Antikoagulationseffekten av ofraktionerad Heparin vid endovaskulära interventioner mäts regelbundet under pågående ingrepp. ACT-kontroll på patientens blod är ett patientnära test¹Prov som inte analyseras i centrala laboratorier utan testas i hemmet, akutmottagning, vårdcentral, i ambulansen, mm. som görs för att hålla heparineffekten på en terapeutisk nivå med risk för koagulering då främmande material finns i patientens blodbanor.
En patients heparinkänslighet kan variera med upp till 12 gånger. En felaktig dosering av hepariniseringen under pågående intervention kan medföra ökad risk för tromboser resp. ökad blödningsbenägenhet.
Heparin ges som en bolusdos (2500-7500E) efter avklarad kärlaccess varefter första ACT+-kontroll görs efter direktiv av ansvarig operatör (15-30min).

ACT (Activated Clotting Time) är en analys av helblodskoaguleringen där en aktivator i kyvetten bildar en blodpropp vars koagulering mäts i sekunder.
Desto längre tid det tar för ACT-prover att bli klar desto kraftigare koagulationshämning har patienten.

ACT mätare

Mätsystem

• Hemochron Jr II
  1. Ref: IJ-872
  2. ITC, Edison, NJ 08820. USA.
  3. Medicinsk service ref: 201406128
• Kuvetter: ACT+
• ACT mätapparaten måste vara ansluten till extern strömkälla vid användning!

ACT+ kuvetten

Kuvetten består av en inre samt yttre droppbrunn samt 2 kanaler för analys resp. slask.
När en bloddroppe lagts i den inre droppbrunnen dras exakt 15 mikroliter blod in i analyskanalen. Överflödigt blod från droppbrunnen dras in i slaskkanalen.
Blodet i analyskanalen blandas i kyvetten med reagensmedel och flyttas fram och tillbaka i analyskanalen tills blodkoagel bildats.
Detta koagel detekteras av optiska LED-detektorer som är riktade mot analyskanalen. När blodet på grund av koaguleringen flyter allt långsammare i analyskanalen och uppnår ett förutbestämd flöde i analyskanalen visas ett analys-värde på koaguleringen i sekunder (Celite-ACT) på apparat-displayen.

• ACT-kuvetterna kommer packade styckevis och ska förvara i kyl (2-8°) för att de ska vara hållbara tills uppgivet utgångsdatum på förpackningarna.
• Oöppnade kuvetter kan förvaras i rumstemperatur i upp till 12 veckor.
• Öppnad förpackning med kuvett som inte använts kan förvaras i kyl ett dygn om den förvaras i sin folieförpackning igensluten.
• Kuvetterna får inte utsättas för temperatur >37° C.

Provtagning (angio)

• 

  ACT+ kuvetten ska hålla rumstemperatur och öppnas i samband med provtagningen.

• När en ACT-kuvett sätts i apparaten startar apparaten automatiskt och påbörjar en självtest (System… OK) samt uppvärmning (Warming…) som tar ca. 90 sekunder vid extern strömkälla och ca. 150 sek. vid batteridrift.
• Apparaten värmer upp den isatta kuvetten till 37°C (±1,0° C).
• När ACT-kuvetten är uppvärmd och redo för blodprovet hörs ett pip och det står omväxlande ”ADD SAMPLE” samt ”PRESS START” i displayen.
• Man har 5 minuter på sig att starta testet innan apparaten går i stand-by läge och visar ”START Timeout”.
• Sitter ingen kuvett i apparaten stängs denna automatiskt av efter 5 minuter.

• 1. Blodprovet ska inte tas direkt via slang innehållande heparin (heparinlås, mm.) utan att ta ”slask-rör” före.
     1. Dra slask-blod i en 10-20ml spruta.
     2. Dra blodprovet från samma kran (om 3-vägs kran) som slask-blodet.
  2. Blodprov från patienten tas i en 1-3 ml Luer-spruta.
     1. Undvik att aspirera upp blod till en spruta genom smal injektionsnål då det finns risk för hemolys i blodmaterialet.
     2. Blodprovet får ej dras upp i en blodgasspruta!
  3. Slaska även några droppar från provtagningssprutan innan blod placeras i ACT-kuvetten.

  4. 

     Fyll den [inre droppbrunnen] (bild) på kuvetten upp till kanten utan att blod flyter över kanten.

     1. För liten mängd blod i inre droppbrunnen ger felmeddelande på ACT-maskinen.
     2. Blir blodmängden för stor så rinner överflödigt blod över till den yttre droppbrunnen som inte påverkar testet.
     3. Undvik få luftbubbla i bloddroppen i droppbrunnen.
  5. Tryck på den gröna ”START” knappen.
     1. Apparaten drar in blod från droppbrunnen i analys- och slaskkanalen.
     2. Apparaten påbörja uppräkning av sekunder för koagulering i kuvetten.
  6. Vid färdigt test visas värdet i sekunder i displayen.
     1. Apparaten piper vid klart test.

