Endovaskulär intervention

Inför behandling av ett sjukt kärlsegment krävs planering för interventionens genomförande, riskfaktorer identifierade i samband med genomförandet och material ska finnas i lager.

Arbetsfördelning

Personalbemanningen på olika interventionella angioenheter styrs mycket av vilken vårdenhet som har ansvaret för angioenheten och verksamheten där. Förr låg detta ansvar för angioverksamheten på röntgenkliniken som då bemannade angioenheten med radiologer, röntgensköterskor och undersköterskor. Numera har verksamheten för flertalet angioenheter övergått helt i kirurgklinikernas regi. Detsamma gäller för kranskärlsangio (PCI) där ansvaret för driften idag till stor del ligger på sjukhusets kardiologiska klinik.

Den normala bemanningen på angioenheten har på flera sjukhus i landet således blandats upp av radiologer, kärlkirurger, röntgensköterskor, sjuksköterskor, operationssjuksköterskor och undersköterskor. Arbetsfördelningen mellan dessa yrkeskategorier skiftar mellan angioenheter.

Det medicinska omvårdnadsansvaret för patienten under en endovaskulär intervention ligger alltid på legitimerad vårdpersonal medan assisterandet mycket väl kan utföras av annan personalkategori.
Inom det normala arbetslaget på angioenheten är det ansvarig läkare samt sköterska som leder arbetet, planeringen inför ett ingrepp samt håller i kontakt och samarbetet med annan involverad profession.

Teamarbete

De hybrida ingreppen på angioenheten utgörs av en kombination med öppen kirurgi samt endovaskulär intervention under ett och samma behandlingstillfälle för patienten.
Vid detta ingrepp medverkar oftast ett tvärprofessionellt team (multidiciplinär) där vårdpersonal i de olika teamen har olika roller och ansvar för sin specifika del av ingreppet. Ett team sätts samman efter behov och kan bestå läkare, röntgensköterskor, anestesipersonal, operationssjuksköterska, etc. där alla har sin definierad yrkesroll under en operation.

Fördelningen av arbetsuppgifter och ansvarsområden vid ett kombinationsingrepp ter sig oftast självklar och enkel då de olika teamen normalt inte involverar på varandras yrkesområden vid vårdarbetet. Rollerna inom teamet kan vid ett mer omfattande ingrepp interferera i varandras arbetsuppgifter något men med sedan länge väl inarbetade arbetsrutiner och erfarenhet av teamarbete uppstår ingen intern konflikt inom teamet. Olika yrkeskategoriers arbetsuppgifter är ofta reglerade i lag där man inte utan reell kompetens kan konkurrera samt ta över arbetsuppgifter från annan yrkeskategori i teamet.
En stor fördel med tvärprofessionella teamarbete är det ömsesidigt lärandet man får av varandras specialiteter under teamarbete. Den egna kompetensen ökar således med ett teamarbete.

Teamarbete med hybrida interventioner på en angioenhet utgörs oftast av delat ledarskap mellan professionerna med hög grad av självstyre.
Ett team består ofta av formella och informella ledare. Den formella ledaren är den ansvariga operatören medan informella ledare utgörs av personer inom de olika närvarande vårdprofessionerna som fungerar som ”spindeln i nätet” inom sitt eget gebit. Oavsett typ av ledarskap sak det finnas en kommunikation och förtroende mellan dessa för att få ett fungerande teamarbete på angiosalen.

Forskning har visat på att det sociala arbetsklimatet med god kommunikation med öppen dialog mellan professionen är viktigt för ett god synergi som i sin tur har en stor betydelse för patienten och säkerheten av vården. En hierarkisk kommunikation bör inte tillämpas utan synpunkter från alla i teamet ska respekteras. Givetvis får man frångå detta om det rör sig om brådskande insatser där operatören då har kommandot.
För att få ett bra teamarbete krävs även att deltagarna har en bra professionell kompetens bland teammedlemmarna.

Ett löst ihopsatt team kan även leda till ett dysfunktionellt teamarbete om det finns konflikter eller oklarheter om ledarskapsrollen, kompetensskillnader, rollfördelning, mm.

Den vårdprocess som föregår ett hybridingrepp är komplex till sådant att olika personalkategorier i teamet ska genom strukturerad samarbete få patienten klar så operatören kan påbörja ingreppet. Teamet ska sedan genom ett samspelt samarbete säkerställa vården av patienten samt fullfölja operationen/interventionen till avslut vilket får anses vara när patienten lämnar angiosalen.

Planering och kommunikation inom teamet utgör en hög patientsäkerhet. Brist på kommunikation mellan teammedlemmar utgör en betydande orsak till vårdskador. Studier har visat att vårdrelaterade skador i ca. 53% orsakades av brist på erfarenhet och kompetens. 43% av vårdskadorna berodde på bristande kommunikation mellan vårdpersonalen¹.

”För att kallas team måste en grupp leva upp till vissa kvalitativa krav²

Därefter upplöses nuvarande sammansättning av teamet för att återuppstå vid nästa tillfälle för ett hybridingrepp på angioenheten med en annan konstellation.

Anestesipersonal

Det är en självklarhet att anestesipersonal ansvara för övervakningen av patienten samt utförandet av lokal, generell anestesi och sedering av patienten under ett ingrepp då de är involverade i ingreppet.
Anestesipersonal har ofta dålig överblick på ingreppets förlopp utan måste ha en fortlöpande dialog med övriga personalkategorier vid ingreppet. Förändringar i patientens status måste förmedlas löpande mellan involverande parter.

Efter ingrepp med regional eller generell anestesi ansvarar anestesipersonal oftast för transport, överlämnandet och rapportering till ansvarig sjuksköterska på uppvakningsavdelningen för den postoperativa vården.

Omvårdnadsansvarig angiosköterska

Arbetsfördelning och omvårdnadsansvar under ett ingrepp kan se olika ut på olika angioenheter.

Vid de ingrepp där anestesipersonal inte är inblandad, vilket trots allt är det stora flertalet ingrepp, ligger ett delat intraoperativt ansvar för övervakning och smärtlindring av patienten formellt på ansvarig operatör och omvårdnadsansvarig sköterska på angioenheten.

Omvårdnadsansvaret delas normalt mellan de sköterskor som ingår i arbetsteamet vid en intervention. Annan närvarande personalkategori på angioenheten har även ett ansvar för patientens omvårdnad och välbefinnande på olika sätt beroende på personalkategori.
Den medicinska tilldelningen har alltid en sköterska ansvaret för. Detta gäller tilldelning och utdelning efter ordination av ansvarig operatör.
Ordination av läkemedel under en intervention göres oftast efter muntlig ordination av operatör eller annan närvarande läkare då patienten ofta behöver denna medicinering tämligen omgående.
Det finns generella direktiv för läkemedelsordinationer som kan ges av sköterska vid behov utan speciell ordination av läkare.

Patientens vitala parametrar ska monitoreras och bedömas kontinuerligt under hela ingreppet vars värden dokumenteras fortlöpande av tilldelad personal för detta.
Det är viktigt att tilldela detta ansvar till en specifik person under hela ingreppet som vid avlösning för rast, etc., övergår till ny person.

Till sköterskans arbetsuppgifter ingår även slutgiltig dokumentation i journalen av den behandling och omvårdnad som patienten erhåller på angioenheten.
Även tilldelningen av läkemedel till patienten under interventionens gång ska dokumenteras och signeras i patientjournalen av sköterska.

Assisterande personal

Ansvarig personalkategori för förberedelser av patienten på angiobordet samt assistans under intervention är skiftande då angioenheter i Sverige bemannas av olika personalkategorier. Assistansen vid ett ingrepp kan utföras av röntgensköterskor, sjuksköterskor, undersköterskor eller operationssjuksköterska.

Angiosköterskan har en unik roll på angioenheten med en unik kompetens i den vård och behandlingar som utövas här. Arbetet på en angioenhet skiljer sig i mycket åt från annan assisterande vårdprofession.
Angiosköterskan på en angioenhet ska ansvara för bla. assistering vid interventioner, ta bilder, patientomhändertagande, omvårdnad och övervakning, handha strålningshygien, läkemedelsdistribution, bokning, materialbeställning, lokalservice städning, mm.

Begreppet ”angiosköterska” finns inte i andra länder där det närmaste man kommer denna roll utgörs av en radiograf som mer sysslar med den tekniska biten och bildtagning kring en intervention som då oftast inte har någon större omvårdnadskompetens eller medicinskt ansvar. Denna medicinska omvårdnad har då annan medicinsk profession då hand om.
De sysslor som en svensk angiosköterska utför är en kombination av arbete som ”radiograf”, sjuksköterska, ”operationsköterska” och till viss del operatör.

Operatör

Operatör vid en endovaskulär intervention utgörs av antingen kärlkirurg eller radiolog på de angioenheter där denna tidigare vanliga kategori läkare fortfarande är aktiva på angioenheten och är involverad i interventioner.

Under ett ingrepp, såväl kirurgisk som endovaskulär, finns det en ansvarig huvudoperatör som är den patientansvariga läkaren och har något av en ledande roll under ingreppet. Denna primärt ansvariga läkare under ingreppet är ofta densamma som remitterat patienten till den aktuella invasiva interventionen. När patientansvarig läkare inte har möjlighet att själv närvara vid intervention fördelas ansvaret för ingreppet på den eller de läkare som utför ingreppet sk. delat ledarskap (distributed or shared leadership)³Christofer R. Teamwork in the operating room, 2015. University Lund. Sid15.

Ansvarig operatör under ett ingrepp har det yttersta ansvaret för patienten och samordnar arbetsuppgifter som direkt rör interventionen till arbetsteamet på angiosalen. Flertalet studier har visat att det ofta brister i kommunikationen mellan ansvarig operatör och andra delar av ett arbetsteam.
Framför allt finner man en brist i kommunikationen mellan ansvarig operatör och övriga team-medlemmar i den preoperativa fasen samt den postoperativa fasen då ingreppet är färdigt och patienten ska avvecklas från angiosalen. Kommunikationsbristen ligger främst i att operatören enbart är tillgänglig på angiosalen under själva ingreppet där övrig tid ägnas åt planeringsmöte inför ingreppet eller är operatör sysselsatt med annan viktig sak. Till trotts av denna icke närvarande ansvarig operatör under inledande resp. avslutande vårdarbete finns oftast en så pass stor erfarenhet bland andra teammedlemmar att oförutsedda händelser reds ut utan större problem⁴. Sedan finns alltid möjlighet att telefonledes kalla efter eller rådgöra med ansvarig operatör.

En endovaskulär intervention bör i bästa fall involvera åtminstone två operatörer som då kan ha en löpande dialog under hela ingreppet. Detta täta samarbete ger en möjlighet för sinsemellan diskussion om bästa förutsättningar för interventionen, patientens status, tillvägagångssätt, val av materia, löpande utvärdering, läkemedelsordinationer, resultat, tidpunkt för avslut, konvertering till kirurgisk behandling, mm.
Utgörs bemanningen av ensam ansvarig operatör leder denne arbetsteamet under den endovaskulära interventionen och tar flertalet beslut om ingreppets utförande och val av material. Vid tillfällen där ensam operatör utför ingreppet konsulteras ofta annan läkare inom kliniken telefonledes eller med fysiskt besök för diskussion om fynd och planerade åtgärder innan beslut tas om detta.

