedelbart efter en PTA, ballong-stent eller annan påverkan av kärlväggen under interventionen.
• Extravasering i ljumsken ger inte alltid ett kännbart hematom då en blödning kan gå retroperitonealt vid hög punktion.
• Viktigt att utröna från vilken nivå av artären blodet extravaserar ifrån, dvs. exakt var punktionen är gjord, vilket påverkar de åtgärder man sätter in.
  –
• Åtgärder vid ”normal artärpunktion”:
  • Sänk huvudände.
  • Flusha på vätska iv.
  • Syrgas 3-5 liter.
  • Täta blodtryckkontroller.
  • Handkomprimera över punktionen.
  • Vid befarad större extravasering med kraftigt påverkad patient kalla på hjälp (anestesi, akutgruppen, mm.) enligt gängse rutiner.
  • Ev. återuppta intervention från kontralatterala sidan för endovaskulär åtgärd.
    –
• Åtgärder vid hög punktion med misstänkt retroperitoneal blödning:
  • Åtgärder som ovan.
  • Kontakta anestesi samt operationspersonal.
  • Återuppta omedelbart interventionen med kärlaccess från motsatta sida (kontralaterala) för placering av ocklusions-ballong proximalt om blödande kärlsegment.
  • Anmäl patienten samt förbered för ev. öppen kirurgi på hybridsalen.

 

Annan användning av FemoStop

 

Pseudoaneurysm
–

[Pseudoaneurysm] är en pulserande cavitet i ljumsken som kan bildas längs tidigare punktionskanal efter en endovaskulär intervention med ej optimal postoperativ hemostas. Aneurysmet förbinds med en stjälk (förbindelse) till det nativa kärlet. Aneurysmet kan initialt behandlas med kompression över cavitet med FemoStop under några timmar/ett dygn om stjälken inte är för bred och kort. Kontroll dagen efter om det finns artärflöde kvar i cavitet.

 

Annan extern kompressionsmetod

 

• 

  SafeGuard består av en uppblåsbar kuff som ska utöva ett tryck mot artären.

  • Fästes med häfta mot huden.
  • Svår att komprimera mot ljumskartären om patienten är mer kraftig.
  • Ändrar patienten läget på benet minskar trycket från SafeGuard mot ljumsken.
  • Svårt att applicera häftan mot behårig hud.
    –
• Sandsäck har funnits sedan ”Gud vet när…”
  • Enkel metod för att etablera ett lägre tryck över större yta av ljumsken.
  • Glider lätt ur sin placering om den inte fästes mot omgivande hud med häfta.
  • Fungerar ej bra som kompression mot/över specifik punkt.

 

Sammanfattning

 

• Oavsett val av hemostas-metod ska en Femo-stop alltid finnas tillgänglig för eventuellt kunna komlettera med kompression över punktionen vid ofullständig hemostas.
• Det kan ibland vara svårt att placera en Femo-stop optimalt av olika anledningar varför man får vara beredd att initialt manuellt handkomprimera över ljumskpunktionen. 
• Kärlaccess med grov introducer ökar alltid risken för hemostasproblem efteråt.
• Patienter med obesitas har högre risk för att få en ineffektiv hemostas oavsett closure device eller Femo-stop.
  Framför allt gäller detta efter antegrad kärlaccess i ljumsken där punktionen påbörjas från kranial vinkel och går igenom mycket fettvävnad innan penetreringen av själva kärlväggen vilket kan försvåra en exakt placering av kompressionspunkten på Femo-stop.
• Har patienten erhållit höga doser Heparin under ingreppets gång måste man ev. reversera denna antikogulationseffekt med en antidot för att inte få en sivande punktionsblödning efteråt vid FemoStop.
• Uppkommer ett hematom i området för kärlaccessen eller blödning trots tillräcklig hög kompression (>systoliskt blodtryck) så komprimerar man fel (!) och måste åtgärda detta omgående.
• Anestesipersonal ska engageras vid större blödningar med befarade stora blodförluster som då tar över ansvaret för övervakningen av patienten.
• Det initiala postoperativa trycket läggs oftast på 40mmHg eller enl. ordination som därefter sänks med 10mmHg varje timme under 4 timmar.
• På avmagrade patienter läggs ett lågt tryck för att inte skapa ocklusion. Viktigt att lyssna med doppler!
• Vid oroliga patienter kan en Femo-stop utgöra en risk om patienten själv drar i bygeln, böjer på benet eller vänder på sig, mm. så kupolen hamnar ur sitt läge över punktionen och då kan orsaka en blödning eller hematom.

 

231205-240309