Att ha medicintekniska färdigheter och ett vant handlag med den material som hanteras under en endovaskulär intervention underlättar samspelet mellan operatör och assisterande personal samt medför en snabbare och mer säker intervention.

 

Steril uppdukning

Generellt ska angiosalen vara städad, modalitet och utrustning vara avtorkad samt assistansbordet vara tvättad med desinfektionsmedel innan bordet iordningställs med div. sterilt material. Detta gäller framför allt utrustning som kommer att befinna sig ovanpå operationsområdet så som delar av C-bågen (detektor), operationslampor, mm.
All material på assistansbordet bör vara igenom spolade med hepariniserad NaCl i samband med iordningställandet av bordet. All material med en Luer-Lock koppling (hona) ska i samband med uppdukningen spolas igenom med vätska så det är klar för användning.
När väl patienten ligger på undersökningsbordet finns oftast mindre med tid för dessa moment.

Därefter ska bordet täckas över med skyddslakan innan patienten kommer in på angiosalen.

Uppdukning av assistansbordet

Mest lämplig är att den person som senare även avser att assistera under ingreppet även iordningställer ”sitt eget bord”. Beroende på när patienten förväntas anlända till angiosalen kan vätskor och läkemedel iordningställas i samband med dukningen av bordet vid snar ankomst eller så väntar man med detta om patientens ankomst är fördröjd.
Den person som tar emot och drar upp div. läkemedel i de olika sprutorna på assistansbordet bör vara den som även kommer att assistera vid det kommande ingreppet. Lämnas en spruta med innehåll över till operatören under ett pågående ingrepp ansvarar den som lämnar över denna spruta även för att innehållet i sprutan är det som operatören efterfrågar.

Grundmaterial på bordet

• Angioset med grundinnehåll:
  • Angiolakan med hål
  • Draperingsdukar och op-tejp
  • Tvättsuddar och engångspeang
  • Kompresser
  • Ledare standard
  • Injektorslang
  • Div. skålar, trevägskranar, sprutor, märkningsetiketter, kanyler, skalpell, sterila skydd/mössor/huvar, mm.
• Mikropunktion-set:
  • Set med punktionsnål (21G), ledare (,018in) och mikro-introducer (3-4F).
• Diagnostisk/selektiv kateter:
  • UF/Pig 4F, 65cm, vid retrograd punktion.
  • Bern 4F, 65cm, vid antegrad punktion.
• Hydrofil ledare (Terumo).
• Introducer:
  • 4F, 11cm utan röntgentät spets vid retrograd punktion.
  • 4F, 11cm med röntgentät spets vid antegrad punktion.
• Förlängningslang (ca. 15-50cm)
• Läkemedel och vätskor:
  • Lokalanestesi (Lidokain, Ropivacain, mm.)
  • Jodkontrast, 2-4st 10ml sprutor
  • Heparin 5000E/ml (3-5ml spruta)
  • Spolvätska (hepariniserad)
    
  • Infusionspåse med NaCl för intravasal användning (hepariniserad)
    –

Oftast finns en fördefinierad lista (PM) på angioenheten för materialet som används vid en basal uppdukning som gäller för i stort alla interventioner.
Material för inledande kärlaccess kan mycket väl ändras eller bytas ut efter skiftande förutsättningar i ljumskartären.

Operatörens val

Inför starten av interventionen brukar operatören delge sina önskemål om det material som ska komma till användning. Vid osäkerhet i valet av material bör man vid bordsdukningen inte öppna upp material som sedan riskerar inte komma till användning då operatören väljer annat material istället.

När en preoperativ genomgång av interventionen eller direktiv från operatör för ingreppet klargjorts kan ytterligare material läggas till uppdukningen på assistansbordet från start. Skulle det visa sig att man missat material vid iordningställandet av assistansbordet kan detta oftast plockas fram under ingreppets gång utan att det får en påverkan på ingreppet.
Material för den inledande kärlaccessen förväntar sig operatören ska finnas klar för omedelbar användning på assistansbordet från start.

En mental genomgång av ingreppet och inledande materialbehov är ett bra sätt för assisterande person att kontrollera att basal material finns färdigt på bordet för omedelbar användning. Ett enkelt sätt för ny personal i yrket att kontrollera material är att lägga detta på bordet i den ordning de kommer att används av operatören.

Annat material som kan behövas under ingreppets fortskridande vet oftast inte ens operatören själv om innan man väl står inför beslutet om att välja annat material. Oavsett hur väl förberedd operatören anser sig är samt har planerat för interventionen ”in i minsta detalj” (CTA, MRA, mm.) dyker det alltid upp oväntade överraskningar och svårigheter under interventionens gång som inte fanns med i den preoperativa bedömningen och planeringen.

Övertäckning

Efter att assisterande sköterska iordningställt assistansbordet inför patientens ankomst ska detta täckas över med sterilt skyddslakan.
När patient positionerats klar på undersökningsbritsen och patientens medföljande säng från vårdavdelningen körts ut ur rummet kan det övertäckande skyddslakan avlägsnas av ej steril person varefter sterilklädd assisterande sköterska kan börja dra upp vätskor, anestesiläkemedel, heparin, mm. i sprutorna på bordet samt förbereda annat material som inte är klart än.
Sterilklädd person ska ej själv avlägsna skyddslakan från assistansbordet då man inte med säkerhet kan garantera dess sterilitet ifall bordet stått utan tillsyn ett tag.

Steriltvätt och drapering

När patienten är förbered på angiobritsen med monitorering för övervakningen , fått en håravkortning i området för kärlaccessen, mm. kan huddesinfektion göras av huden  för den planerad kärlaccessen. Finns det inga kontraindikationer för access i någondera ljumske steriltvättas oftast båda ljumskarna vid detta tillfälle.

Angiolakanet utgörs av ett långt (ca. 3-3,5m) sterilt skyddslakan som har två utstansade runda hål med förtejpad kant som ska placeras över patientens ljumskar efter steriltvätten. [Se avsnittet Hygien, tvätt och drapering]

Vid placering av öppningarna  i angiolakanet för ljumskarna vid första uppdrapering av  lakanet bör man endast trycka till den tejpade delen av öppningarna löst så dessa hål i lakanet senare lätt kan ändras läge på vilket oftast behövs. Lossar man och flyttar omkring på lakanets självhäftande öppningar fler än två gånger brukar denna tejp mista sin klibbiga förmåga vilket medför att hålet i lakanet inte sluter tätt utan ligger löst mot huden.
Förutom att det kommer att rinna ner blod längs sidorna och i ljumsken på patienten finns även en risk för kontaminering då hålet helt kan lossnar och löst flyttar sig mellan ej tvättad hud och tvättade hudområden.

Öppningarna i lakanet klistras tätt mot huden först efter att man genomlyst lokalisationen för kärlaccessen med röntgen för att få en optimal placering av hålen. Den ljumske där operatör tänkt sig den inledande punktionen iordningställs först då detta hål i lakanet bör placeras och fästas mer noggrant än hålet över kontralaterala ljumsken.

 

Intervention

När all förberedelserna (monitorering, tvätt, drapering, mm.) är gjorda och man väntar på operatör eller check-in inför starten av interventionen ska medverkande sterilklädd personal stå så pass till att handskar, ärmar och rock inte riskerar att kontamineras genom att stöta till ej sterila områden, inredning eller annan ej sterilklädd person.
Sterilklädd personal bör inte vandra omkring i angio-/operationssal i väntan på ingreppets start.

Kontroll av eget assistansbord

Sterilklädd assisterande person bör stå vid sitt assisteringsbord med knäppta händer och hålla kontroll på annan personals rörelser i rummet. Det är den assisterande sköterskans ansvar att ha koll på ”sitt” öppna assistansbord så att det står skyddat, ingen springer in i det, omkringliggande inventarier inte stöter till bordet och att bordet bibehålles sterilt.
Givetvis har alla närvarande inne på angiosalen ett lika stort ansvar för att upprätthålla en hög och säker nivå på steriliteten kring interventionen eller inklädda inventarier.
Det kan finnas en ökad risk för kontaminering av sterilinklätt bord eller inventarier vid närvaro av många personer samtidigt inne på angiosalen eller personal med ovana av operationsmiljöer.

Personal

Personalstyrkan vid en normal intervention på en normalstor angioenhet utgörs oftast av en operatör, en assisterande person, en cirkulerande omvårdnadsansvarig sköterska samt ev. ytterligare en cirkulerande person som sköter om handräckningen eller annat vårdarbete inne på salen. Denna fåtaliga arbetsstyrka kräver en samhörighet samt en hög kompetensnivå hos alla involverade parter av interventionen.

Vilken personalkategori som gör vad under en endovaskulär intervention skiljer sig mellan olika angioenheter. Vid några angioenheter assisterar enbart sköterskor medan på andra angioenheter kan assisterande personalkategorier variera mellan röntgensköterskor, undersköterskor, sjuksköterskor eller en mix av de olika professionerna. Likaså gäller detta för cirkulerande personal som kan utgöras av olika professioner.
För enkelhetens skull anges assisterande person i texten nedan för assistent.