När det finns möjlighet att ha tillgång till två läkare vid endovaskulära ingrepp är detta även bästa förutsättning för en smidigare arbetsmiljö. En intervention utgöres oftast av en mängd material som knappt är hanterbara för en person varför två par händer alltid är bättre än enbart ett par händer.

Planering av ingrepp

Det finns en hel del ”måsten” som ska vara genomförda innan patienten väl ligger på angiosalens undersökningsbord.

Properativ bedömning

Patientens förutsättningar för att klara av en längre intervention måste vara bedömda och utvärderade. Allt för ofta upptäcker man under påbörjad intervention att patienten inte klarar av att ligga stilla beroende på smärtor, oro, kontrakturer, mm. varför påbörjat ingrepp då riskerar att behöva avbrytas.
En annan viktig del i de preoperativa åtagande operatören har är den bilddiagnostik som bör ligga till grund för planeringen av kärlaccessen samt val av metod för åtgärda en kärllesion.
Att kunna förutse fördelar, risker, svårigheter eller begränsningar för specifikt kärlaccess är relaterad till lokalisation av lesion, kunskap om kärlanatomi, materialkunskap och erfarenheter av endovaskulära behandlingsmetoder som då har stor betydelse för mer lyckad intervention.
Operatören ska således tänkt igenom hela processen av den endovaskulära interventionen och värderat riskfaktorer, alternativ och ev. svårigheter med ingreppet.

Oavsett hur enkelt ett ingrepp bedöms vara före start finns alltid risk för komplikationer som ger patienten än sämre blodförsörjning till drabbad kroppsdel efter än före interventionen.

Dubbel bemanning

Att involvera ytterligare operatör vid ett ingrepp får anses som en riskeliminering för oförutsägbara svårigheter vid ingreppets gång. Att få en second-opinion direkt på plats samt kunna diskutera teknik, metod och materialval med annan kollega måste anses fördelaktig för även den mest kompetente operatören.

Erfarenhet och kunskap om utsikter för behandling av olika former av lesioner och ett troligt bra resultat efter dessa åtgärder är en viktig egenskap hos operatör. Endovaskulära åtgärder innefattar en stor mängd olika material för detta ändamål.
Materialkunskap är mestadels en förvärvad kunskap där enbart operatörens eget handhavande med de olika materialen ger kunskap och erfarenhet av materialet. Stor materialkunskap får därför ses som förutsättning för att framgångsrikt utöva endovaskulära interventioner. All material för kärlinterventioner är dessutom beskaffade med olika egenskaper och ändamål.

Det finns lika många metoder och arbetssätt vid endovaskulär intervention som det finns angiografister (operatörer).

Alla operatörer har ofta sina egna favoriserade material som dom erfarenhetsmässigt tycker känns bra att arbeta med.
När det inte finns tillgång till dubbelbemanning av operatörer bör det dock finnas möjlighet för konsultation med annan kärlkirurg om interventionen, resultat, val av material, tillvägagångssätt, mm. om så önskas av närvarande operatör.

Grundutbud

Vid de flesta interventioner startas ingreppet med grundutbud av material som operatör inleder kärlaccess och diagnostik med vid stora flertalet endovaskulära ingrepp.

Grundutbudet vid kärlaccess är:

Mikropunktionset
Standarledare 0,035in
Introducer (lämpligt att börja med 4F)
Diagnostisk kateter (pig, UF, etc.)

Endovaskulära interventioner av olika blodkärl i kroppen går tillväga på liknande sätt om än med skillnad på olika material.

Operatör får under procedurens gång ofta prova sig fram med en mängd olika material för att klara av att passera kärlavgångar, stenoser, ocklusioner, mm.
Desto tätare eller mer svåråtkomligt en stenos eller om kärlet är ockluderat desto mer material kommer troligen att behöva användas.
Denna stora mängd material innebär även av assistansbordet efterhand fylls med använt material som den assisterande angiosköterskan ska hålla efter.
När interventionen avslutas kan det lätt ligga 5-8 olika ledare, en mängd katetrar, 4-6 PTA-ballonger i olika storlekar på assistansbordet, mm.

Kontrastinjektor

Injektion av kontrast genom en invasiv kateter kan antingen göras manuellt för hand sk. handinjektion eller med en automatisk högflödes kontrastinjektor som injicerar angiven mängd samt hur snabbt flöde denna mängd ska injiceras med in i kärlsystemet genom katetern.

Alla katetrar där man kan injicera kontrast igenom har en dokumenterad uppgiven maxgräns för vilket tryck vid högtrycksinjektion med kontrastinjektor (tryckspruta) den klarar av.
Flushkateter med sidohål i änden klarar generellt ett högre kontrastflöde än vad en kateter med enbart ändhål gör.
Gräns för injektionstryck med automatisk injektor i en ”vanlig” 4F angiokateter är ca. 850-1050psi. Detta maxvärde kan man ställa in på den automatiska kontrastinjektor som då känner av ifall ett högre tryckmotstånd än det inställda uppstår vid injektionen och anpassar då injektionsflödet därefter.
Man bör undvika att köra kontrastinjektioner med injektor genom katetern till PTA-ballonger, stentkateter, mm.

Flöde

Hur stort och snabbt flöde som injiceras beror bland annat på kärlstorlek som kateteränden ligger i, kateterstorlek samt hur långt från kateterspetsen man avser kontrastfylla ett blodkärlssystem.
Avses bildtagningen ett stort kärllumen med högt blodflöde som tex. lumbalaorta kräver detta en större kontrastmängd samt flödeshastighet än för en kontrastinjektion med kateteränden lokalt placerad distalt i ett mindre kärlsegment i tex. underbenet.

Exempel på volym och flöde med injektor (med kontraststyrka 140mgJ/ml):

Aorta 15-20ml, 15ml/s.
Bäckenkärl 10ml, 10ml/s.
SFA (proximala) 5ml, 5ml/s.
SFA (distala om inj. sker från introducer) 7-10ml, 7-10ml/s.
SFA (distala om kateterände ligger lokalt) 5ml, 5ml/s.
Underben/fot (distala om inj. sker från introducer) 10-12ml, 10ml/s.
Underben/fot (distala om kateterände ligger lokalt) 5ml, 5ml/s.

Vill man få en vettig kontrastfyllnad av kärl distalt om en stenos eller ocklusion krävs oftast en större volym kontrast än normalt (ovan) då kontrastfyllnaden distal då sker via kollateralflödet.

Inför varje bildtagning bestämmer operatören volym samt flödeshastigheten för kontrastinjektionen med injektorn beroende på i vilket kärlsegment katetern ligger i.
Injektionsflödet med en högflödesinjektor definieras oftast muntligen av operatör som tex. ”femton-tio” (15-10) dvs. volymen kontrast är 15ml med en injektionshastighet på 10ml per sekund.

Stigningstid

Vid de tillfällena katetern inte har ett stabilt läge i ett kärl utan riskerar stötas ur kärlavsnittet av injektionsstrålens kraft från injektorn kan man sänka den sk. stigningstid vilket är den tid det tar från det kontrastinjektionen startar tills flödet kommer upp i den angivna mängden kontrast per sekund. Detta gör att kontrastinjektionen får en ”mjukare” start.
Normalt har man injektorn inställd på 0,2-0,4 sekunder vilket ger en acceptabel uppstart av kontrastflöde vid injektionen som fungerar vid de flesta kateterplaceringarna. Alternativt kan operatören ta bildserien med en handinjektion om kateterläget ligger väldigt ostabilt placerad in i visceralkärl, kanten på kärlostium, över bifurkationer, etc.

Handinjektion

Handinjektion av kontrast kan operatören göra när katetern ligger i ett mindre kärl där katetern har instabilt läge i ett kärl för att klara en högtrycksinjektion eller när det enbart krävs mindre injektion för kontroll av kateterläge eller kärlanatomi.
Nackdelen med en handinjektion är att operatören då måste stå placerad intill patienten och i röntgenapparatens närhet vilket då ger en viss bestrålning till operatören. Vid handinjektion ska tillgängliga blyskydd användas samt att övrig personal enligt gängse rutiner lämnar rummet om så är möjligt.

Till handinjektioner med 4F kateter och uppåt är det lämpligt att ha denna kontrast uppdragen i en 10ml spruta som då måste ha en luer-lockfattning för att inte sprutan oavsikligt lossnar från kateterns fattning vid handinjektionen. Större sprutor (≥20ml) är svårare att injicera med genom handkraft medan mindre sprutor (≤5ml) oftast ger otillräcklig kontrastmängd.
Om kateterlumen är anpassad för 0,018in eller mindre ledare samt ligger i ett mindre kärlsegment kan kontrastinjektionen ske med mindre sprutmodell som typ 3ml och ändå erhålla bra fyllnad av kärlet. Att injicera med mindre (3-5ml) spruta genom en mindre kateterstorlek så som i mikrokateter underlättar för operatören.

Närvaro vid injektion

När en bildtagning köres med kontrast via den automatiska injektorn bör all personal lämna undersökningsrummet såvida patientens tillstånd tillåter detta. Vid tvungen närvaro inne hos patienten ska man försöka hålla ett stort avstånd till strålriskområdet samt ha ett strålskydd emellan sig själv och röntgenröret.
Likaså vid infektionskänslig ingrepp, så som hybridingrepp, implantat (EVAR), etc., bör personal involverad i operationen stanna inne på angiosalen trots bildtidningen sker med kontrastinjektor med hänsyn till hygien och risken för smittspridning mellan utrymmen.

Njurpåverkan

Varje ny bildserie med kontrastmedel betyder en ökad belastning på patientens njurar varför operatör bör hålla antalet kontrastserier nere på ett minimum men ändå få en acceptabel bilddiagnos samt överblick av resultat under och efter ingreppet.

Vid diagnostik av mindre voluminösa organområden, så om ben och armar, kan kontrasten med fördel spädas ut till hälften eller tom. en fjärdedel av sin ursprungliga koncentration. Vid avbildning av buk- eller bäckenkärl ger kraftigt utspädd kontrast så pass dålig bilddiagnostik att man bör undvika detta.

Om patientens njurfunktion är så pass nedsatt att kontrastinjektioner oavsett mängd riskerar att påverka patientens återstående njurfunktion bör alternativ till jodkontrast övervägas.
Vid tillfällen med total indikation för användning av kontrast där patientens liv står på spel åsidosätter man njurfunktionen till förmån för patientens överlevnad. Detta kan vara vid stor gastrointestinal blödning, aortaruptur, mm.

Alternativ till jodkontrast vid angiografering av distala artärsegment är koldioxid där indikationerna kan vara tidigare reaktioner för jodkontrast, njurinsufficiens eller man erhåller dålig fyllnad av små artärgrenar. Denna gas är dock så flyktig att den ger en mycket kort fyllnad av kärlen innan den försvinner. Bildserien måste därför ske med fler bilder per sekund (6b/s).

Bildtagning

Vid digital subtraktions angiografi (DSA) suddas områden i bilderna ut (subtraheras) där det inte förekommer någon förändring eller rörelse i bilden. Dvs partier utan rörelser under en serie bilder avbildas som en grå ”dimma”. Det enda som registreras i bilden är nytillkomna rörelser så som kontrastens flöde i blodkärlen.