Bedömning av resultat

• Normal referensintervall för antikoagulationsprofylax under pågående perifer endovaskulär intervention är ca. 200-300 sekunder.
  1. Vid enklare interventioner accepteras oftast ett lägre ACT-värde runt 200 sek.
  2. Större och mer omfattande interventioner (EVAR, grova introducers, etc.) önskas oftast ett högre ACT-värde på 250-350 sek.
  3. Vid närmande av slutet på interventionen accepteras oftast ACT-värde på 130-200 sek.
  4. Blod utan Heparin ger normalt ca. 20 sek på ett ACT-test.
• Vid för liten Heparineffekt, lågt ACT, riskerar man tromber i artärer när man har invasiv främmande material som introducer, katetrar, mm.
  1. Vid låga värden ges ytterligare Heparin för att uppnå terapeutiskt antitrombotisk ACT-värde beroende på hur lång tid det återstår av pågående ingrepp.
  2. Heparin kan ges såväl genom intraarteriell eller venös injektion.
• Hög Heparineffekt, högt ACT, kan riskera oönskade blödning, dissektion eller extravasering vid manipulerande med angiomaterial i kärlen.
  1. Ett högt ACT-värde kan även förlänga tiden för hemostas efter avslut av interventionen.
  2. Detsamma gäller vid havererad closure-device, etc. som kan resultera i en stor blödning från punktionstället som initialt måste stoppas med Femo-stop.
  3. Vid mindre endoläckage inför avslut av EVAR, med fortsatt högt ACT-värde, kan en neutralisering av Heparin vara önskvärd.
  4. Heparin-effekten kan neutraliseras med en Heparinantidot²Protaminsulfat är en antidot som används vid behandling av överdosering eller blödning orsakad av Heparin. 1 ml Protamin neutraliserar ca. 1400E Heparin (Fass). (Protamin) inför hemostas av ljumskpunktionen eller vid oönskad blödning.
• Precisionen för analysvärdet på dessa mindre mikrokoagulationstester brukar generellt ligga på ≤ 10% på uppgivet värde.

Felvärden

• 

  Använd rätt typ av ACT-kyvett vilket för högdos Heparinbehandling under en endovaskulär intervention (angio) är kuvetter med beteckningen ACT+.

  1. För lågdosbehandling med Heparin (op) mäts ACT-värdet med kuvetter som har beteckningen ACT-LR³Denna typ av kuvett ger en kraftigt förhöjd ACT-resultat (>400sek) vid högdosbehandling med Heparin..
• Kontrollera kuvettens bäst-före-datum innan användning.
• Använd inte kuvetter som förvarats felaktigt.
• Provspruta med blod som inte testas omedelbart kan ha hunnit koagulera en del vilket då ej ger riktigt värde på ACT-testet.
• Vid misstänkt avvikande resultat från given mängd Heparin:

1. 1. Kontrollen tas om med nytt blod-material.
   2. Var noggrann med att aspirera slask-blod från patienten.
   3. Droppa ut slask-blod innan droppe i ACT-kuvetten.

Felmeddelande på ACT-mätaren

1. 1. Fel mängd på blod-droppen i kuvettens droppbrunn.
   2. Fyll inte på mer blod i droppbrunnen efter att blod rinner in i analyskanalen.
   3. Test-materialet var blandat med Hepariniserad NaCl.
   4. Bubblor eller skum i materialet.
   5. Blodet i sprutan är delvis koagulerat.
   6. ”OUT OF RANGE” visas i displayen vid ACT-värde över 1005 sekunder vilket är ett felvärde.

• Patienten kan ha antikroppar i blodet⁴Lupus antikoagulans (LAC) kan förekomma vid malignitet, autoimmuna sjukdomar, infektioner, medicinering med kortison, immunglobuliner, mm. Sjukdomen ökar risken för att bilda blodproppar. som påverkar koagulationsmekanismen i blodet och därav även ett ACT-resultat.
• Patienter som syresätts mekaniskt (generell anestesi) under en operation kan ha blod med lägre temperatur som påverkar ACT-resultatet.

Info

• Normal initial bolusdos Heparin för profylaktisk antikoagulationsbehandling är ca. 100E Heparin per kg (patientvikt) vilket i praktiken är 2500-7500E Heparin beroende på typ av ingrepp och patientens storlek.
• Maximal antikoagulationseffekt kommer inom några få minuter efter bolusinjektion.
  1. Heparin har en halveringstid på ca. 1-2 timmar⁵Notering i FASS.se.
• Första ACT-testet (viktigast!) bestäms av operatör (15-30min).
• Ytterligare Heparindos korrigeras efter ACT-resultatet.
• Fortlöpande ACT-tester görs efter direktiv eller på begäran av operatör (15-30min.).
• Det finns interventioner där operatören kan besluta att inte ge Heparin som trombosprofylax.
  1. Dessa tillfällen är vid patologiska blödningar som ska emboliseras eller annan emboliseringsintervention, vid ökad blödningsrisk, ingrepp på yngre individer, kort tids intervention, venösa ingrepp, vid åtgärd av dialysfistel, mm.
• Alla blodprover (ACT, P-glucos, Hb, mm.) tas vid samma tillfälle för att undvika flera avbrott i operatörens arbete för att ta dessa blodprover.
• Patientnära ACT-test är för patienter över 18 år.
  –

Videon visar nyare HemoChron Signature Elite

240320