Fler assistenter

Vid stora flertalet interventioner är den assisterande personen ensam i sitt utövande. Aortainterventioner (EVAR, FEVAR, etc.), hybridingrepp eller annan större intervention kan föranleda två assisterande personer för att få ett bättre ”flyt” i assisterande.
Dessa större ingrepp innebär dels en större mängd material att hantera än normalt samt att det oftast står två eller flera operatörer samtidigt vilket medför en högre materialomsättning under ingreppet samt ett snabbt förlopp.
För att inte assistansbordet ska bli en enda stor röra av denna oftast stora omsättning av ej omhändertaget material som efterhand hamnar på bordet är det en god idé att ha en extra assisterande sterilklädd person som handhar och iordningställer material efterhand det använts.
Två assisterande personer delar då upp arbetet mellan sig där assistenten står invid operatör och hjälper denna med materialhanteringen medan assisterande person nummer två lägger fram rengjord och färdigpreparerad material för användning samt tar emot använt material för rengöring.

Fler operatörer

Vid två eller flera sterilklädda operatörer närvarande vid ingreppet kan dessa mycket väl sköta om materialhanteringen över angiobritsen och operationsområdet. Assisterande persons uppgift blir då mer materialhantering genom att ta emot använt material och rengöra detta efterhand något langas från operatörerna samt lämna över nytt eller rengjort material till närmaste operatör när detta efterfrågas.

Patienten

En påminnelse som inte kan upprepas för ofta…. Vid en endovaskulär intervention ligger oftast en vaken, hörande och verbal patient under angiolakanet. Detta måste all personal som uppehåller sig inne på angiosalen eller angränsande utrymme vara klar över vid samtal som ofta kan vara högljudd där patienten hör mycket av det som som sägs. Även tonläget i samtal mellan personalen måste beaktas.
Empati och känsla för patienten som ligger under angiolakanet måste prägla all närvarande personal från start till slutet av interventionen då patienten åker iväg.

Patientens medverkan

Vid sterildrapering och förberedelser av patienten på undersökningsbritsen är det viktigt att ge fortlöpande information om vad man ämnar göra samt varför man gör så. Patienten kan tex. känna obehag om assistenten vid placeringen av angiolakanets utstansade hål trycker till hårt över ljumskarna (palpation av ljumskpulsar) utan att förvarna patienten om detta.
Likaså ska flertalet av momenten under ingreppet meddelas patienten så inte denne rycker till på grund av oförberedd händelser som upplevs smärtsam.
Speciellt viktigt är att att meddela patienten när kontrastinjektion och bildtagning ska företas så patienten är förbered på detta då minsta rörelse vid biltagning (subtraktionsangiografi) ofta resulterar i obrukbara bilder.

 

Assistenten

Den assisterande personen måste oftast vara tillgänglig för direkt hjälp med den invasiva proceduren om det endast finns en operatör tillstädes under ingreppet. Det kan gälla allt från en enkel komprimering över punktionen vid byte av introducer till att hjälpa till med applicering av closure-device eller hudsuturering av efter hudincision.

Samarbete

I den ”bästa av världar” för det optimala samarbetet mellan operatör och assistent känner dessa varandra så pass väl att båda parter vet vad som kan förväntas av den andra. Båda parter ställer in sig efter varandras nivå på kunskap och erfarenheter av interventioner. Vid arbete mellan mer kompetent operatör och assistent infinner sig även en mer harmonisk atmosfär som baseras på erfarenhet under interventionens gång än under arbete mellan mer osäkra eller nya aktörer.

En erfaren assistent håller en kontroll på materialhantering som operatören utför liksom vise versa där operatören kontrollerar assistentens hantering av materialet till viss del.
Ett väl fungerande samarbetet och ömsesidig respekt mellan operatör och assistent bidrar således till en säkrare vård och en hög kunskapsnivå vad gäller handhavandet av material som utgör en stor och viktig del i en endovaskulär intervention.

En kompetent assistent kan processen för olika interventioner så väl att assisterandet präglas av denna kunskap och erfarenhet. Erfarenhet ger ett bättre ”flyt” i assisterandet där material som förväntas användas under interventionens gång redan är klar och redo för överräckning av assistent innan operatören ens har frågat efter detta. Ett väl fungerande samarbete ger således kortare operationstid utan tidsödande avbrott och väntetid.

Det ska vara en fortlöpande tvåvägskommunikation mellan operatör och assistent så inga oklarheter om handhavande eller vilket material operatör önskar uppstår under ingreppet. Hela samarbetet präglas av frågor och svar mellan parterna under hela ingreppet.
Det är lätt hänt att ena parten tror att andra parten tex. håller i en ledare medan så inte är fallet med resultat att ledaren åker ur läge.

Kommunikationen är mycket viktigt under ingreppets gång inom hela teamet.
Assistent måste vara försäkrad om att operatör är medveten om en handling genom att fråga operatör om denne håller i tex. ledaren som då ger svaret ”-ja” innan assistenten avlägsnar en kateter, PTA-ballong eller annat material över ledare.
På liknande sätt ger operatören assistenten direktiv som tex. ”-håll ledaren sträckt” varpå assistent konfirmera direktivet med ”-håller i ledaren”, osv.
Har parterna inte denna täta dialog av fråga, direktiv och bekräftelse är det  lätt att materialhanteringen mellan operatör och assistent missas och blir fel vilket kan leda till att en process får göras om med mer tidsödande intervention än nödvändigt.
Det kan även resultera i att operatören inte får ut en ledare i ett svårforcerad kärlsegment igen efter att den tappat det invasiva läget vilket kan medföra komplikationer för interventionen.

Assistentens roll

Vad assistent gör under interventionen skiljer sig mycket åt mellan olika angioenheter. På några angioenheter är assistentens roll enbart handräckning av material medan på andra angioenheter deltar den assisterande personen mer aktivt i processen som en ”partiell operatör”.
Fungerar assistenten som partiell operatör har assisterande person således två sysslor där förutom den direkta involveringen i interventionen även har materialhanteringen på assistansbordet. Vid större eller tidsmässigt lång intervention, med mycket material, kan det i sådant fall behövas ytterligare en assistent som då får hantera assistansbordet för att få mer flyt på materialhanteringen medan första assistent då har en mer operativ roll under ingreppet i samarbete med operatören.

Assistentens vana

Momentet med att byta material över befintlig ledare anses som ett av de svåraste handhavande vid assisteringen för ny personal med kort eller ingen erfarenhet. Hanteringen av en lång ledare samtidigt som en kateter, etc. ska dras bort från ledaren utan att ändra på läget i kärlet anses generellt svårt och ger ofta upphov till oro hos mången ny personal som ska börja med att assistera en operatör vid en endovaskulär intervention.
Arbetet på en angiosektion med en mycket stor mängd olika material, som oftast förekommer under en och samma intervention, får även en lugn och erfaren assistent att känna av stress då assistansbordet börja svälla över av allsköns material som ska omhändertas.

Assistentens kunskap

Erfarenhet ger vana vilket efter ett tag speglar av sig på den egna hanteringen av div. material som då går på ren automatik utan mer eftertanke vilket ger en lugnare assistans med bättre flyt i materialhanteringen och därmed även interventionen.

Kunskap, erfarenhet och bra handlag tar och måste få ta tid att utveckla då arbetet på en angioenhet utgör en så komplex sjukvårdsmiljö som inte återfinns inom annan vårdspecialitet på sjukhuset. Då det finns mycket liten formell kompetens idag specifikt vikt för angiosköterskor och annan personal inom en interventionsenhet i form av kurser är den reella kompetensen desto viktigare.
Teoretiska kunskaper om material, kärlsjukdomar, anatomi, mm. kan inhämtas utan större bekymmer via böcker och Internet medan det praktiska hantverket enbart kan fås inom en angiosektion genom assistans bredvid en erfaren handledare. Då endovaskulära och interventionella ingrepp utgörs av en stor mängd olika redskap med olika förberedelser, egenskaper och handhavande får främst denna del i läroprocessen anses som den svåraste delen för ny personal. Assistent får inte låta bli att rådfråga annan personal om handhavandet av okänt material där resultatet annars kan utgöra en risk för patienten eller att materialet blir obrukbart.

Det är orimligt att kräva att all personal som roterar inom en angioenhet och andra vårdenheter ska ha kunskap om exakt allt om alla interventioner samt all material på angioenheten utan denna mer djupgående kunskap får överlåtas till mer permanent stationär personal på angioenheten.

En genomgång på morgonen om dagens arbete på angioenheten kan vara av värde för dels vetskapen om indikationerna för interventionen samt vad viktigare är ifall mer sällan förekommande material planeras användas. Assisterande person har då möjlighet att fräscha upp sina kunskaper kring dylikt material i handhavandet av detta. Denna genomgång ska inte förväxlas med en sk. check-in, som göres ism. interventionens start, där det inte finns tid att sätta sig in i kommande materialhantering.

Materialkunskap

Assistentens vana och kunskap av det material som förekommer vid en endovaskulär intervention är viktig för dels för en säker hantering och handhavandet av material samt till hjälp för operatör som kanske inte har denna vana av mer sällan förekommande material.
Assistenten måste hålla koll på det material som redan ligger på assistansbordet och kunna särskilja tex. de olika ledare som redan använts där operatören vill återanvända. Ligger det 4-5 olika ledare på assistansbordet kan det vara svårt att veta vilken som är vilken då man ofta enbart har vägledning av ledarnas ringformade fodral vars enda känneteckning kan utgöras av små detaljer i designen eller färgen på ringfodralets konformade spets. Riktigt erfarna assistenter kan särskilja olika ledare genom ledarens utformning och design på ledarspetsen.