Förutom inställning av mängd kontrast och med vilket flöde detta ska injiceras för att få en optimal avbildning av lokala artärsegment ska en fördröjning av bildtagningen göras för att synkronisera bildserien med start strax innan kontrasten når fram med blodflödet till kärlsegmenten som avses avbildas.

Startar bildtagningen för tidigt, flera sekunder innan kontrasten når fram till aktuell avbildad kärlsegment finns risken att patienten rör sig, om än så lite, under denna tid då ingen information tillförs bilderna pga. utebliven kontrast i blodkärlen. Den subtraherade bilden blir då näst intill oanvändbar för diagnostisk bruk då bilderna består av en mängd artefakter från ben, mjukdelar, blodkärl, mm.
Startar bildtagningen för sent har kontrasten redan fyllt upp blodkärlen inom aktuellt kärlsegment när bildtagningen startar vilket inte ger optimala bilder.
Dessa blandade bilder med både negativ som positiv subtraktionseffekt i bilderna kan oftast användas efter viss manipulation av bilderna.

Det finns en viktig regel för patienten att följa under en pågående kontrastinjektion samt bildtagning och det är att ligga absolut still under den korta tid det tar att ta bildserien. Patienten får inte ens vifta på tårna.
Klarar en patient inta av att ligga någotsånär stilla under interventionens gång och framförallt vid bildtagningen kan denna intervention troligen inte genomföras under rådande premisser.

Heparin

När operatör, efter en inledande prediagnostik och bedömning av de aktuella artärerna, tagit beslut om att fortsätta med invasiva åtgärder ger man trombosprofylax i form av en bolusdos Heparin i blodbanorna via befintlig artäraccess eller via PVK.

Koagulationseffekt

Heparin hämmar blodets koagulation av såväl blod i blodkärl som i vävnader. Den antikoagulerande effekten av denna bolusdos Heparin kommer efter några få minuter och har en individuell effekt som beror på patientstorlek, lever- och njurfunktion, kön och okända faktorer. Små nätta damer kan således kräva hög dos Heparin för att få godtagbar antitrombos effekt medan stora kraftiga herrar kan ha en god effekt redan vid normal dos och vice versa.

ACT

Heparineffekten mäts fortlöpande under procedurens gång med ett blodprov sk. ACT (activated clotting time) som ska hållas på en terapeutisk nivå mot trombosbildning. ACT mäter hur många sekunder blodet tar på sig för att koagulera i en speciell mätapparat för detta.
Vid endovaskulära interventioner strävar man efter att hålla en Heparineffekt där ACT-värdet ligger kring ca. 210-250s. Vid mer komplexa interventioner (EVAR, etc.) med grova introducer för artäraccessen kan högre Heparineffekt och ACT-värde (300s) vara önskvärt där storleken på introducer kan påverka eller rent av ockludera blodcirkulationen distal om kärlaccessen.

Vid för liten Heparineffekt, lågt ACT, riskerar man tromber i artärer när man har invasiv främmande material som introducer, katetrar, mm.
Hög Heparineffekt, högt ACT, kan riskera oönskade blödning, dissektion eller extravasering vid manipulerande med angiomaterial i kärlen.

Ett högt ACT-värde kan även förlänga tiden för hemostas efter avslut av interventionen. Detsamma gäller vid havererad closure-device, etc. som kan resultera i en stor blödning från punktionstället som initialt måste stoppas med Femo-stop. Vid mindre endoläckage inför avslut av EVAR, med fortsatt högt ACT-värde, kan en neutralisering av Heparin vara önskvärd.
Heparin-effekten kan neutraliseras med en Heparinantidot⁵ (Protamin) inför hemostas av ljumskpunktionen eller vid oönskad blödning.

Omvårdnadsansvarig angiopersonal sköter i regel om denna återkommande mätning av ACT under ingreppets förlopp. Normalt kontrollerar man detta ACT-värde fortlöpande med 15-30min intervaller.
Vid låga värden ges ytterligare Heparin för att uppnå terapeutiskt antitrombotisk värde ≥200 beroende på hur lång tid det återstår av pågående ingrepp. Detta Heparin kan ges såväl genom intraarteriell eller venös injektion.

Att denna trombosprofylax inte ges redan inledningsvis vid kärlaccessen med introducer beror på ifall beslut tas att inte gå vidare med planerad intervention efter inledande bilddiagnostik.
Utan Heparinets antitrombotiska effekt är det ofta enklare att erhålla hemostas efter en arteriell punktion om interventionen avslutas utan vidare åtgärder.
Det finns interventioner där operatören kan besluta att inte ge Heparin som trombosprofylax. Dessa tillfällen är givetvis vid patologiska blödningar som ska emboliseras eller annan emboliseringsintervention, vid ökad blödningsrisk, ingrepp på yngre individer, kort tids intervention, venösa ingrepp, vid åtgärd av dialysfistel, mm.

Alla angioenheter har en egen ACT-mätare med tillhörande kuvetter för detta blodprov. Dessa kuvetter ska förvaras primärt i en kyl med en hållbarhet på ca. 1 år. Den mängd kuvetter som används fortlöpande i verksamheten kan hållas förvarad i rumstemperatur i 3 månader.

Planering av access

Punktionsstället bör planeras noga i förväg genom preoperativ diagnostik med CTA eller MRA av kärlsegmentet eller om det finns en tidigare genomförd angiografi över tilltänkt punktionställe. Även ett preoperativt ultraljud kan vara av värde inför planeringen av punktionställe.

Lokalisation

Faktorer som tala emot punktion för access av ett specifikt kärlsavsnitt är bland annat omfattande förkalkningar i kärlet för tilltänkt punktion.
SFA avgången strax efter bifurkationen med a. profunda är vanlig lokalisation för aterosklerotiska plack, stenoser eller ocklusion vilket ökar mervärdet för en preoperativ diagnostik med CTA/MRA då operatör kan planera för alternativ lokalisation för kärlkanylering utifrån dessa fynd.

Även kärlavsnitt med smalt lumen eller stenoser vid punktionsstället kan vara olämplig för kärlaccessen då man riskera ocklusion av blodflödet förbi introducer eller problem vid avslutande hemostas efter punktionen.
Hudskador och hudsår i området för tilltänkt punktion kan betyda ändrade planer för lokalisationen av kärlaccessen då infektionsrisken är högre vid dessa hudskador.

Ljumske

Ljumskarna (a.femoralis communis) är det stället på kroppen som vanligtvis punkteras i samband med endovaskulära ingrepp av perifer kärlsjukdom. Genom punktion av artär i ljumsken fås access till i stort sätt alla kärlsegment i övriga kroppen. Det som kan begränsa åtkomst till andra kärlsegment via denna punktion i ljumsken är avståndet till det kärl som avses behandlas eller någon svårligen passerbar kärlavsnitt.

Distal gräns för a. femoralis communis utgörs av delningen till a. femoralis superficialis (SFA) och a. profunda femoris. Generellt är a. profunda ett skört kärl varför man ska vara försiktig med att punktera eller manövrera grövre material i detta kärl.

En ”hög” a. profunda femorisavgång kan ge operatören en mycket kort sträcka av a. femoralis communis att punktera vilket kan ge bekymmer vid framför allt en antegrad punktion på personer med ”mer mage”. Det kan således bli mycket kort avstånd till bifurkationen av a. profunda och SFA från själva punktionsnålen som gör det svårt att manövrera en ledare ner i SFA.
Det går oftast bra att få access med en röntgentät introducer trots att ledaren löper ner i a. profunda. Vid dessa korta sträckor av ljumskartären krävs en röntgentät introducerspets som ses bra med genomlysning så att operatören har kontroll över placeringen av introducerspetsen samt att den inte åker ur kärlaccessen av misstag.

Avgången för a. profunda ska man vara mycket aktsam om då blodflödet i detta kärl, som löper till lårets baksidas muskler, utgör viktiga kärl för senare kollaterala blodkärl för blodförsörjning till delar av benet distalt om stenos eller ocklusion.

Vid tidig ocklusion av SFA vid bifurkationen med a. profunda kan det vara svårt att få ledaren ner i SFA då denna mestadels söker sig ner i a. profunda.

Möjlig kompression

Kärlpunktion i detta kärl som passerar framför höftbenen, ger bra möjlighet för att komprimera efter ingreppet då kärlaccessen avvecklas när man ska hindra en blödning efter kärlpunktionen.
Kompression över punktionshål i blodkärlet kan enbart ske där benstrukturer (höftled, armbågsben, mm.) under blodkärlet verkar som motkraft för komprimeringen. Även vid tillfällen där en closure-device inte givit optimal hemostas eller fallerar helt måste man kunna komprimera över själva penetreringen av artären på ett adekvat sätt.
Operatören bör även kontrollera med lätt handkompresion över den initiala kärlaccessen med mikrointroducer att senare komprimering är möjlig innan man fortsätter proceduren med grövre access-material.

En effektiv kompression efter ljumskpunktionen förutsätter att penetreringen av artärväggen med punktionsnålen inte sker ovanför ljumskligamentet (inguinalligamentet).
A. femoralis communis proximala gräns utgörs av ljumskligamentet som anatomiskt utgörs av a. epigastrica superficialis som löper av i medial riktning samt a. circumflexa ilium superficialis som löper ut lateralt från a. femoralis communis. Ligamentet utgör en proximal gräns mellan a.femoralis com. och a. iliaca externa som efter passagen i kranial riktning genom inguinalligamentet svänger tvärt ner ventralt i djupet av lilla bäckenet som då inte längre är komprimerbar utifrån.

Operatör bör alltid vid den initiala kärlpunktionen med tunn nål (mikropunktions-set) injicera kontrast för att kontrollera nivån för punktionsnålen inträde i artären. Denna kontroll av punktionen möjliggör en relativt enkel ändring om själva penetrerings-stället i artären anses fel. Operatör behöver då oftast endast komprimera denna felaktiga ”mikropunktion” en kort tid varefter en ny punktion på annat ”bättre” ställe av artären kan företas.

Denna kontrastkontroll bör göras oavsett punktionställe på patienten för kärlacces innan punktionen dilateras upp med grövre introducers etc.

SFA punktion

SFA med normal kärllumen kan punkteras för kärlaccess om ingen annan lokalisation för kärlaccessen anses möjlig.
Problem efter en distal punktion i ljumskartär kan medföra svårigheter för att erhålla acceptabel hemostas genom kompression efter att man avlägsnat introducer. Har punktionen gjorts nedom höftleden finns här inget mottryck av skelettstrukturer som man kan komprimera artären mot.

Kärlaccesser i SFA är inte heller lämpliga för vissa closure-devices då kärlväggen anses mer känslig samt att kärllumen i detta kärl ofta är mindre än de normalt 5mm som krävs för de flesta closure-devices.

Annan kärlaccess

Det finns återkommande tillfällen då access till artär även måste göres via punktion av armvecket eller överarmen, knäleden (a. poplitea) eller punktion distalt på underbenet (a. tibialis anterior), kring anklarna (a. tibialis anterior resp .posterior) samt på fotenryggen (a. dorsalis pedis).

Armveck

Annan mer eller mindre vanlig lokalisation för artäraccess är armartären (a. brachialis).
Från denna access i retrograd riktning är det lång väg till bäckenkärl varför man måste kontrollera om det finns material med så lång räckvidd (≥120cm) om man har denna access som primär åtkomst vid intervention av bäckenkärl.
Denna kärlaccess lämpar sig därför mer till interventioner av njur– och bukartärer eller inom armarna.

Knäled

Vid punktion av knäleden (a. poplitea) måste patienten mer eller mindre ligga på sidan för att operatören ska kunna komma åt detta område. Att enbart vinkla benet utåt är svårt då man får en böjd konfiguration av artären samt en näst intill omöjlig arbetsvinkel av kärlaccessen för operatören.

Distal retrograd punktion nedom knäet göres oftast där man inte lyckats etablera en passage med ledare proximalt ifrån till friska kärlavsnitt distalt om en ocklusion. Det finns då en möjlighet att erhålla denna passage med ledare distalt ifrån till proximalt om ocklusion till öppetstående nativt kärl. Det är oftast inte möjligt att ha en primär kärlaccess enbart från fot eller underben då dessa mindre kärl har ett kärllumen som inte klarar större introducers eller kateterstorlekar som tex. stentar kräver för access utan då medför en ökad risk för dissektion eller perforation av dessa mindre kärl från underbenet.

Armbåge

Annan inte helt ovanlig kärlaccess är via armbågen (a. brachialis). Punktion via detta kärl kan bli aktuellt vid åtgärd av lesion i armen, dialysfistel, svåråtkomliga vinklar på kärlavgångar från aorta, stent vid aortabifurkationen, mm. Detta kärl har normalt en lumen på ≈6mm men kan ha en mindre kärllumen varför material som kräver större storlekar på introducers kan vara kontraindicerat för denna access-lokalisation.

Denna kärlaccess kan vara tvungen vid tillfällen då man behöver ha stöd för ledare vid kateterisering med större kateterstorlekar eller vid svårforcerade kärlavsnitt i bäckenartärer som behöver sk. through-and through⁶.
Det finns PTA-ballonger med 180cm skaftlängd som går att få ner i hela SFA med ledare i men hela detta systemet måste sedan dras tillbaka om man vill byta ballong varför man tappar ett säkrat ledarläge då de längsta ledaren endast är ca. 300cm.
Även längden på stentmaterial är begränsad för användning i bäcken- och lärbensartärer.

Vid punktion i a. brachialis ligger armen lämpligast i supination ut med sidan. Denna kärlaccess sätter lite begränsning för hur stor introducer som kan användas vid accessen. För behandling av lesioner mer distalt i ett ben lämpar sig inte denna punktion då normalt material som ledare, katetrar, PTA-ballonger och stentar inte finns med de längder på ”skaften” som krävs för att nå så långt från accessstället. Från en kärlaccess i armvecket når man normalt som längst till proximala delen av SFA med ”normalt” material.
Vid punktion i a. brachialis mer proximalt om armbågsleden kan hemostas efter avslutad intervention vara svår att uppnå då insidan av överarmen utgöres av ”sladdriga” mjukdelar som är svåra att komprimera optimalt då man inte har något platt ben som motkraft vid kompression.

Radialis

Punktion av artär i handleden (a.radialis) göres generellt enbart vid kranskärlsangio där längden på material enbart behöver räcka till hjärtat.
Perifer intervention i bäckenkärl kan till viss del genomföras med radialisaccess men då måste längden på material vara minst 130-150cm.
Denna access i handledsartären medför även ett klart mindre kärllumen (≈4mm) för att föra in material.

Kärlaccess

Punktionsriktningen för access till blodkärlet sker antingen i retrograd (mot blodströmmen) eller antegrad riktning (med blodströmmen) beroende på var kärllesionen sitter man vill åtgärda. Denna riktningsangivelse för punktionen gäller både för arteriella som venösa punktioner.

Ultraljudsledd punktion

Punktion av blodkärl i ljumsken sker idag oftast ultraljudsledd där operatören då kan bedöma nivå av punktionen i kärlavsnittet samt skilja på artär resp. ven som löper bredvid varandra samt för tilltänkt punktion.

Anatomiskt löper a. femoralis communis och v. femoralis communis alldeles bredvid varandra där artären ofta ligger något mer lateralt samt dorsalt om venen vilken kan vara svår att punktera utan ultraljud så att punktionsnålen inte påverkar venen.
Framför allt är ultraljudet viktigt vid en venös punktion så att inte artären som löper alldeles bredvid punkteras av misstag vilket då medför en längre tids kompression samt påverkad eftervård.

Normalt används en linjär transducer för kärlpunktion i ljumsken. Den linjära transducern ger en hög upplösning samt är mindre till storleken. Konvex transducer har ett större bildfält och lämpar sig mer för djupare intraabdominell organdiagnostik eller punktion.

Med en ultraljudsledd punktion slipper man oftast undan med en kontrollerad intraarteriell punktion av avsedd kärlavsnitt och undviker risken för repunktion samt att behöva handkomprimera mellan felaktiga punktioner.
Enstaka punktion kan även vara av värde vid tex. trombolysbehandling där flertalet punktionsförsök då kan leda till oönskad extravasering från flertalet punktionshål i artärväggen.

Det går att punktera manuellt om ljumskartären har en bra pulsation men man kan då inte avgöra a. profundas avgång eller om punktionen görs genom aterosklerotiska plack. Det finns patienter som har mycket kort längd på a.femoralis communis (”hög profundadelning”) där en ultraljudsledd punktion nästan är ett måste för att i största mån försöka undvika att punktera i SFA. SFA är generellt smalare, framför allt på kvinnor, samt har en tunnare vägg än ljumskartären.

Operatör kan med ultraljud kontrollerar kärlets beskaffenhet vad avser storlek på kärllumen, ev excentriska plack och trombmassa som i görligaste mån då bör undvikas att sticka nålen genom. Det går oftast bra att punktera strax ovan eller nedom plack om man kan hitta en ett kärlavsnitt där kärlväggen är fri från plack. Punktion genom ”ren” kärlvägg underlättar även förslutning med diverse closure-device efter ingreppet.
Finns tromber i artären bör man inte punktera igenom trombmaterial då det föreligger stor risk för avlossning av embolier som då kan orsaka problem längre distalt i benets kärlsystem.

Ekonål

De flesta punktionsnålar har sk. eko-tip vilket innebär att den yttersta delen av nålspetsen är skrovlig vilket ökar synbarheten med ultraljud. Med väldigt kraftiga patienter kan det vara svårt att erhålla en bra visuell vägledning med ultraljudet, vid framför allt retrograda punktioner, då det är mycket underliggande vävnad (fett) som ska passeras med ultraljudssignalen. Alternativt kan den i dessa sammanhang normalt använda högfrekventa linjära transducern (6-12mHz) bytas till en konvex transducer som klarar djupa partier bättre. Med en konvex transducer erhålla man även en bättre dopplersignal från djupt liggande kärl.

Vid svårvisualiserade djupa artärer med ultraljud får punktionen göras med röntgengenomlysning mot eventuell kalk i kärlet eller på känn mot området av mediala caput femori där artären normalt löper.

Kärlaccessen

Punkteringen av kärlväggen bör vara inom a.femoralis communis då denna lokalisation klarar en yttre kompression om detta skulle behövas. Den plana yta underliggande höftben utgör skapar här ett mottryck vid komprimering mot kärlpunktionen i kärlväggen.

Lokalanestesi

När platsen för penetreringen av artärväggen bedömts med ultraljudet bör patienten erhålla subcutan lokalanestesi i området för den tilltänkta punktionen.
Det finns operatörer som ger lokalanestesi före kärlpunktionen och så finns det de som ger lokalanestesi först efter kärlpunktionen. Avser operatör att kontrollera läget av punktionen med kontrastmedel via mikropunktionsnålen kan hudbedövning mycket väl göras när ,018in ledare sedan ligger på plats men innan en introducer föres in. Ska kontrollen av läget göras med kontrastinjektion via en standard angionål (19G) eller mikrointroducer bör operatören ge bedövning innan detta material föres in.

Det finns operatörer som anser att ultraljudsbilden av ljumskartären blir negativt påverkad av injicering av lokalanestesimedel i vävnaden framför kärlet som då väljer att ge bedövningen först efter bildverifiering av en bra kärlaccessen.

Tillslagstiden för stora flertalet subcutana lokalanestetiska medel är 1-2 minuter med en duration på 1,5-3tim. Detta bör operatör tänka på dels inför inledande artärpunktion samt vid avslut efter en längre tids intervention då ev. en closure-device ska appliceras på en vaken patient där effektdurationen av det lokalanestetiska läkemedlet har avklingat.

Man bör vara aktsam på den absorption av lokalanestesimedel har i vävnad och till omgivande blodcirkulation. Vid injektion av en större mängd lokalanestesimedel direkt i något blodkärl kan detta medföra en systemisk toxicitet med olika reaktioner på patienten så som CNS-symtom, öronsus, stickningar i hudpartier i ansiktet, känselbortfall och i värsta fall kramper med andningsbortfall. Dessa symtom behandlas i första hand med tillförsel av syrgas samt att säkra andning och ventilation och att man tillkallar anestesiläkare.

Patienten kan även få en vasovagal reaktion (hypotoni, pulsfall, svimning, mm.) efter injektion av lokalbedövningsmedel som då mer beror på nervös patient, smärtkänslig patient vid nålstick, yngre patienter, etc.
Äkta överkänslighet (allergi) mot lokalanestesimedel är mer ovanligt med symtom som lokal svullnad, urticaria, klåda, anafylaktisk reaktion, mm.

Seldingerteknik

Principen för kärlaccess är densamma idag som då radiolog Sven Ivar Seldinger utvecklade den under 50-talet med lite modifikation för nutida material.

Seldingers teknik:

Ljumskartären punkteras med en punktionskanyl. Numera ofta med hjälp av ultraljud vilket minimerar risken för felaktig punktion.
När man erhåller blod retur genom punktionsnålen föres en anpassad tunn ledare igenom nålens lumen och in i kärllumen.
På denna ledare, nu etablerad inne i kärllumen, föres en introducer vars innerdel sk. dilatatorn därefter avlägsnas.
Accessen till artären är därvid etablerad via en introducer med backventil.
Därefter kan valfritt materiel föras på ledaren in i blodkärlet.
Material måste dock anpassas efter storleken på introducers innerdiameter.

Punktionen

Punktionsnålen bör vid införandet i ljumsken ha en vinkel mot artären på ca 45° som då inte försvårar införandet av efterföljande ledare på grund av tvär vinkel in i kärllumen. Denna vinkeln på nålen är lättare att hålla vid en retrograd punktion än det är vid en antegrad punktion.
Tvingas ledaren svänga av tvärt från nålspetsen vid en mer eller mindre 90° vinkel mot kärlet är risken stor att ledaren knickar sig vid manipulation genom punktionsnålen vilket medför att operatören inte får ut ledaren genom nålen om kontrast ska injiceras. Operatören får då avlägsna såväl nål som ledare.