Har en assistents stor vana av diverse material är detta till gagn för operatören som kan få förslag på användbar material vid olika svårigheter under interventionen. Man kan likna assistentens erfarenheter för olika material med en golfcaddie som ger proffsgolfaren förslag på klubbor vid olika slag.

Det är således viktigt att ha återkommande utbildningar på materialkunskap och handhavande för assisterande personal på en angioenhet. Det kommer frekvent nytt material som introduceras för angioenhetens läkare på div. sammankomster men är även viktigt att övrig personal på angioenheten får del av informationen om nytt material.

Fokus

Trots ett assistansbord som efterhand fylls på med en stor mängd nytt och använt material som ska tas om hand får man inte tappa fokus på själva ingreppet och vad operatören för tillfället sysslar med.
Omhändertagande av använt material, diskussion med annan personal, stå och drömma, mm. får inte ta fokus från operatörens arbete. Samarbetar två operatörer med en intervention ska assistent lyssna väl av den diskussion som hela tiden föres mellan dessa operatörer. Då diskussionen ofta rör kommande materialval har assistenten en möjlighet att ligga steget före med handräckning av kommande önskemål av material. Detsamma gäller för ej steril cirkulerande personal som ansvarar för handräckning och öppnandet av nytt material efterhand detta önskas av operatören.
Alltid ett öra mot operatören!!

Vid långa interventioner är det lätt att tappa fokus varför man bör vara beredd att byta ut assisterande persona efter några timmar om så är möjligt. Det är ett intensivt arbete med många moment under en endovaskulär intervention som leder till stress och trötthet. Assisterande person måste även få möjlighet till mat, toalettbesök, dryck, vila, mm. vid behov.

Assistenten ska ha så bra fokus på nuvarande använd materials beskaffenhet vid interventionen att de är till hjälp för operatören med storleksanpassningen av nytt material som ska tas fram.
Operatören är oftast så fokuserad på sitt eget handlande för stunden att det material som operatören beordrar fram kanske inte passar för tilltänkt användning varken i storlek eller längd i det befintliga materialet.
Tex. om operatören beordrar fram ett stent med levereringskateter på 120cm och den intravasala ledaren som ligger up-and-over till lårartären på motsatta sida är 180cm då räcker inte denna ledare till.

 

Assistansbordet

Vid stora flertalet interventioner står operatör ”alltid” på samma sida om angiobritsen vilket beror på placeringen av C-båge och angiobritsen i angiosalen, rummets utformning och storlek, C-bågens möjlighet till rotering och ändra utgångsläge, operatören är högerhänt, mm. Vissa angioenheter är dessutom placerade i så små utrymmen där operatören högst motvilligt ändrar sida av angiobritsen på grund av utrymmesbrist.

Assistansbordets placering

Hur assistansbordet ska stå i förhållande till patienten och på vilken sida av angiobritsen assistansbordet ska stå beror på vilket håll patienten ligger på britsen, om punktionen göres i retrograd eller antegrad riktning, när ingreppet medför bestrålning av operatörens underarmar och händer eller om operatören är vänster- eller högerhänt, mm.
Med vana av de olika operatörerna som verkar på angioenheten vet assisterande personal oftast hur bordet ska placeras med hänsyn till hur operatören brukar arbeta.

Oavsett patientens riktning på britsen bör assistansbordet stå i materialets längdriktning. Dvs. att ledare, kateter, mm. som löper ur kärlaccessen ska ligga ovanpå angiolakan och ska även kunna löpa rakt ut på assistansbordet.
Material bör inte ligga i en u-kurva från kärlaccessen ut över assistansbordet då assisterande person dels har svårt att hålla ledare, mm. sträckt vid påföring av nytt material samt även har sämre kontroll på den längd på materialet som ligger utanför kärlaccessen. Styvt material, som ligger i svängd form, har en tendens att vilja ”sprätta ut” till sin raka form vilket då medför en risk att delar av materialet glider ner mot golvet bredvid assistansbordet.

Assistansbordets kortsida bör stå helt intill angiobritsen och helst något högre än britsens höjd så assistansbordets kant kommer in något över angiolakanet. Detta förutsätter att sterildraperingen på assistansbordet hänger väl ner på kortsidan som står emot angiobritsen så angiolakanet inte kontamineras av ej sterilklädda underdelar av assistansbordet.
Denna placering av assistansbord och brits tätt intill varandra eller med överlappande placering minskar risken för att långa material (ledare, kateter, mm.) av misstag glider ner mot golvet om det finns en glipa mellan assistansbordet och angiobritsen.
Man får dock passa på så assistansbordet inte fastnar i bordsskivan och lyfter från golvet om operatören oannonserat höjer angiobritsen. Likaså ska operatören kunna föra angiobritsen såväl längsgående och i sidled utan att assistansbordet tar emot eller i värsta fall välter.

Patienten som assistansbord

Man måste tänka på att inte hänga eller stödja med händerna på patienten som ligger under draperingslakanet. Framför allt är detta viktig när patienten är sövd och inte själv kan protestera mot att man hänger eller trycker för hårt mot patientens ben eller annan kroppsdel.

Man använder oftast patientens överhöljda kropp som en del av assistansbordet genom att lägga diverse material, ledare, kontrast- NaCl-sprutor, mm. ovanpå patienten. Om man vårdslöst ”slänger” tex. en manometerspruta på angiolakanet som ligger mot smalbenet på en patient med perifer ischemisk bensjukdom kan detta mycket väl leda till en begynnande hudskada över området där manometern träffade benet.
Stickande material bör inte läggas löst på lakanet. Lägger man trots allt temporärt löst stickande material direkt på angiolakanet när man inte når och kan lägga detta material på assistansbordet ska detta meddelas till övriga personer kring operationsområdet.

Man måste upplysa patienten om att det kommer att ligga lättare material ovanpå draperingslakanet så patienten är medveten om detta och varför det hela tiden förekommer kännbara rörelser på angiolakanet ovanpå mot patienten.

Det är lätt hänt att man glömmer bort att det ligger en patienten under draperingen vid tidsmässigt långa och tröttsamma interventioner då man efterhand mer håller fokus på ingreppets förlopp och material än på patienten.

 

Assistering grund

Vid överräckningen av div. material mellan operatör och assistent finns en mängd förhållningsregler att hålla sig till för alla parter involverade i den direkta operativa zonen för att minimera risker för personskada eller felaktigt handhavande av material som medför att detta blir obrukbar.

Kommunikation

Alla sterilklädda parter vid ingreppet måste ha klart för sig vilka material som för stunden har intravasal placering eller är i omlopp till eller från operationsområdet.

Kommunikation är av yttersta vikt mellan alla parter involverade i ingreppet för att inte göra misstag i materialhanteringen. All material som lämnas till operatör ska deklareras av assistenten vid överlämnandet. Operatören bekräftar oftast inte denna deklaration av materialet som assistenten lämnar över utan är nöjd med att få det som beordrats fram för användning.
Assistenten har således ett stort ansvar för att lämna över rätt material samt att materialet lämnas över på ett säkert sätt.

Det finns mängder med material som det enbart finns enstaka av i den egna lagerhållningen. Det finns även material som kostar 10.000-tals kronor som man måste handskas varsamt med. Vad som ska vara sagt med detta är att all material ska hanteras varsamt med ett säkert och fast handlag vid såväl förberedelser på bordet som när man flyttar materialet från assistansbordet till operatören så materialet inte tappas i golvet, misstänkt kontaminering, viks eller deformeras under hanteringen, cirkulerande personal öppnar fel material, mm.

Stickande och skärande

Stickande eller skärande material så som nålar, skalpell, mm. bör inte ligga på angiolakanet. Det är en stor risk att detta material glöms bort då det sker många snabba byten av material under en kortvarig inledande kärlaccess. En punktionsnål kan exv. enkelt hamna under en slängd kompress på angiolakanet och då utgöra en risk¹Det är främst blodöverförd virus som Hepatit-B/-C och HIV som utgör risk vid stickskada eller blodstänk i ögon eller slemhinna (mun). för stickskada med allt detta kan medföra i efterhand för drabbad person.

• Det finns studier som uppger att 30-40% av läkare och sjuksköterskor har utsatts för blodexponering eller stickskada det senaste året. 50% av alla sjuksköterskor kommer att sticka sig på minst en kanyl under deras aktiva arbetsliv.

Överräckning av material

Allt stickande material som lämnas över till operatör göres med bakdelen först dvs. man räcker inte fram en nål, skalpell, etc. med spetsen före på vilken operatören då riskerar att sticka sig. Oftast är operatören så pass koncentrerad på sitt arbete med genomlysning, ultraljudet eller punktionen att denne enbart sträcker fram en hand för att ta emot material, som överlämnas av assistent, utan att notera hur detta material lämnas över.

Lämnas tex. spruta med injektionsnål påsatt ska sprutan lämnas över med sprutkolven först och injektionsnålen riktad bort från operatören.
Lämnas en skalpell över till operatör med knivbladet indraget i ett skyddshandtag meddelar man detta till operatören likaså om knivbladet är framskjutet. Oavsett hur skalpellen är utformad lämnas denna alltid över med handtaget vänd mot operatören.
Vid överlämnade av stickande eller skärande material ska detta deklareras för operatören i samband med överlämnandet samt att assistenten ska notera att operatören är väl medveten om att detta material är på väg innan materialet faktiskt överlämnas.