Punktionsnål

Är operatör helt säker på det valda punktionsstället och det är minimal risk för fler punktionsförsök kan man välja att punktera med vanlig ”angionål” 19G som är anpassad för ,035inch metall-ledare samt ordinär introducer från 4F och uppåt i storlekar. Dessa grövre ”verktyg” för kärlaccessen kan ha en fördel vid hård vävnad i punktionsområdet (ärrvävnad) där det mer klena mikropunktionssetet med mikroledare (,018in) kan vika sig.
Detta val gör även kärlaccessen snabb då man slipper byta upp sig storleksmässigt i material från det tunnare ,018in systemet till ,035in system.
Nackdel med en grövre punktionsnål vid ”felpunktion” är att operatören får handkomprimera en längre stund, för att erhålla hemostas innan ny punktion kan företas.

Metall ledare

För etablering av ledare-access genom punktionsnålen bör enbart metall-/nitinol-ledare av något slag användas.
Ledare med en hydrofil beläggning (Teflon) kan riskera få ytbeläggningen på ledaren avskrapad av nålsspetsen (!) ifall en dylik ledaren behöver backas ut ur nålen igen vars avskrapad beläggning då riskera hamna intraarteriellt.
Om en ledare med hydrofil beläggning används genom punktionsnålen för att komma igenom slingriga och kalkiga förhållande i artären intill punktionstället måste såväl nål som ledare avlägsnas tillsammans om den hydrofila ledaren inte lyckas med denna manöver. Operatören får sedan sticka om på nytt ställe efter en stunds handkompression över den tidigare misslyckade punktionen.

Mikropunktionset

Lämpligen väljer operatör att punktera med ett sk. ”mikropunktionsset” som inkluderar en tunn punktionsnål 21G som passar för 0,018inch nitinol-ledare samt tillhörande ”mikrointroducer” som är 4F (1.35mm) i yttermåttet.
Fördelen med detta tunna mikropunktionset är, då operatör av någon anledning inte är nöjd med punktionen, fel nivå, nålvinkeln, etc., att det går det att dra ut detta mikrosystem där operatören enbart behöver komprimera en kortare stund innan en ny punktion kan företas.

För att ytterligare komma ner i storlek på den inledande kärlpunktionen vid osäkert nålläge i ljumskartären kan man efter att fört in medföljande 0,018 in ledare föra på enbart mikrointroducerns dilatatordel på ledaren och därigenom injicera kontrast för att kontrollera nivån på punktionen. Denna ensamma dilatator från mikrointroducer setet är ca. 1mm i diameter vilket ger ett mycket litet hål i artären ifall man ångrar sin punktion och vill sticka om på nytt ställe.

Kontroll av punktion

I dom allra flesta fallen kontrolleras läget av mikrointroducer eller punktionsnål efter penetrering av artärväggen med en enkel handinjektion kontrastmedel.
Detta för att avgöra om punktionen gjorts på en sträcka av artären (a.femoralis communis) som efter interventionen möjliggör en effektiv kompression av punktionen mot underliggande benpartier.
Operatören bedömer även att penetreringen av kärlväggen inte gjorts vid kärlavgången för a.profunda vilket kan medföra svårigheter att få åtkomst till SFA vid lesioner i detta kärl. Vid ocklusion av SFA/a. poplitea har a.profunda ofta ett förstorat lumen då denna artär står för blodflödet till kollateralkärlen till benets blodcirkulation distalt om ocklusion i vilken ledaren enklast letar sig ner.
Vid denna kontroll kan operatören även avgöra att punktionen inte gjorts i artäravsnitt med omfattande lesioner, ateroskleros, mm. som kan medföra svårigheter för planerad avslutande hemostas med closure-device. Det finns även en risk för fragmentering av stora intraarteriella kalkplack om punktionsnål samt introducer penetrerar igenom detta som kan ge embolier.

Ändrad punktion

Anser operatören att punktionen gjorts på ej gynnsam ställe av kärlet får mikrointroducer eller punktionsnålen dras ut och operatören får komprimera över punktionen några minuter innan ny kärlaccess genomföres. Det räcker oftast med att vinkla om punktionsnålen något för att penetrera kärlet i ett annat bättre kärlsegment.

Retrograd punktion

Om det är artärlesion inom bäckenregionen eller kranialt om som ska åtgärdas göres en retrograd punktion i ljumsken på den aktuella sidan för lesionen, dvs att punktionsnålen är riktad kranialt upp mot blodströmmens flödesriktning.

Man kan även välja en retrograd punktion i ljumsken på det ”friska” benet (kontralatterala sidan) för att med kateter och ledare passera upp över aortabifurkationen (cross-over) och ned i bäckenkärl eller kärl i benet på motsatta sida (ipsilaterala sidan) med det sjuka kärlet. Detta är att föredra om lesionen sitter högt proximalt i a.femoralis superficialis (SFA) eller artären i ljumsknivå på aktuellt ben inte lämpar sig för punktion.

Vid tillfällen där ”fel” ljumske punkteras för att gå cross-over till det sjuka benet får man inte glömma att upplysa patienten om denna metod. Patienten kan annars lätt föranledas tro att operatören har missat/glömt vilket ben som ska behandlas vilket kan skapa oro hos patienten.

Behandling av perifer lesion där tex. en retrograd punktionen gjorts i ljumsken på motsatta (kontralaterala) sida försvårar manipulering av material då accessen till artärer i det aktuella benet (ipsilaterala) måste ledas genom bilaterala bäckenkärl samt över aortabifurkationen (cross-over). som kan ha en mkt snäv vinkel vilket kan försvåra en övergång för material.
Aortabifurkationen kan i det närmaste utgöra en 180° vinkel till den ipsilaterala sidan. Framför allt vid lesioner distalt i underben eller fot medför det en lång och slingrig väg med hög friktion för materialet som får en sämre styrbarhet, torsion och pushability för långa katetrar, ledare, stentar, mm.

Detta långa avstånd för åtgärd av distala lesioner ställer även krav på att material med långt levereringssystem (kateterskaft) finns till hands så man når ända fram till lesionen.
Vid retrograd punktion från kontralaterala ljumsken där man går cross-over för att åtgärda lesion i distala underbenet krävs kateterskaft på minst 130-150cm beroende på patientens längd samt i vilken nivå i underbenet lesionen sitter.

Vid de fall då man har en kraftigt överviktig patient kan en retrograd ljumskpunktion på kontralaterala sidan (”friska benet”) vara enda möjlighet till kärlaccess trots att en lesion sitter distalt i underbenet.
Alternativet kan vara att få kärlaccess från en retrograd punktion från underbenet eller fotryggen om det finns någorlunda friska kärl som klarar en kateterisering.

Antegrad punktion

Sitter kärllesion distalt i låret (SFA) eller i underbenet bör punktionen av ljumskartären ske i antegrad riktning i det aktuella benet dvs. i riktning med blodflödet. Man får då dels kortare väg ner till sjukt kärlavsnitt med ledare, kateter, stentar, etc. än om man passerar cross-over bifurkationen.
Genom antegrad punktion för att åtgärda en lesion i distala underbenet/foten krävs material med kateterskaft på ca. 90cm. Det är oftast enklare att manövrera ledare, katetrar, mm. med en rak kärlaccess ner till distala delarna av blodkärlen i benet än slingriga kärl över aortabifurkationen.

En antegrad punktion förutsätter att a. femoralis communis är i sådant skick, utan stenoser eller för mycket kalkinslag, att det går att punktera med nål. Aktuell stenos får då inte heller vara lokaliserad för proximalt utan det måste finnas tillräcklig distans till en lesionen för att operatören ska kunna arbeta med material i detta.

Problem med kärlaccessen

Det är inte alla patienten som har normal kroppshydda och mjuka förhållanden i ljumsken med en lång väl kännbar ljumskartär som syns bra med ultraljudet.

Kraftig patient

En stor överhängande buk brukar ge operatören huvudbry då antegrad punktion hamnar en bra bit upp mot buken då nålvinkeln måste peka något kranialt ifrån samt att punktionsnålens sträcka genom bukfettet bli långt.

Operatören kan vid antegrad access av kraftig patient tvingas punktera med nålen i nästan rak vinkel mot kärlet vilket kan göra införandet av ledare intraluminalt svårare på grund av den tvära vinkeln mot kärlet. Tunna stål eller nitinol-ledare som medföljer dessa mikropunktionset får ofta lätt en ”knickbildning” om ledaren tvingas till tvära vinklar från punktionsnålen vilket sedan kan medföra att operatören inte får ut ledaren genom punktionsnålen utan tvingas avlägsna såväl nål och ledare tillsammans och får därefter punktera om på nytt.

En lång sträcka från hudplanet till själva kärlet kan även medföra att closure-device material inte är tillräckligt långa i sitt levereringsystem och därför inte kan appliceras efter avslut av interventionen.
Omfattande bukfett över punktionsplatsen medför även att en kompression inte blir optimal då det svårligen går att optimalt palpera artären på detta djup. Även en Femostop blir svår att placera där risken för felplacering av kupolen är stor vilket då kan medföra blödning och stora hematom i ljumsken.
Punktionen av patienter med kraftig ”bukhäng” bör ske i retrograd riktning från kontralaterala benet om så är möjligt där risken för en svårtstoppad extravasering när ingreppet väl avslutas är väsentligt mindre trots stor buk.

Indikation för en antegrad punktion i SFA på kraftiga patienter beror på om operatör anser det finns möjligheter för hemostas med kompression eller en kärldiameter (>5mm) som klarar applicering av closure-device efter ingreppet.
Kompression efter en punktion av SFA på en kraftig patienter får nog anses utsiktslös som medför en stor risk för okontrollerbar extravasering då det även finns risk för kompartmentsyndrom.

Ärrig ljumske

Det kan vara ett problem att få kärlaccess i ljumskarna på patienter som genomgått någon form av kirurgi (TEA, etc.) i området kring ljumskartären.
Punktionen med nål brukar inte utgöra problem utan det är materialet som därefter ska föras över en invasiv ledare genom

Tidigare opererad ljumske kan ha olika typer av tjocka och hårda fibrösa vävnadspartier (ärrvävnad) djupt ner i huden vilket försvårar eller omöjliggör påförandet av en introducer. Vid hård ärrig vävnad efter operation, etc. kan det krävas en mer styv 0,035in ledare (Amplatz, super stiff, etc.) genom den inledande mikrointroducern som inte ”knickar sig” vid påförandet av efterföljande grövre introducer.

Operatören kan vid ärrig hård vävnad vid punktionsstället välja att enbart föra in mikrointroducerns dilatator och föra in en 0,018in ledare och därefter en 4-6F 0,018in transradiell introducer som med sin långa succesivt avsmalnande spets (tapered) har ofta bättre följsamhet vid penetrering av hård vävnad. En tunn ,018in ledare som används med denna storlek på introducer kan dock bli problematisk då den är för mjuk.

För man på en introducer anpassad för 0,035in ledare över en 0,018in ledare passar kateteröppningen dåligt till storleken på ledaren. Denna mismatch mellan introducer och ledare skapar onödig åverkan på punktionshålet genom den kant som då utgör introducerns ände som kan riva upp vävnad längs punktionskanalen samt medföra att själva penetreringen av kärlväggen blir större än den introducerstorlek man för in med blodläckage som följd vid punktionstället.

Kort ljumskartär

För att undvika att sticka i SFA, om kärlaccessen önskas i antegrad riktning, kan operatören överväga att punktera retrograd i den kontralaterala ljumsken och passera över aortabifurkationen (up-and-over) för åtkomst till de aktuella benkärlen. Detta fram för allt om patienten har en större magomfång. Vid denna punktion är det viktigt att kontroller att själva kärlpenetreringen inte sker ovan gränsen för inguinalligamentet (a epigastrica inferior resp. a iliaca circulflexa).

Interventionen

Innan interventionen påbörjas bör inblandad personal gjort en sk. Check-in vilket säkerställer rätt patient och vilken kroppsdel ingreppet berör.

Check-in

Check-in är en checklista som ”bockas av” inför en intervention eller operation. Denna check-in är initierad av WHO⁷ för en förbättrad säkerheten inför ett kirurgisk ingrepp.
En check-in är särskilt viktig vid multidisciplinära interventioner för att koordinera informationen om patient, ingrepp, mm. Inför ingreppets start håller någon av närvarande personal i in-checkningen efter en definierad lista.
Det bör vara någon personal utanför den direkta operativa teamet som håller i in-checkningen då frågorna från in-checkningslistan är riktade till det operativa teamet.

Invasiv kartläggning

Inledande kartläggning bör göras av aktuell organets hela artäranatomi med kontrast för att även utvärdera orsakerna till patientens kärlsjukdom samt vid avslutande kontroll efter intervention kunna utvärdera resultatet.
Finns sedan tidigare en bra preoperativ diagnostik i form av CTA eller MRA kan denna diagnostik ev. räcka för bedömning av åtgärd.
Tidigare bilddiagnostik med CTA eller MRA ger ofta inte någon konklusiv diagnostik inom alla artärsegment som avses undersökas, vilket ofta är fallet då väldigt kalkiga kärl ofta ger svårvärderad bilddiagnostik. Framför allt är diagnostiken av underbenens kärlfunktion oftast mycket bristfällig med såväl CTA som MRA.
Med invasiv angiografi erhåller man däremot en mycket hög tillförlitlig diagnostik av benets artärer oavsett hur utbredda aterosklerotiska förändringar det finns i dessa artärer.

Finns det ingen bra preoperativ bilddiagnostik eller där operatören inte gjort denna inledande diagnostiska kartläggning av artärer vid interventionens start kan det bli svårt att vid avslut värdera om resultatet utfallit till det bättre eller om patientens blodcirkulation mot förmodan blivit sämre. Då kan operatören endast utgå från patientens egen bedömning om sina besvär och smärta, mm. hur den nyligen genomförda interventionen utfallit.

Genom bedömning utifrån denna inledande prediagnostik kan operatören även ta beslut om alternativ behandling så som kirurgi (bypass, TEA, mm.). Ingreppet avslutas då utan vidare åtgärder och man har då enbart en tunn artäraccess som är enkel att komprimera för hemostas.

Vid behandling av lesioner som involverar bäckenkärl görs denna prediagnostik med en diagnostisk kateter placerad ovan aortabifurkationen där kontrastinjektionen ger en avbildning av bilaterala bäckenartärer ner till ljumsknivå.
Gäller det lesioner enbart ena benet körs kontrastserier i detta ben för att spara kontrastmedel. Från ljumske till tårna. Vid ocklusion i SFA bör katetern ligga ovan a. profunda avgången vid kontrastinjektion då det är via dessa kärl det går kollateraler till underbenet förbi en SFA ocklusion.
Vid lesioner lokaliserade i underbenet kan operatören mycket väl placera kateterändan en bra bit ner i SFA för att erhålla bättre kontrastfyllnad av artärer distalt i benet och undvika att ödsla kontrast i a. profunda som inte bidrar till någon bilddiagnostik utan några egentliga kollateraler distalt om en lesion.

Operatören kan mycket väl göra denna inledande diagnostik av tex. hela benet via mikrointroducer för att inte dilatera upp punktionshålet med grövre material än nödvändigt.
Detta går endast att genomföra vid punktion i det aktuella benet. Om interventionen avser benet på motsatta sida måste man vid en retrograd punktion gå över aortabifurkationen (up-and-over) till motsatta sida på sedvanligt sätt med introducer (≥4F), ledare och kateter.

Diagnostik av bäckenkärl kan inte företas via enbart en vanlig 11cm mikrointroducer i retrograd riktning då kontrast injiceras mot blodflödet och kan därför inte fylla mer proximala delar av bäckenkärlen.
Operatör kan välja att lägga in en vanlig diagnostisk 4F kateter direkt via kärlaccessen utan introducerskida för detta ändamål och då hålla punktionshålet litet.

Undantag för prediagnostik

Det finns dock tillfällen där tex. dåliga njurvärden gör att operatören väljer att utelämna denna inledande diagnostik av hela benet om det finns acceptabel bilddiagnostik sedan tidigare med CTA eller MRA. Detta för att få ner volymen av jodkontrast som kommer att användas under ingreppet.

Annan invasiv diagnostik

Vid oklara fall, där en signifikant påverkan av blodflödet inte bildmässigt visuellt kan konstateras med en stenos eller uteslutas, kan en kateterburen intra-arteriell tryckmätning eller med IVUS kartlägga en lesion. Denna invasiva diagnostik kan underlätta för operatören om beslut av invasiv åtgärd beroende på differensen av artärtrycket före resp. efter en förmodad lesion.

Tryckmätning

En intraarteriell tryckmätning kan var behjälplig för att utröna om en misstänkt stenos är signifikant eller inte vilket då påverkar beslutet om åtgärd eller att denna lesion lämnas orörd.
Det invasiva artärtrycket mäts genom en kateterände placerad såväl proximalt som distalt om misstänkt förträngning av kärlumen. Om värdena av artärtrycket vid dessa två mätpunkter har en gradient med tryckdifferens på 10mmHg eller mer anses förträngningen ha en signifikant påverkan på blodflödet och bör då åtgärdas. Erhålles samma tryckgradient såväl före som efter misstänkt lesion kan denna lämnas utan åtgärd.

IVUS

Annan lokal intraluminal diagnostik kan göras med en speciell ultraljudskateter där en rundtrålande ultraljudstransducer med flertalet ultraljudskristaller sitter längs fram på kateterspetsen som ger en intravasal 360° tomografisk avbildning av kärllumen och kärlväggen.

Med IVUS kan operatören påvisa såväl tidig plackmorfologi som långt gången plackbildning med utbredda fibrotiska och aterosklerotiska inslag. Plackrupturer ses med IVUS vilket inte kan diagnostiseras med sedvanlig angiografi med kontrastmedel.
Denna IVUS ger avbildning av kärlväggen momentant varför operatör omedelbart kan ta beslut om åtgärder i samband med denna kärldiagnostik.
IVUS kan detekterar restenoser inom ett tidigare behandlat kärlavsnitt på ett tidigt stadie.

Med IVUS kan operatören i samband med interventionen även mäta en exakt diameter på kärllumen för att välja rätt storlek på ett stent samt få en mer exakt placering vid deponering av valt stent.
Efteråt kan operatören visualisera resultatet efter en angioplastik med PTA och stent. Operatör kan då avgöra om det åtgärdade kärlsegmentet återfått ”optimalt” blodflöde eller måste kompletteras med ytterligare plastik.

Introducer

Introducers skiljer sig lite åt beroende på tillverkare. Det är framför allt spetsen på introducerns dilatator som kan skilja sig åt. Vissa modeller har mer tapered⁸ än andra vilket kan ha betydelse för penetrering genom ärrig och hård vävnad, etc.
Normal längd på ”standard” introducer är 11cm.

Introducerval

När operatör erhållit en med kontrast kontrollerad kärlaccess med en mikrointroducer för man på en standard ledaren där sedan mikrointroducern ersätts med större anpassad introducer.

För att få tillgång till stora merparten av materialet som finns att tillgå på en angioenhet bör den introducer som används under interventionen vara 6F. Detta innebär även att man etablerar ett större punktionshål i själva artären vilket har betydelse för den efterföljande hemostasen samt den postoperativa vårdtiden beroende på lyckad hemostas.

Flertalet stentar och grafter kräver dock mycket grövre introducer än 6F. För kärlaccess med EVAR-komponenter krävs introducers med storlek upp till 14-22F beroende på typ av graft.
Operatören kan mycket väl inleda med en 6F introducer om diagnostiken är adekvat och planerad åtgärd involverar material som kräver denna storlek på introducer. Detsamma gäller om operatör redan inledningsvis planerar förslutningen av punktionen efter ingreppet med closure-device.

Röntgentät

Företas en antegrad punktion är det brukligt att använda en introducern med en sk. röntgentät ände vilket gör att operatören ser exakt var introducerns spets är belägen i artären. Detta förenklar kontrollen över introducerns läge så den inte oavsiktligt backar ur kärlaccessen med onödig blödning och hematom som följd.
Även vid retrograd punktion kan en röntgentät ände på introducern vara fördelaktig vid närapå proximalt om liggande stenoser, ocklusioner eller stentände, mm.

Cross-over

En väl vald introducer kan ge operatören ett betydelsefullt stöd för kateter och annat material som har lång eller slingrig väg genom kärlen fram till lesionen.

Tvingas operatören gå cross-over⁹ för en åtgärd i motsatt benet (kontralateral) från den punkterade ljumsken med enbart kateter och ledare kan denna längre ”omväg” försvåra en kateter eller ledares förmåga för avancemang framåt (pushability) samt för operatören att få en kontrollerad rotation (torsion) av katetern.
Denna mer besvärliga åtkomst till kärl i motsatta benet avhjälps oftast genom en lång och stabil introducer (≥45cm) som läggs upp över (cross-over) aorta-bifurkationen och löper ner genom bäckenkärlen till valfri nivå i ljumskartären eller SFA. Detta guidade stöd över bifurkationen underlättar oftast operatörens manipulation av annat material avsevärt som då löper inuti denna längre introducer över aortabifurkationen utan att skrapa mot diverse hinder inuti kärlet på vägen.

Vid val av längd på introducer är en tumregel att avståndet mellan ljumskarna, över aortabifurkationen, är ca. 45cm med någon centimeter längre eller kortare beroende på patientens längd.
Sker en kärlaccess med antegrad punktion krävs en introducer med längd på 55cm för att komma ner strax nedom knäledsnivå med denna.

En lång introducer innebär även en ökad säkerhet mot att tappa material på vägen över en tvär aortabifurkation och vidare distalt ner i motsatt benartär. Denna mer säkra passage av material gäller särskilt för ballongmonterade stentar och grafter som utan skydd av en längre introducerskida riskerar att lossna från sin montering på ballongen vid hög friktion mot stentet vid passage över aortabifurkationen eller förbi stenoserade och kalkiga kärlpartier.
Används inget skydd av en lång introducer där ett stent eller graft lossnar från sin ballong på vägen till avsedd plats för deponering blir det problem. Ett outlöst stent som glider fram och tillbaka på sin levererings-ballong inuti kärllumen är inte helt enkelt att åtgärda.