Efter användning av stickande material ska stickande eller skärande material antingen stoppas tillbaka i medföljande skyddsfodral eller placeras i en tillfällig nål-skalpellhållare/box som reducerar risken för stickskada på löst liggande material. Allt stickande material måste omhändertas omgående vid återlämnandet till assistent. Inget stickande eller skärande material får lämnas oskyddad på angiolakanet eller assistansbordet.

Sprutor

Oavsett vad för innehåll en spruta har ska denna vara märkt med etikett samt vara noggrant luftad. Vid överlämnande av en spruta ska assisterande sköterska deklarera innehållet för mottagande operatör.
Sprutor med kontrastmedel bör ej vara fyllda till bredden (ca. 7-8ml) utan det ska finnas utrymme i sprutan för att operatören ska kunna aspirera blod och ev. luftbubblor innan injektionen.

Sprutor oavsett innehåll lämnas över med kolven först vilket underlättar för operatören som får sprutan ”rättvänd” i handen och enkelt kan koppla på sprutan mot kateter, introducer, etc.

Högerhänt

De stora flertalet operatörer är högerhänta varför material som används ofta som tex. fuktiga kompresser läggs i närområdet till operationsområde med lätt åtkomst för operatörens högra hand. Operatörens vänstra hand håller oftast i något material som sticker ut ur patientens ljumske.
Vid assisterande av högerhänta operatörer står assisterande person oftast höger om operatör vänd mot angiobritsen. Assistansbordet står sedan till höger om assistenten.
Det förhåller sig oftast så att även assistenten är högerhänt där vänster hand mestadels håller intravasalt material fixerat medan höger hand drar av material som ska bytas ut, för på nytt material på ledaren eller torkar av ledaren med kompress.
När operatören är högerhänt medan assistenten är vänsterhänt är det upp till assistenten att klara av assisterandet. Vänsterhänta operatörer kan däremot mycket väl välja att stå på den motsatta sidan av angiobritsen som utgör en ”normal” hantering av material för egen del men blir då ”bakvänt” för en högerhänt assistent.

Det är alltid operatörens bekvämlighet vid ingreppet som styr hur saker och ting står i förhållandet till patienten och britsen. Operatören bestämmer i mycket över assistentens samt bordets placering för att få ett eget bekvämt arbetssätt med kärlaccess och materialhanteringen.

Vid vissa interventioner måste högerhänta operatörer trotts allt behöva arbeta mestadels med vänster hand. Detta kan vara vid punktion av höger v. jugularis, antegrad punktion av dialysfistel i vä arm, retrograd punktion i vänster ljumske vid behandling av lesioner i höger bäckenkärl (strålningshygien), mm. Assistent och assistansbord får då troligen stå till vänster om operatören då material leds åt vänster från kärlaccessen.

 

Kärlaccess

Inför start av interventionen då operatören förbereder sig för artärpunktionen kan assistenten inför detta moment lägga diverse material på angiolakanet som operatören enkelt själv då plockar efterhand det behövs.

På angiolakanet (ovanpå patienten) kan det ligga:

• Fuktiga kompresser (väl urkramade)
• Ultraljudsgel
• 10ml kontrastspruta med förlängningsslang (15-50cm)
• Mikro-introducer set (ledare och introducer)
• Ej punktionsnål!

Angiolakanet bör efter den inledande kärlaccessen hållas fritt från onödigt material som inte behövs för tillfället för ingreppet vilket medför bättre kontroll på det material som ligger kvar ovanpå lakanet som aktivt används för stunden.
Operatören ska inte behöva leta bland diverse material på angiolakanet för att ta ett visst material. Mycket material ovanpå angiolakanet ökar även risken med att material ramlar ner på golvet då man manipulerar med ledare och katetrar.

 

Assistering

En bra perioperativ assistering sker med en fortlöpande bedömning ”två steg i förväg” vilket underlättar materialhanteringen med smidiga och snabba byten av tex. ledare, kateter, mm.
Assistenten bör således vara insatt i det aktuella ingreppet genom att satt sig in i indikation för det planerade ingreppet, patientens anamnes, visuellt tagit del av tidigare diagnostisk bildmaterial (CT, MR, ultraljud, tåtryck, mm.) samt haft en planering tillsammans med operatör. Förutom att på egen hand sätta sig in i patientfallet bör man även göra en sk. check-in (incheckning, time-out…) innan punktionstart.

Erfarenhet av tidigare liknande ingrepp och metoder är en stor fördel vid assisterande. Assistent med lång erfarenhet och kunnande blir i praktiken ytterligare en operatör vid den endovaskulära interventionen. Erfarna assistenter bidrar även till en ökad säkerhet vid ingreppet då mindre erfarna operatörer får en ”back-up” och löpande ”konsult” bredvid sig under hela interventionens gång.

Kärlaccess

En ultraljudsledd artärpunktion minskar alltid risken för felpunktion i kärlsegment som inte lämpar sig för en grov artäraccess. Genom en verifiering med ultraljud av optimal punktionsplats i ljumskartären (a.femoralis communis) inför accessen minskas även risken för felpunktion med påföljd för ytterligare punktionsförsök och en fördröjning av ingreppet då tidigare felpunktion måste handkomprimeras en stund.

Turordningen för material vid kärlaccessen

1. Ultraljudsgel
2. Lokalanestesimedel (10ml spruta med injektionsnål)
3. Punktionsnål (mikro)
4. Ledare (mikro ,018in)
5. Skalpell (vissa operatörer gör ingen incision vid 4-6F introducer)
6. Mikrointroducer
7. Kontrastspruta för kontroll av kärlaccess (med förlängningslang)

Dessa material kan man lämpligen lägga i en bestämd följd på assistansbordet, varefter de kommer att användas så att de ligger lättillgängliga, så slipper man leta efter dessa på bordet bland allt annat material. Assistenten får då även en bekräftelse på att all material för kärlaccessen är klar för användning på assistansbordet.

Lokalanestesi

När operatören med hjälp av ultraljudet lokaliserat och bedömt ett bra ställe för punktion och penetreringen av artärväggen ska assistenten vara redo att överlämna en injektionsspruta med lokalanestesimedel. Det skiljer mellan olika operatörer om lokalanestesimedel ges innan kärlpunktionen eller först när ett bra läge verifierats genom kontrastinjektion i punktionsnål eller mikrointroducer. Det finns operatörer som anser att subkutan injicerad vätska (lokalanestesimedel) innan punktionen för kärlaccessen ger störningar i ultraljudsbilden.

Operatören injicerar oftast lokalbedövningsmedlet med sprutan i höger hand utan att ändra placeringen av ultraljudsproben mot ljumsken som hålles på plats mot huden med vänster hand. Operatören ska därför få injektionssprutan med nål utan snålskyddet på då operatören inte kan släppa greppet om den fixerade ultraljudsproben för att själv avlägsna nålskyddet. Spruta och nål överräckes sinsemellan båda parter alltid med sprutkolven först för att undvika risk för egna stickskador.

Punktionsnål

När den inledande subkutana lokalanestesin är lagd får operatören punktionsnålen av assistenten med (givetvis) bakänden först.
Vid kärlpunktionen håller operatören fortfarande ultraljudstransducern tryckt mot ljumsken eller annat ställe för tilltänkt kärlaccess som visualiserar såväl kärllumen som punktionsnålens riktning och nålspetsens läge.
Assistenten bör ha en visuell kontroll på punktionsnålen då operatören ägnar mer uppmärksamhet på skärmen med ultraljudsbilden än på punktionsnålen. När det kommer blod genom punktionsnålen uppger assistenten detta för operatör om inte denne redan har noterat detta. Ultraljudet visualiserar ofta penetreringen av kärlväggen så pass bra att operatören då själv ändrar fokus från skärmarna mot punktionsnålen istället.

Vid svårigheter att få blodretur genom punktionsnålen bör nålen, efter en stund av resultatlösa försök för kärlaccess med blodretur, dras ut och kontrolleras så den inte är ockluderad av koagulerat blod.
Detta gör assistenten som spolar igenom den med NaCl samt torkar av den utvändigt från blod. Sitter ett stopp i nålen så hårt att detta inte går att spola rent med NaCl tar man bakänden på en ledare och rensar nålen med denna styva del av ledaren varefter nålen spolas ren, torkas ren med fuktig kompress och kan därefter återanvändas. Ledaren som användes måste vara anpassad efter storleken på punktionsnålen.

Punktion med ”standardnål”

Operatören kan även välja att punkterat med en ”standard” punktionsnål (19G) där sedan en vanlig ,035in ledare föres igenom punktionsnålen med efterföljande standard introducer på ledaren.
Detta kan operatören välja om hen med stor säkerhet utifrån ultraljudsbilden kan konstatera att punktionen kan göras i ett adekvat kärlsegment eller det inte finns tid till sedvanligt förfarande för artärpunktion med mikrointroducer. På så sätt kan operatören spara tid för att erhålla kärlaccess.

Val av standard punktionsnål och ,035in ledare kan bli aktuell vid hård och ärrig hud i ljumsken där mikroledaren troligen inte är styv nog för att få in efterföljande introducer då dessa smala accessmaterial har en tendens att böja sig i den subcutana delen av punktionskanalen.

Ledare

När blod backar ur punktionsnålen släpper operatören ultraljudstransducern och håller ett grepp om nålen med vänster hand så nålen inte ändrar läge inuti kärlet. Assistenten ger då anpassad ledare (,018-,035in) till operatören som för denna igenom punktionsnålen in i kärlet under samtidig röntgengenomlysning för att kontrollera att ledaren gör en enkel forcering framåt intraluminalt.

När ledaren har adekvat läge och längd intraluminalt, där den styva delen av ledaren ligger en bit bortom kärlpunktionen, drar operatören bort punktionsnålen från ledaren som ges till assistenten med bakänden först.
Kvar som kärlaccess ligger då enbart ledaren som på inget sätt får dras ut av misstag vilket då medför att en helt ny kärlpunktion måste göras.
Under detta moment håller operatören i ledaren vid punktionstället med vänster hand med samtidig kompression över punktionstället för att inte få onödig blödning ut genom punktionskanalen. Operatören kan i detta moment med enbart ledaraccess välja att göra en liten hudincision. Likaså brukar vissa operatörer att debridera hudlagren något med en liten peang (Halstedt-mosquito, 12cm) så att en grövre introducer sedan enklare kan forcera genom hud och underliggande vävnad med mindre friktion.
Assistenten för sedan på vald introducer över ledaren.

Ärrig och hård hud

Vid punktion av en ljumske där patienten tidigare blivit opererad (TEA, etc) eller genomgått flertalet punktioner med resultat att huden i området har omfattande bindvävsbildning som ger en ärrig och hård hud kan en superstyv ledare (Amplaz), som föres igenom nål eller mikrointroducer, underlätta vid efterföljande införing av en grövre introducer.
En för ”klen” och tunn ledare kan ha svårt att ge stöd för en rak forcering av introducern genom hårda subcutan hudvävnad. Vid dessa förhållanden är det bäst att få en superstiff ledare (Amplaz) som inledande accessledare via mikrointroducern inför byte till grövre introducer (≥4F).

Vid optimala förhållanden för kärlpunktionen i ljumskartären kan vid ärrad hud en standard punktionsnål (19G) användas som är anpassad för ,035in ledare. Genom denna större punktionsnål kan operatören då direkt föra på en styv Amplaz-ledare vilket underlättar för införing av efterföljande introducer.

Anser operatören att kärlaccess med introducer över standardledare kan bli svår baserad på svårigheter i samband med accessen med mikrointroducern kan en ,018in ledare läggas intraluminalt där på sedan en sk. radialisintroducer föres på.
Denna introducer för ,018in ledare har en mycket tunn och tapered²Avsmalnande spets. dilatator-spets som troligen lättare penetrerar igenom hård bindvävnad.
Ska denna introducer för ,018in ledare användas vid antegrad punktion eller andra tillfällen där operatören önskar en introducer med röntgentät spets få assistenten bygga ihop en sådan introducer med delar från olika fabrikat. Fabricerade ”radialisintroducers” (,018in) med röntgentät spets finns inte på marknaden idag.

Byte av ledare

Slingriga förhållanden och aterosklerotiskt trånga kärlsegment kan föranleda att befintlig ledaren byts ut mot en annan hydrofil ledare eller en tunnare dito som enklare letar sig fram genom sjuka kärlsegment. Hydrofila ledare utgör en mindre risk för en kärlskada eller oavsiktlig etablering av subintimalt läge med ledaren då en hydrofila ledare är med följsam och skonsam mot kärlväggen än en metalltvinnad standardledare.
I dom flesta fallen sker byte av ledare genom en etablerad intraluminal kateter som redan ligger på plats efter tidigare försök till ytterligare forcering genom sjuka kärlsegment med nämnda ledare som avses bytas. Katetern ska ej dras ut tillsammans med ledaren som ska bytas ut då man annars får börja om med att föra kateter och ny ledare på nytt igenom sjuka kärlsegment var man tidigare hade ett etablerat kateterläge.

Kontroll av ledarens läge

När intravasalt material ska tas ut över ledare backas detta material försiktigt ut medan man håller mot med ledarens proximala styva ände så ledarens distala spets har kvar sin placering i kärlet och inte backar ut tillsammans med materialet som ska bytas. Man behöver ofta även hålla i introducern i ljumsken så denna inte backar ur kärlaccessen tillsammans med kateter eller annat material som dras ut.

Vem av operatören eller assistenten som gör de olika momenten vid detta byte av material har ingen betydelse. Viktigt är att ha noggrann kontroll på den kvarvarande intravasal ledaren eller annat material på skärmarna så man inte drar ut något av misstag som är tänkt ska ligga kvar intravasalt.
Det är mycket viktigt att inblandade parter i dessa procedurer med att byta material är införstådda med att någon håller fast i ledaren på något sätt.
Åker en ledare ut kan flera timmars arbete vara ogjort då operatören får börja om med att åter få ledaren på plats i svårt sjuka kärlsegment.

Assistenten bör ha som vana att, som extra säkerhet ifall operatören inte håller i ledaren, själv alltid hålla i ledaren med vänster hand medan höger hand drar bort kateter, etc. helt från ledaren eller torkar av denna ledare med kompress.
Den del av ledaren mellan introducer och den hand som håller i ledaren så att den inte ska åka ut ska hänga slak så att det inte finns en spänning i ledaren ut från introducern vilket lätt kan ändrar läge på den intravasala delen av ledaren.

Slak resp. sträckt ledare

Ledaren ska inte hållas sträckt om inte operatören specifikt önskar så.
Ledaren ska hänga lite slappt när assistent fortlöpande matar ut ledaren ur fodralet medan operatören för in ledaren genom en introducer, kateter, mm. Med en slapp ledare har operatören bättre egen kontroll över forceringen av ledaren intraarteriellt. Ledaren bör inte hållas sträckt och spänd när operatör manipulerar med PTA-ballong, stent, etc. vilket medför en stor risk att assistenten oavsiktligt drar ledaren ur sitt läge.

Assistenten håller däremot ledaren sträckt då operatören matar en kateter, PTA-ballong, etc. över ledaren in genom kärlaccessen (introducer).
Assistent, som då håller en ledare sträckt medan operatören manipulerar och för på annat material på denna, måste titta på skärmarna (!) och hålla i ledaren så pass sträckt att den har det exakta läge i kärlet så som operatören ger direktiv om.
Säkraste sättet att hålla en ledare sträckt och i exakt läge är att stödja med handen som håller ledaren mot britsen eller assistansbordet. Dvs. inte hålla i ledaren med en skakig hand i luften vilket då lätt ändrar ledarens position i kärlet.

En ledare bör inte hänga fritt i luften mellan assistansbordet och angiobritsen då den lätt kan glida ner på golvet. Denna risk är påfallande hög då det löper annat material över ledaren som även detta hänger fritt mellan bord och brits.
Tunna ledare (,014-,018in) tyngs mycket lätt ner mot golvet av tex. enbart kateter-kopplingen på en PTA-ballong om änden av ledaren inte aktivt hålles fast av assistenten.

Den mjuka änden

De allra flesta typer av ledare har en mjuk samt en styv ände.
Vid framräckning av en ledare, oavsett modell, ska alltid den mjuka änden lämnas fram först till operatören. Det är mycket viktigt att detta kontrolleras av assistenten innan överlämning till operatör. Föres en ledare in med den styva delen först i kärlen är risken stor för perforering av kärlväggen med en efterföljande extravasering.
För att minimera risken att ge operatören fel ände (styv ände) vid överräckning av en ledare ska en uttagen ledare efter användning alltid stoppas tillbaka in i sitt fodral med den styva delen först. När man sedan på nytt behöver ledaren så är det den mjuka änden som man först drar ut ur fodralet som man räcker över till operatören.

Böj på ledarspetsen

Flertalet ledare med stålkärna kan böjas i spetsen för att få en mer följsam manövrering genom slingriga kärlsegment. Operatören böjer ofta själv till spetsen på ledaren med fingrarna eller en trubbig nål. Ledare med nitinol-kärna är svårare att böja spetsen på då nitinol är en minnesmetall där ledaren ofta återtar sin ursprunglig form.

Önskar operatör hjälp med att böja spetsen på en ledare får assistent ombesörja detta. Spetsen på en ledare böjes enklast med en nål, hylsa eller metallpinne av något slag. Böja ledarspetsen med enbart fingrarna åstadkommer oftast en större böj än vad som önskas.
Vissa modeller på ledare böjs eller deformeras genom enbart manipulation i kärlsegment utan att man själv aktivt böjt ledarens spets. Det finns ledare som efter en aktivt gjord böj håller denna böjda form väldigt bra vid senare manipulation i kärlen. Sedan finns det även ledare som efter fått en rejäl böjd spets trots allt rätar ut sig igen vid manipulation i kärlen och återfår sin raka spets.

Lämpligen tillfrågas operatören om böjen på ledarspetsen ska var liten eller stor. Vissa ledarspetsar får enkelt en böjd form då man lätt formar spetsen med ett verktyg. Vissa ledare kan enkelt böjas med hjälp av enbart fingertopparna. Sedan finns ledare vars spets kräver hårdare tag för att formas till önskad form. Drar man allt för hårt med ett verktyg (styv pinne, nål, mm.) framme i spetsen på en ledare med virad ytterhölje finns en viss risk att detta hölje tvinnar upp sig och ledaren blir obrukbar.