Flertalet material har samma mått som oftast kan byggas ihop eller skiftas ut med varandra. En röntgentät introducerskida kan således byggas ihop med dilatator av annat märke om man önskar så. Det går att bygga ihop en 0,035in introducerskida med en 0,018in dilatator om så behövs. Likaså går det att bygga ihop en 11cm introducer med tex. en 25cm dilatator om så önskas.
Enda förhållningsregeln är att material man byter ut har exakt samma diameter på godset.

Introduceraccess

När introducer förts på plats intraarteriellt över ledare avlägsnas dilatator varefter introducer spolas ren via dess sidoport med hepariniserad NaCl.
Därefter kan operatör för in valda katetrar, andra ledare, mm. för själva interventionen.

Ledare

Ledaren är troligast det viktigaste materialet i hela den arsenal av material en operatör har att arbeta med vid en intervention oavsett typ. Det är med denna tunna metalltråd operatören från ljumskpunktionen letar sig fram till det aktuella sjuka kärlet, passerar igenom en stenos eller ocklusion samt sedan för på all annan material för åtgärd och behandling.
Hela interventionen är avgörande om operatören lyckas med detta ”konststycke” få åtkomst samt passage av lesion med ledaren. Erhåller man inte en passage med ledare genom en ocklusion, etc. kan man troligen inte heller behandla kärlet endovaskulärt.
Alternativet blir då en konservativ behandling, öppen kirurgi om så är möjligt eller i värsta fall amputation av den del av benet som då inte har den blodförsörjning som krävs för att syresätta vävnader.

Efter en etablering av kärlaccessen med ≥4F introducer förs en valfri ,035in ledare in via introducern i denna etablerade kärlaccess. Normalt användes en sk. standardledare som är uppbyggd av en kärna med tvinnad metalltråd runt i hela dess längd som är enkel att hantera. Denna ledare byggd helt i metall går även att föra fram och tillbaka genom en punktionsnål utan risk för avskrap av ledarens beläggning.
En standardledare har även ett ytskikt med högre friktion som minskar risken för att operatören ”tappar” läget genom att ledaren oavsiktligt ändrar läge intraarteriellt eller följer med ut av misstag då man byter kateter, mm.

Ledare finns i olika dimensioner och längder där storleken avser ledarens diameter och anges i inch (in) med ”standardiserade storlekar” på 0,014, 0,018 samt 0,035in samt några avvikande storlekar som 0,016, 0,021, 0,038in, mm. Merparten av annan material för interventionell angiografi är anpassade till dessa standardiserade storlekar på ledare.
Det går att föra på material (≥4F) anpassad till tex. 0,035in ledare över en tunnare ledare (0,018in) men det går inte att göra tvärtom med tunn kateter anpassad till 0,014-0,021in ledare över en 0,035in ledare.

All material man använder ska passa ihop vilket är viktigt att kontrollera innan man öppnar förpackningen för diverse material operatören vill ha.

Med en ledaren ”letar” sig operatören genom kärlsystemet som åtföljs av en kateter som gör stöd åt ledaren. Ledaren ska oftast gå före en kateter för att minimera risken för kärldissektion eller perforation.
En mer styv selektiv kateter (supportkateter) kan roteras där en förböjd spets (angulerad) då pekar åt valfritt håll vilket ökar ledarens möjlighet för att avancera in i vinklade kärlavgångar, visceralkärl, passage genom kraftigt kalkiga stenoser, mm.

Val av ledare

Ledare finns med en stor mängd konfigurationer så som längd på ledaren, ytbeläggning, styvhet, form och formbar spets, längden på ledarens mjuka spets, ledarens diameter, mm.

Val av ledare beror initialt av hur kärlen fram till lesion som avses behandlas ser ut samt hur slingrigt eller vinklade dessa kärl är vid olika bifurkationer. Vid kärlaccess är en 0,035in ”standardledare” utan hydrofil beläggning oftast det första alternativet vilken även ger bästa stödet vid initial access av introducer och katetrar, mm. Därefter kan operatören byta till mer följsam ledare (hydrofil).
Man bör undvika att byta kateter, PTA-ballong, mm. över en hydrofil ledare (Terumo) då denna mycket glatta ledare lätt följer med kateterbytet ut av misstag.

Hydrolfil ledare

En ledare med hydrofil beläggning (Terumo, mfl.) används oftast som primär ledare tillsammans med anpassad kateter, efter etablerad kärlaccess, när operatören letar sig fram med genom slingriga och trånga artärer. Hydrofila ledare är generellt mer skonsam mot kärlväggen, diverse lesioner, mm. i mindre artärer än vad standardledare är när denna ledare passerar dessa partier.

Denna ledare har ofta en liten böj längs fram på dess spets vilket gör åtkomst till sidogrenar i artärsystemet enklare genom att böjen på spetsen att peka dit man vill föra denna ledar. För att rotera en ledare kring sin egen axel behövs oftast en sk. torque som är en form av vridverktyg som spänns fast på ledaren. Framför allt med hydrofila ledare måste man ha en torque då man annars har svårt att får grepp om dess hala yta för att kunna vrida ledaren.
Denna ledartyp är dock oerhörd glatt och halkar lätt ut ur introducer eller etablerat ledarläge om man inte har noggrann kontroll över dess läge.
Risken är då att operatören efter lång tids manövrering helt tappar ett svåråtkomligt läge för ledaren och för börja om med hela denna tidsödande procedur att åter få ledaren på adekvat plats i kärlet då den åkt ut…..

”Standardledare” går oftast inte att rotera spetsen på med en torque då man inte roterar själva kärnan utan enbart den tvinnade yttertråden.

Ledarstorlek

Oftast börjar operatör kärlaccessen samt att ta sig fram till lokalisationen för lesionen med en 4F kateter samt ”standardledare” av något slag, dvs. ,035in ledare, varefter man efterhand kan välja såväl tunnare ledare och kateter beroende på hur slingrigt och aterosklerotiskt kärlet är mer distalt.

Vid stenoser inom grövre femoropoplitala artärsegment ger en 0,035in standardledare bra stöd för det stora flertalet kateter, stentar, mm. under hela interventionen.
Efterhand operatören når längre ut distalt i kärlsystemet med sitt material behövs oftast andra ledare med andra egenskaper.
Vid åtkomst av kärl distalt i underbenet får operatör oftast gå ner i storlek på ledarens diameter till 0,018in eller 0,014in.

Vid mycket täta stenoser, även i större artärer som SFA, kan en tunn ledare som tex. 0,018in förhoppningsvis passera igenom stenosen där en 0,035in ledare är för grov fastän det rör sig om en skillnad på endast 0,43mm.
Nackdelen med tunna ledare är att de förlorar mycket av styvhet och pushability vilket kan försvårar passagen av mer distala lesioner.

För en subintimal passage av kärlocklusion kan detta åstadkommas med valfri ledare men operatören väljer oftast mindre ledarstorlek för denna process för att inte åsamka en större dissektion av kärlväggen än nödvändigt.

Dessa smala ledare klarar oftast inte att på egen hand ta sig fram mer distalt i kärlträdet då de är för mjuka och ”sladdriga” utan måste ha en medföljande kateter som ger stöd efterhand ledaren forceras fram.

Kateter

När den initiala kärlaccessen i ljumsken är klar, genom antingen antegrad eller retrograd punktion, ska operatör med ledare och kateter ta sig fram till kärlavsnittet med lesionen som avses behandlas.
Denna del av ingreppet med tillvägagångssätt och teknik skiljer sig åt avsevärt mellan operatörer där lång erfarenhet har stor betydelse för vilken metod och material som användes. Likaså kan operatör med mer erfarenheter värdera risker och svårigheter som kan uppstå med diverse material och teknik.

Ju längre väg man har till en lesion desto svårare kan det vara att manövrera sig dit med ledare och kateter. Operatör har en stor mängd katetrar att välja mellan för att ta sig fram intraluminalt till önskad kärlavsnitt. Denna stora mängd olika material där all material har olika beskaffenheter kräver goda materialkunskaper hos operatören för att kärlinterventionen ska bli framgångsrik.

Val av kateter

Angiokatetrar brukar vara anpassade i sin utformning efter till vad och var de ska användas. Storleksmässigt bör ledare och kateter vara anpassade för varandra för att minska friktionen förbi lesioner vilket kan riskera lösgöra och skicka iväg distala embolier.

Diagnostisk kateter

För diagnostik används diagnostisk kateter som oftast är anpassade mjuka flush-katetrar med små sidohål längst ut på spetsen som då tål snabbare kontrastinjektioner med högre tryck i katetern än vad supportkateter gör.
Sidohålen på kateterns ände ger en spridning kontrasten från injektionen och minskar risken för den jetstråle som en kontrastinjektor annars kan åstadkomma i en kateter med enbart ändhål.
En diagnostisk kateter är ofta formad som en kräkla¹⁰ som vid snabb kontrastinjektion ändrar form på änden som då minskar risken för att en koncentrerad ”jetstråle” med kontrast skadar kärlväggen.

Flushkateter använder operatören oftast för inledande diagnostik av aorta eller bäckenkärlen vid en retrograd kärlaccess.
Formen på en flushkatetern, likt en kräkla, kan användas till passagen med ledaren över aortabifurkationen (up-and-over) till motsatta kontralaterala bäckenkärl eller ljumskartären.
Dessa katetrar med kräkla används oftast inte vid en antegrad kärlaccess för diagnostik där mer uträtade anatomiska förhållanden samt ett mindre kärllumen på artären inte är optimalt för denna form på katetern. Till diagnostiken vid antegrad kärlaccess ges kontrastinjektioner i introducern inledningsvis eller via en mer rak selektiv kateter (Bern, mm.).

Selektiv kateter

Selektiv kateter används tillsammans med en ledare för att passera genom artärer till distala specifika kärlsegment. Dessa katetrar har oftast inga sidohål och finns med en stor mängd färdiga former på kateteränden anpassad efter hur slingrigt eller avvikande vinklar kärlen har. Dessa selektiva katetrar har tjockare gods och är således mer styva och används därför oftast enbart till åtkomst förbi svåra kärlavgångar då deras kraftigt böjda ände svårligen kan följa med över en ledare till en mer distal placering. Det finns selektiva katetrar med liten eller ingen böjd spets som då lättare följer med ledare över vinklar och längs slingriga kärlsegment.

En arbetshäst för all selektiv kateterisering är Berenstein-katetern (Bern) som med liten vinklad spets ger operatören möjlighet att vrida kateterspetsen och då vinkla ledarens forcering mer exakt genom blodkärlen. Med denna kateter kan operatören även följa en 0,035in ledare till även mer distala kärl så länge det finns utrymme intraluminalt för denna storlek (4F) på kateter. För att inte i alltmer avsmalnande artärer åstadkomma en ”kateterocklusion” för blodflödet måste denna kateter då bytas ut till en tunn variant samt då även en passande ledare (0,018-0,014in) som klarar passagen genom smala artärer.

Det går bra att ge kontrastinjektioner med en högflödesinjektor via en selektiv kateter med enbart ändhål där dock mängden kontrast och flödeshastigheten måste anpassas efter karaktär på kärlet där kateterspetsen ligger.