Torka av en ledaren vid byte av material

När man byter kateter, etc. över en intravasal kvarliggande ledare ska denna ledare rengöras med en fuktig kompress innan nytt material åter föres på för intravasalt bruk.

Rengöring av ledare som ligger intravasalt bör göras med en fuktig kompress som dras med lätt tryck kring ledaren med start från introducer och sedan längs ledaren ut i proximal riktning från introducern sett. Genom att rengöra ledaren i riktning från introducern, drar man med sig ev. trombmateria som följt med katetern ut och som sitter på ledaren, med den fuktiga kompressen som dras bort över ledarens proximala del.
Rengöres ledaren genom att dra kompressen i motsats riktning dvs. mot introducern finns en risk att man föser fram ev. trombmateria som sitter på ledaren mot introducerns hub som sedan riskerar följa med in i kärlaccessen när en ny kateter föres på som då puttar in dessa tromber.
Vid rengöring av ledare ska den använda kompressen alltid synas för ev. trombmateria.

Avtorkning vid byte av ledare

Vid byte av ledare håller operatören i kateterns hub medan assistenten med långa långsamma drag drar ut den ledare som ska bytas ut med höger hand.
Med vänster hand mot kateterhubben håller assistenten en fuktig kompress som rengör ledaren efterhand den dras ut från katetern. Med detta handhavande slipper assistenten vid ett senare tillfälle behöva rengöra ledaren. Ledaren är färdig för omedelbar återanvändning om den rengöres på vägen ut ur katetern.
Assistenten har även en kontroll på att kateter inte följer med ut tillsammans med ledaren som dras ut då vänster hand med kompress håller emot katetern.

Vid all byte av material över intravaskulär ledare ska denna ledare alltid rengöras med fuktig kompress mellan bytet av material.

Hantering av utdragen ledare

När ledaren dras ut från kateter etc. för byte eller av annan orsak är det enklast för assistenten att ”snurra upp” ledaren med högerhanden allteftersom ledaren dras ut längre. Vänster hand håller en fuktig kompress klämd över ledaren vid kateter- introducerhubben som torkar av ledaren allteftersom denna dras ut.
Genom att ”snurra” upp ledaren med höger hand slipper man handskas med en lång omedgörlig ledare som ligger i hela dess längd på bordet som dessutom riskerar att glida av angiolakanet ner mot golvet.

Man bör även när man får en använd ledare i retur stoppa in denna i sin eget ringfodral då man lättare och snabbare kan urskilja en specifik ledare igen då denna åter önskas av operatören. Att lägga flertalet ledare lösa i en skål med NaCl får anses opraktiskt då dessa ledare då trasslar in sig i varandra samt man har svårt att särskilja på de olika ledarna som ligger lösa i skålen.
Detta gäller även för katetrar, etc. som lätt trasslar in sig om det ligger ett flertal ihoprullade i samma vattenskål.
En enskild returnerad ledare kan läggas temporärt i skål med NaCl men bör sedan snarast återbördas till sitt fodral för enklare och snabbare hantering om och när den väl kommer till användning igen.

Deformerad ledare

När en ledare fås i retur ska denna kontrolleras visuellt så det inte finns några knickar eller andra skador på den. Vid avtorkningen av ledaren med fuktig kompress känner man relativt enkelt om det förekommer knickar läng ledarens längd.

Får ledaren en skarp knick någonstans längs ledaren får denna slängas och bytas till ny då dessa knickar oftast inte går att räta ut. Likaså har annat material så som kateter, PTA-ballonger och stentar ofta stora svårigheter att friktionsfritt löpa över en knickad ledare. Detsamma gäller för att åter föra in en redan knickad ledare i annat material som en kateter, etc.

Ledare som forcerats intravasalt blir ofta deformerade framme i spetsen vilket oftast går att räta ut igen när ledaren dragits ut.
Vid oklara fall med deformerad ledare fråga operatören om hen anser att den aktuella ledaren kan återanvändas eller det ska öppnas en ny ledare.
Oavsett vad en ledare kostar är det inte värt att riskera de ökade svårigheter en skadad ledare kan innebär tillsammans med annat material.

Introducer

Introducerns utformning med silikonvalvel möjliggör byte av div. material utan att riskera allt för mycket blodspill genom kärlaccessen.
Storleken av penetreringen genom kärlväggen hålles även konstant trotts flertalet byten av div. material i olika storlekar genom introducerskidan.

Vilken introducer som operatören väljer vid den inledande kärlaccessen beror lite på hur säker hen är för att det verkligen blir en intervention av något slag samt att grövre access kommer krävas för planerad material.
Generellt är det alltid bra att inleda med en 4F introducer för diagnostiken för att sedan byta upp sig i introducer-storlek om så krävs för annan material.

Mikrointroducer

Har punktionen gjorts med tunn punktionsnål (21G) för mikropunktionset föres en anpassad mikrointroducer på den ,018in ledare som ligger med intravasalt läge. När den av assistenten ihopmonterade mikrointroducern ligger intraluminalt separeras delarna så att dilatator dras ut tillsammans med ledaren och lämnar enbart introducerskidan sitter kvar i ljumskkärlet.
Vid osäkert läge av punktionen kan operatören välja att enbart kontrollera läget med kontrast genom mikrointroducerns dilatator dvs. utan introducerskidan. Operatören kan mycket väl även företa en diagnostik av hela benet med kontrastinjektioner genom denna mikrodilatator.
Med detta val fås en mycket liten kärlaccess för diagnostik som enkelt komprimeras enbart en liten stund om den dras ut ifall punktionen anses fel placerad eller att den planerad interventionen trotts allt avbrytes efter en diagnostik av benet genom denna tunna kärlaccess.

Lägeskontroll av kärlaccessen

Assistenten lämnar till operatör en kontrastspruta med förlängningsslang (30-50cm inkl. 3-vägs kran) som kopplas till introducern genom vilken kontrast sedan injiceras. Denna förlängningsslang medför att operatören inte behöver ha handen i det primära strålfältet (röntgen) vid genomlysningen under kontrastinjektionen. Sprutan som är kopplad till förlängningsslangen bör inte vara helt full med kontrast utan det ska finnas utrymme i sprutkolven för aspiration av luft och blod efter att slangen kopplats ihop med introducern.

Operatören injicerar kontrastmedel manuellt genom introducer för att dels kontrollera lokalisationen av kärlpenetreringen i kärlsegmentet samt att introducern ligger intraarteriellt³Punktionen bör vara gjord i ett segment av ljumskartären (a. femoralis communis) där man har möjlighet till kompression mot underliggande skelettstrukturer om så behövs. Punktionen bör inte heller vara gjord i bakre lårartären (a. profunda femoris) eller bifurkationen till denna. Normalt undviker man även punktion i SFA (a. femoralis superficialis) som generellt har ett smalare lumen, är klenare i sin uppbyggnad samt att det är svårt att komprimera kärlpunktionen efter man dragit ut introducern..

Byte till grövre introducer

Anses kärlpenetreringen ha ett adekvat läge i kärlsegmentet efter kontrollen med en kontrastinjektion byts denna mikrointroducer mot en av operatören vald standard-introducer över en ,035in ledare som får plats i mikrointroducerns skida som har ett yttre diameter på 4F⁴En ”vanlig” 4F introducer har en innerlumen (diameter) i skidan på 4F genom vilket det går att föra igenom alla katetrar med en ytterdiameter på högst 4F. Storlekar på introducers gäller innerlumen på introducerskidan som då passar med annan material som har samma storlek (ytterdiameter).

Vid byte av introducers håller operatören en kompression över punktionstället medan introducern dras ut ur kärlet över kvarliggande ledare.
Operatören kan välja att själv dra ut befintlig introducer eller be assistenten göra detta moment medan operatören håller en kompressionen över punktionen.

Har operatören svårigheter med att få in den större introducern intraluminalt får man avlägsna den tilltänkta introducern och dilatera upp punktionskanalen med en annan mindre introducer eller dilatator först. Därefter kan operatören åter försöka få föregående större introducer på plats genom ett förhoppningsvis vidgad punktionskanal.

Byte av introducer över ledare

Byte mellan olika introducers ska gå snabbt då det enbart är en tunn ledare som upprätthåller kärlaccessen genom ett betydligt större hål i artärväggen efter den tidigare introducer där operatören nu får hålla en kompression mot punktionstället med fingrarna under bytet.

När assistent drar ut introducern ur kärlaccessen med vänster hand ska ledaren hållas stilla i sitt läget med höger hand så ledaren inte följer med ut när introducerskidan dras ut och avlägsnas. Ledarens läge ska alltid fixeras i närhet till den introducer (PTA-ballong, kateter etc.) som ska dras ut där man sedan flyttar fixeringspunkten med fingrarna bakåt på ledaren allteftersom introducern dras ut.

När ny introducer föres på över den ensamma ledaren som upprätthåller kärlaccessen ska assistent hjälpa operatören med att hålla ledaren sträckt (rak) utan att dra ut ledaren (!!) medan operatören forcerar introducern med påsatt dilatator genom punktionskanalen in i kärlet. Med andra handen håller operatören fortfarande en kompression över punktionshålet för att minska blödningen. Det är svårare att föra fram introducern över en slack ledare än om ledaren hålles sträckt av assistenten.

När den ihopsatta introducern väl ligger intraluminalt separerar operatören dilatator-delen från introducerskidan som sedan kan avlägsnas av assistenten samtidigt som ledaren torkas av med kompress. När ledaren i vanlig ordning ska torkas av måste man muntligen klargjort att någon i operationsteamet håller fast i ledaren vid introducern så ledaren inte åker ut av misstag när man drar en kompress längs ledaren.

Introducerskidan ska spolas igenom med hepariniserad NaCl vilket även göres efter varje byte till ny introducer.

Visuell kontroll av introducer

En viktigt uppgift för assistenten eller annan person som står vid operationsområdet tillsammans med operatören är att hålla visuell kontroll så introducern inte glider ut av misstag. Detta är speciellt viktigt om introducern av någon anledning (plack, ocklusion, mm.) inte är införd i hela skidans längd där spetsen ligger endast någon centimeter in i kärllumen sett från kärlpenetreringen.
Glider introducern ut så spetsen hamnar extravasalt blöder det oftast ymnigt eller så uppstår ett omedelbart hematom kring punktionsområdet. Denna komplikation kan dels vara smärtsam för patienten, orsaka en större blodförlust, komplicera för hemostas efter ingreppet, mm.
När introducern åker ut av misstag måste denna snabbt kopplas ihop med sin dilatatordel innan denna ihopsatta introducer kan föras in i blodkärlet igen över befintlig ledare.
Medan operatören håller kompression över punktionstället med händerna dra assistenten snabbt men ändå försiktigt av introducerskidan från befintlig intraluminal ledare och kopplar ihop skidan med dilatator. Därefter föres den komplitta introducern snabbt på ledaren igen och operatören för åter in den i kärllumen över ledaren. Det är mycket viktigt att inte av misstag dra ut bef. ledare vid denna manöver med introducern.

Skulle introducern (hemska tanke) av misstag åka ut i helhet ur kärllumen utan att det ligger en befintlig ledare intraluminalt eller att ledaren också åkt ut går denna kärlaccess inte att rädda för fortsatt intervention då man inte har någon access med ledare utan ingreppet får pausas medan man komprimerar en längre stund över punktionstället. Avses interventionen återupptas efter denna fadäs måste operatören företa en helt ny kärlpunktion. Dvs. börja om från början med en kraftigt ökad tidsåtgång detta medför….
Lyckligtvis händer detta mer sällan.

Kateterisering

Ligger det redan en befintlig invasiv längre ledare i kärlet via introducern kan denna användas att föra på av operatören vald kateter.
Om det känns minsta motstånd vid den fortsatta forceringen genom diverse kärlsegment med standard ledare bör man byta till en mer ”skonsam” hydrofil ledare. Generellt används en standard ledare enbart vid den inledande kärlaccessen då introducern läggs in.

Assistans

Vid etablerad kärlaccess med enbart introducer utan befintlig ledare eller kateter ska assistenten införliva av operatören vald ledare i en kateter vilka tillsammans föres in i introducern. Ledaren ska vara tillbakadragen så pass att dess spets ligger alldeles innanför kateterns spets och inte är synlig vid kateterspetsen.
När kateterspetsen passerat introducerns hub kan ledaren puttas in av assistenten ytterligare en bit så den skjuter ut framför kateterspetsen med några centimeter. Ledaren utgör då en mjuk främre forcering genom kärlsegmenten med efterföljande kateter.

Har en lång ,035in ledare använts vid access etableringen med introducern kan kateter föras på denna utan att byta ledare. Assistenten för på vald kateter från änden av ledaren fram mot introducerhubben. Det är viktigt att ha kontroll på ledarens läge så denna inte dras ut eller in i introducer vid påföring av material. Bäst är om operatör håller fast i ledaren vid introducerhubben när assistent för på en kateter. När väl katetern nått fram till introducern tar operatören över och för in katetern genom introducern medan assistenten håller ledaren sträckt samt kontrollera att ledaren inte ändrar på sitt intraluminala läge.

Det är viktigt att assistenten håller noggrann kontroll på intravaskulär ledarläge på monitorerna under röntgengenomlysningen då operatören för in katetern genom introducern utan att själv hålla i ledaren vilket assistenten gör.
Som medhjälpare till denna procedur ska man inte titta på ledaren som man håller i utan på monitorerna på ledarens läget så man kan släppa efter, hålla emot eller backa ledaren något beroende om ledare tenderar ändra läge medan operatören för in en kateter genom introducern.

Byte av kateter över ledare

Byte av kateter, etc. över befintlig ledare kan ske med olika tillvägagångssätt.
Det kan vara operatören själv som backar ut material tex. kateter ut ur introducerskidan där sedan assistenten får ta över och fortsätta med  att avlägsna katetern när denna kateter väl är helt utanför introducern.
Operatören kan välja att hålla i enbart introducern så att denna inte backar ut medan assistenten handhar hela proceduren med att dra ut kateter över ledaren med en samtidig noggrann kontroll av ledarens läge i kärlet med hjälp av genomlysning. Detta är vanligt när katetern är så pass lång att operatören inte kan hålla i introducern och samtidigt backa ut katetern över ledaren. Assistenten kan även vara den som håller i introducern medan operatören drar ut katetern över ledaren.

När kateter eller annat material dragits ut så långt att ledaren blottlagts utanför introducern tar den person som står närmast tag med fingrarna i den nu synliga ledaren vid introducerns hub för att säkra så att inte ledaren backar ut ytterligare med katetern när assistent eller operatör avlägsnar kateter, etc. från hela ledarens längd.

Operatören eller assistenten kan i detta moment när katetern dras av ledaren passa på att samtidigt torka av ledaren med fuktig kompress allteftersom den blottlägges.

 

Materialhantering

Assistenten ska alltid ha för vana att noga kontrollera och syna uttaget material för skador eller annan påverkan som gör materialet olämpligt att återanvändas. Vid hård och ärrig hud där introducer har svårt att penetrera kärlväggen för kärlaccessen förekommer det ofta att spetsen på introducerns dilatator är skadad och måste därför ersättas med en ny introducer.
Med en skadad spets på dilatatorn är det svårare att forcera genom kärlväggen som även river upp väggen mer vid penetreringen än nödvändigt med risk för efterföljande blodläckage genom punktionsstället.

Använd aldrig material som skadats i spetsen eller ser skadat ut i levereringskateter, hylsa, mm. utan byt till nytt material. Finns en mindre skada på mer kostbart material, så som graft, etc., ska operatören ta detta beslut om det går att använda det skadade materialet utan risk för komplikationer.

Flera assistansbord

Vid flera samtida assistansbord som används av olika professioner under ett och samma hybridingrepp eller liknande intervention ska resp. assisterande person ha kontroll över sitt eget bord vad gäller hanteringen av material och kontrollen av antalet kompresser. För att räkningen av kompresser, peanger, mm. efter avslut inte ska bli förvirrat måste material från separata bord hållas åtskilda och inte blandas.
Man bör således undvika att lämna kvar något material som ej är i bruk på undersökningsbordet (ovanpå angiolakanet) om annan profession med eget bord ska lösa av för annan del i interventionen/operationen.

Lämnas peanger, hakar, etc. kvar i operationsområdet ska detta meddelas till annan övertagande assistent med eget assistansbord så ”främmande” material återbördas till sitt ursprungsbord efter avslutat ingrepp.

Kompresser

Kompresserna utgör en viktig del i alla interventioner och operationer.
Kompresser ska vara utplaceras över ett lättåtkomligt område för operatören. Operatör ska inte behöva fråga efter eller sträcka sig efter dessa kompresser som används frekvent under interventionen. Assistent bör även ha ett antal lätt fuktiga kompresser på assistansbordet färdiga för användning då befintliga kompresserna utlagda på angiolakanet har en strykande åtgång.

Kompresser som lämnas till operatör eller ligger redo för användning på angiolakanet bör vara enskilt separerade och lätt fuktiga. Alla material som varit intravasalt ska rengöras av med fuktiga kompresser samt spolas igenom med hepariniserad NaCl.

Man torkar aldrig av material med torra kompresser.
Torra kompresser används enbart till att torka upp blod från punktions området eller på angiolakanet. Vid utplacering eller överräckning av torra kompresser ska operatör meddelas om detta samt göras uppmärksam på var dessa ligger på angiolakanet. Torra kompresser bör inte ligga inom samma område ovanpå angiolakanet där de fuktiga kompresserna är placerade.

Kompresser kan användas trots viss nerblodad kompressväv då det hepariniserad sköljvattnet hindrar trombbildning av blodet på en fuktad kompress. Får man däremot ut material med tromber som torkas av med kompresser ska dessa kompresser slängas. Vid tillfällen då man erhåller flera tromber på uttaget material från kärlaccessen ska detta meddelas operatör då patientens trombosprofylax (heparin) ev. får kontrolleras om inte så nyligen är gjort.

Rengöra handskar

Fuktiga kompresser används även för återkommande avtorkning av blod från handskarna.  Kärlkirurger har en tendens att glömma denna rengöring av blodiga handskar vilket assistenten då kan påminna om med jämna mellanrum. Torkat blod från handskarna kan fästa mot diverse material som därefter föres intraluminalt. Tunna ledare som ,014-,018in är väldigt känsliga för blodrester på ledaren vilket medför att katetrar etc. blir svåra att föra på. Detta problem med friktion löses genom att på nytt torka av ledaren med en fuktig kompress.

Beröm bör ges till PCI-operatörer samt neurointerventionister vars handskar i praktiken ser ut som helt nya under hela interventionen oavsett mängden blod i operationsområdet och på angiolakanet.

Röntgentäta op-kompresser

Vid hybridingrepp med även öppen kirurgisk inslag ska de vanliga kompresserna på assistansbordet, som normalt följer med i angiosetet, bytas ut mot op-kompresser med röntgentät tråd. Op-kompresser kommer oftast i 5-pack och har en medföljande sterilpackad 2-delad kontrolletikett som vid öppnandet delas där ena halvan ges till cirkulerande personal medan andra halvan behålles av assistenten. Vid öppnande av dessa kompresser räknas antalet i förpackningen så de verkligen stämmer med angivet antal utanpå förpackningen.

Efter avslutad hybridingrepp, när operationssåret förslutits och plåstrats om, ska all material (instrument, suturnålar, kompresser, mm.) räknas av ansvarig assistent för resp. bord så att antalet öppnad material och kompresser överensstämmer med det antal man har kvar på assistansbordet efter avslutad ingrepp.

Kassera op-kompresser

Man kan mycket väl slänga använda blodiga kompresser under ingreppets gång för ordningens skull på assistansbordet vilket efterhand oftast blir överbelamrad med annat material. Dessa kompresser slängs då med samma antal som fanns i den ursprungliga förpackningen (5st) som ska bekräftas av annan cirkulerande personal. I samband med denna kassering av använda kompresser ska även en kontrolletikett lämnas över till cirkulerande personal som då även slänger den andra samhörande hälften av etiketten som en bekräftelse på kasseringen av exv. 5st op-kompresser.
Det finns angioenheter som har rutiner där alla op-kompresser som ska kasseras sparas inledningsvis i speciella förvaringspåsar/kärl för att kunna kontrollräknas efter avslutad ingrepp.

Rengöring av material

Det händer ofta att använt material som kommer från operatören får läggas direkt på assistansbordet ej rengjord eller placerad i materialfodral då operatören önskar annat material omgående som kräver en snabb hantering av assistenten.
Material som inte rengöres direkt efter användning måste göras så inom det snaraste för att assistenten vid senare återanvändning riskera att lämna över ett ej rengjort material eller tvingas med rengöringen i det ögonblick då operatören önskar använda detta material vilket då medför en fördröjning i proceduren.

Rengöring

All ny material ska spolas igenom med hepariniserad NaCl om så är möjligt. Likaså ska all flergångs-material som använts och varit intravasalt rengöras genom att torkas av med fuktig kompress samt spolas igenom med NaCl.
Rengöring och genomspolning av katetrar, punktionsnålar, introducers, mm. med hepariniserad NaCl är särskilt viktigt i inledningen av interventionen innan patienten fått heparin för trombosprofylax.

Anses det finnas skador på material som upptäcks i samband med rengöringen kasseras detta material och ersätts med nytt. Likaså om det finns misstanke på att materialet inte är sterilt längre ska detta kasseras.
Det finns oftast fler i lager av material så som PTA-ballonger, stentar och grafter, mm. Om det inte finns fler på lager av en kasserad specifik produkt kan situationen räddas av en liknande produkt med snarlika mått eller egenskaper.

Kateter som injicerats med flytande emboliseringsmaterial (Onyx) kasseras helt efter användning då denna kateter dragits ut. Denna kateter får ej användas igen då det kan finnas emboliseringsmaterial kvar inuti kateterlumen. Man bör inte heller använda den för kontroll med kontrast efter att injicerat Onyx genom den. Det gäller även för kopplingar eller kranar som varit anslutna till denna kateter och har haft kontakt med Onyx.
Kateter som använts för emboliseringspartiklar eller sfärer kan däremot efter användning spolas rent med NaCl för att sedan användas igen om operatören ska embolisera annat kärlsegment.
Oavsett vilket emboliseringsmaterial som används i en katetern ska denna inte användas för annat syfte så som supportkateter, flushkateter, etc. då et kan finnas rester av emboliseringsmaterial i katetern.

PTA-ballong spolas ren i ledarkanalen med hepariniserad NaCl.
Ballongen kan man rengöra genom insufflation av en liten mängd vätska i ballongen så den vidgas något och sedan doppa den i en skål med NaCl och sedan torka av den. Därefter tömmer man ballongen åter helt på vätska och den är sedan klar för att återanvändas.

Ledare

Torkas av med fuktig kompress i hela dess längd. Avtorkning av ledare göres enklast i samband med att den dras ut ur en kateter, introducer, mm. för att därefter stoppas tillbaka rengjord i sin ringfodral och är då klar för senare användning.
Ledaren stoppas alltid in i sitt fodral med den styva änden först så att ledarens mjuka spets är den del man drar ut först ur fodralet och ger till operatören. Assistenten behöver inte dra ut ledaren i hela sin längd ur fodralet då operatören ska använda den utan matar ut denna efterhand ur sitt fodral när operatören för in den genom kateter, etc.

 

Avslut av ingrepp

Innan ansvarig operatör avslutar sin del i ingreppet ska beslut om metod för hemostas tas. Typ av hemostas beror på storleken på kärlaccessen (4F eller >4F introducer), kärlets beskaffenhet vid penetreringsstället (kalkig, smal kärllumen, mm.), läckage efter closure-device, mm.
Tas beslut om Femo-stop lämnas befintlig introducer kvar som sedan avlägsnas när patienten ligger i sin säng vid appliceringen av Femo-stop. Ev. kvarvarande intravasal kateter eller ledare  bör operatören avlägsna under sterila förhållande innan draperingen tas bort från patienten och överflyttning till sängen. Kvarvarande kateter samt ledare, vid överflytt till sängen, riskerar att dra ut introducer om denna kateter eller ledare fastnar i något eller dras i av misstag vilket medför till att man snabbt måste handkomprimera och detta mitt under en flytt av patienten.

Avslut av en endovaskulär intervention avslutas med att erhålla hemostas efter kärlaccessen på något sätt.
Detta kan ske genom handkompression, Femo-stop eller någon closure-device (Angioseal, Mynx, Prostyle, Starclose, mm.).

 

Förband

Kontroll av cirkulationen i benet ska alltid göras innan patienten åker från angioenheten till en vårdavdelning med kompressionsförband påsatt.
Patienten ska även tillfrågas om känseln i fot och tår efter interventionens avslut.

Omplåstring

Efter flertalet interventioner med introducer ≤6F behövs enbart ett enkelt plåster över såret efter kärlaccessen förutsatt att det har bra hemostas efter closure-device. Vid Femo-stop sätts inget plåster innan appliceringen av Femo-stop.

Innan assisterande angiosköterska applicerar plåster eller annat förband över hudsåret ska området kring såret rengöras noggrant och vara helt torrt innan omplåstring. Bäst effekt ger tvätt med klorhexidinlösning 0,5mg/ml avsedd för sårtvätt innan hudsåret plåstras om med sterilt förband.

Förband

Förbandet/plåster som sätts över såret bör ha bra absorberande yta då dessa sår efter kärlaccesser kan siva mer eller mindre då patienten även erhållit trombosprofylax i form av heparin inj.
Detta initiala förband bör även vara vätskeavvisande och ogenomtränglig för externa mikroorganismer.

Krävs någon form av kompression vid sivande av blod från hudsår kan detta appliceras ovanpå ett barriärskydd (plåster, etc.) som då minskar kontamineringsrisken för såret.

Suturer

Vid grov kärlaccess kan operatör bedöma att även suturera sårglipan i huden efter introducer (primär suturering). Denna suturering håller ihop sårkanterna som snabbare bildar en barriär mot mikroorganismer i hudsnittet samt även ger utseendemässigt snyggare hudsår. Dock ökar risken för kontaminering av såret (kärlaccessen) desto längre tid interventionen pågår varför man bör fundera på om suturering av sådant sår är lämpligt med hänseende till VRI (vårdrelaterad infektion).

Till hudsuturer bör en icke-resorberbar monofil nylontråd användas. Hudsuturer  efter kärlaccess i ljumsken kan tas bort efter 7-10 dagar vid normalt förlopp för läkning. Sår efter hudpunktion som vätskar eller glipar eller kan ha kvar suturerna ytterligare några dagar. Sår efter grov kärlaccess där såret efter suturering har en ytspänning i huden kan ha kvar suturerna ytterligare en vecka.

Patienten ska vid hudsuturering efter en kärlaccess vara uppmärksam på tecken till infektion i såret efter hemkomst. Patienten ska informeras om tecken och symtom som kan indikera på sårinfektion.

• • Rodnad kring såren.
  • Ömhet över såret.
  • Feber.
  • Lättblödande eller vätskande sår.

Tejp

Mindre sårglipor efter kärlaccess kan hållas ihop med suturtejp (Steri-Strip) innan sedvanligt förband klistras över såret.

 

Kontroll av material

En operationssjuksköterskas vardag i samband med operationer är att kontrollera all material före, under samt efter ett ingrepp. Angiosköterskan behöver inte räkna kompresser eller använt material så vida det inte är flergångsinstrument som kan vara dyrt att av misstag slänga ut med övriga sopor.

Under ett aortaintervention (EVAR/FEVAR) eller hybridingrepp ska dock den assisterande angiosköterska räkna material och de då utbytta kompresserna till röntgentäta dito som används under interventionen.