Supportkateter

Supportkateter är något styvare i materialet och har bättre pushability och är avsedda för att med kraft passera en ocklusion eller bana väg genom mindre distala artärer. Dessa katetrar med armerad vägg har en mot ledaren mer avsmalnande och slimmad entryprofil som kan bana väg igenom täta eller ockluderade kärlsegment.
Som alltid med kombinationen ledare och kateter måste ledare först passerat ett kärlsegment innan katetern följer efter för att inte riskera åverkan på kärlet genom att enbart trycka en enkel kateter genom en svår passerbar kärllesion.

Mikrokateter

Vid åtkomst och passage genom små och slingriga blodkärl kan en mikrokateter vara användbar. Dessa tunna katetrar är anpassade till ännu tunnare ledare vilket gör hela systemet väldigt mjukt och har då en väldigt dålig pushability. Dessa mikrokatetrar finns i storlekar från 1,7F upp till 2,7F och används med tunna ledare (<21in).

Operatör måste oftast använda en större selektiv guidekateter för att få katetersystemet så pass styvt att det går att avancera mikrokatetern genom olika distala kärlsegment. En guidekateter kan i praktiken utgöras av vilken selektiv kateter som helst som storleksmässigt passar att föra igenom vald mikrokateter.

Dessa mikrokateter används oftast vid tex. embolisering av artärblödning från en oftast mycket tunn och distal artär (tex. a. gastroduodenale) där man önskar ligga väldigt lokalt med kateteränden när man ska embolisera extravaserande kärlsegment. Desto närmare blödningskällan operatören ligger med sin mikrokateter när emboliseringsmaterialet injiceras/föres in desto mindre risk att andra friska artärer påverkas.

Anpassning

Kateter och ledare ska i bästa fall vara anpassade till varandra som ”hand-i-handske”. Denna optimala tillpassning till varandras storlek gör passage genom blodkärlet mer friktionsfritt än om tex. en 4F kateter föres på en ledare med storlek på 0,014-0,018in. Denna mismatch skapar en hög friktion då kateterns spets inte sluter tätt om den mindre ledaren utan det blir en kant längs fram.
Denna teknik med grov kateter, PTA-ballong eller stent på för tunn ledare används dock frekvent av operatör när man inte vill byta ledare vilket kan medföra att ledarläget går förlorat och operatören får börja om .
Tvärtom gäller för tex. en kateter anpassade till 0,018in ledare som man då givetvis inte på något sätt kan föra på en 0,035in ledare som är för grov.

En för tjock kateter i förhållandet till befintlig storlek på ledaren kan ge en skrapande effekt av förändringarna i kärlväggen som då kan lösgöra embolier vilka kan flyta med blodet och orsakar ocklusion distalt i foten. Denna distala embolisering kan i efterhand vara mycket svår att åtgärda med invasiva medel.

Kontroller

Med fortlöpande handhållna mindre kontrastinjektioner, via aktuell kateter, kontrolleras läget av denna samt om ledare och kateter följer den väg genom blodkärlet som operatören tänkt sig.
För att injicera kontrast måste operatören oftast dra ut ledaren från katetern varje gång denna kontroll ska göras. Används större storlek på kateter än vad ledaren är anpassad för finns utrymme mellan ledare och katerlumen för att injicera kontrasten genom katetern via en sk. Y-konnektor trots kvarvarande ledare. Dvs. används en 0,018in ledare i en kateter som är anpassad för en grövre 0,35in ledare så finns detta utrymme i katetern för injektion av någon vätska.

Lesion

Efter att försäkrat sig om att ledare och kateter passerat lesionen samt att även ledaren ligger intraluminalt distalt om lesionen kan operatör välja den behandling av kärllesionen, med metod och material, som operatör anser kan ge bästa resultatet. Oftast är detta en process i flera steg där operatör bedömer resultatet efter varje åtgärder med olika material.

Katetern avlägsnas så enbart ledare ligger kvar förbi lesionen. Den befintliga introducern och den kvarliggande ledaren bör vara anpassad för vald PTA-ballong, stent eller graft innan man för på dessa nya material.

Subintimal passage

Beroende på längd och beskaffenhet på en lesion är det ofta svårt att passera förbi (rekanalisera) till åter nativt öppet kärllumen (reentry) med diverse material. Vid dessa tillfällen kan operatör försöka passera lesionen subintimalt med sitt material eller få en distal access från underben/fot i retrograd riktning och förbi lesion till nativt kärl proximalt om.

Operatör bör alltid eftersträva att passera en lesion intraluminalt med ledare vilket kan te sig svårt i kärl med kronisk aterosklerotisk ocklusion där patientens blodförsörjning till underbenet då upprätthållits av kollateral kärlförsörjning under en längre tid. Dessa ”äldre” kroniska ocklusioner är oftast hårda och svårligen passerbara oavsett materialval. Alternativt kan operatör då med ledaren skapa en förbindelse förbi ocklusionen genom att medvetet skapa en passage ut genom kälväggens innersta lager till det subintimala rummet (subintimal angioplastik).

Tekniken går ut på att proximalt om en ocklusion passera ut under kärlväggens innersta tunna intimalager med ledaren och därpå efterföljande kateter för att sedan distalt om ocklusionen återigen leta sig in intraluminalt (reentry). Operatören har på så sätt skapat sig en subintimal ”kanal” för blodflödet vilken då kan etableras som den nativa artärens nominativa födesväg förbi en ockluderad lesion. Denna teknik lämpar sig bra vid längre tids och väl etablerade hårda ocklusioner där en passage helt intraluminalt i nativt blodkärl inte går att etablera.

Subintimal rekanalisering kräver alltid PTA samt någon form av stent då denna subintimala passage kan jämföras med en lång dissektion av kärlväggen vars olika lager åter lätt fäster ihop mot varandra vilket medför att den etablerade subintimala passagen stängs.

Distal retrograd kärlaccess

Tillfällen där operatören via antegrad access av benartär inte kan passera en ocklusion subintimalt med ledare för att distalt om åter komma intraluminalt med ledaren kan en retrograd kärlaccess från öppet kärl i distala underbenet eller foten bli aktuellt.
Denna teknik går ut på att ledare från en distal retrograd punktion lyckas etablera kontakt med den intraluminala ledaren från motsatt antegrad riktning i artären sk. through-and-through. Genom att fånga upp den distalt ifrån kommande ledaren med en snarkateter från antegrad håll kan denna ledare dras ut via befintlig introducer i ljumsken. Man har genom denna teknik således etablerat förbindelse i äkta kärllumen såväl proximalt som distalt om en ocklusion som då kan åtgärdas med PTA samt ev. stent oavsett om ledaren har en subintimal passage förbi lesionen.

Denna through-and-through teknik kan användas inom flera kärlsegment i kroppen där man kan få åtkomst med en ledare förbi aktuell ocklusion från två motsatta riktningar. En through-and-through kan även spänna upp ledaren under påförande av annat styvt material som har en tendens att fastna eller förlora ledarläge förbi kärlavgångar, vinklar eller täta kärlsegment. Vanlig lokalisation för detta fenomen är passagen över aortabifurkationen som vars vinkel ibland är så pass liten att detta kan medföra svårigheter för övergång till kontralaterala bäckenkärlen med styvt material tex. stentar.

Subintimal PTA

Klarar operatör inte att etablera en intraluminal reentry distalt om ocklusionen genom en antegrad access eller via en retrograd distal punktion med through-and through förbindelse finns andra metoder som eventuellt kan underlätta för ledaren att åter komma intraluminalt.

Genom att spräcka upp intimalagret vid en subintimal passage med en PTA-ballong kan denna större dissektion av kärlväggen ev. öka ledarens chans för att åter komma ut i ett äkta (nativa) kärllumen.
Denna mer ”brutala” metod med ballongdilatation av intiman kan medföra risk för dissektion av kärlväggen eller orsaka en perforering med större extravasering och bör således användas med stor försiktighet i förgreningar eller i större artärersegment där en kärlperforation kan vara svår att snabbt åtgärda.
Denna teknik kan även vara användbar vid kärlaccesser såväl antegrad som retrograd ifrån, där subintimal ledare inte kan etablera intraateriell kontakt med en invasiva ledaren. Genom att placera två PTA-ballonger med några millimeters förskjutning spräcks intimalagret upp då dessa PTA-ballonger blåses upp samtidigt (double balloon technique).

En mindre oavsiktlig dissektion eller extravasering kan oftast behandlas genom att blåsa upp en PTA-ballong under en något längre tid (2-3min). Förhoppningsvis fäster sig den lösgjorda delen av kärlväggen mot utanpå liggande lager i väggen vid denna vidgning.

Behandling

Innan behandlande åtgärder med diverse material så som PTA, stent, graft, mm. kan ske måste operatören i de flesta fallen passerat lesionen med ledare vilken mycket av materialet träds över. Det går svårligen att passera en lession med enbart PTA- eller stentkateter som knickas eller penetrerar kärlväggen. Att passare en ocklusion med enbart dessa material är inte genomförbart.

PTA

PTA (perkutan transluminal angioplastik) är en metod där en ballong, monterad längs ut på en angiokateter, ”blåses” upp med en manometer innehållande lämplig kontrastkoncentration som då vidgar upp en förträngning av kärllumen.
PTA-ballongen för man på en passande ledare som ska ha passerat den lesion man har för avsikt att vidga upp med ballongen.
Det finns ballonger vars kateter är anpassade för 0,014, 0,018 samt 0,035in ledare där ballonger för 0,014in ledare oftast är de med minsta diameter då de är uppblåsta. PTA-ballonger finns i en mycket stor mängd storlekar från ca. 1,1mm till ca 26-28mm i diameter på ballongen.

Kanaler för ledare

PTA-ballonger kan ha två olika system för ledarkanalen vilka benämns för ”over the wire” (OTW) samt ”monorail”.

PTA-ballonger av OTW typ har en ledarkanal längs helt kateterskaftet från ballongens spets till kateterhubben utanför patienten. Denna typ av kateter har två kanaler med Luerlock-fattningar där den ena går rakt ut som är kanalen för ledare medan den andra kanalen är för insufflationen av själva ballongen. Den utåtvinklade kanalen är alltid kanalen till ballongen.

Monorail-system har enbart två kanalen i den första delen av kateterskaftet sett från ballongen. Kanalen för ledare slutar efter ca. 15-20cm där ledaren då löper ut från kateterns ledarkanal varifrån kateterskaftet enbart utgörs av en kanal som är för insufflation av ballongen. Denna typ av monorail-ballong ska inte spolas i någon kateterkanal före användning, så som är brukligt för OTW-ballonger, för då blåser man upp ballongen innan den kommer till användning.

Val av PTA-ballong

Då operatören väljer en PTA-ballong för att vidga en kärlförträngning väljs denna i storlek och längd efter diameter på frisk närapå liggande kärllumen, utbredning av lesionen, möjlighet att passera igenom en lesion med en viss storlek på PTA-ballong katetern samt med hänsyn till storleken på befintlig ledare som med vilken operatören lyckats passera en lesion.
Storleken på vald PTA-ballong ska ha en liknande diameter tidigare nativt frisk kärllumen då det finns risk för perforation av kärlet vid för stor vidgning. Även längden på ballongen ska passa lesionens längd då man bör eftersträva att inte vidga upp ballongen i friska partier av kärlväggen.

All PTA ger någon form av påverkan av kärlväggen där vidgningen skapar små fissurer¹¹ i väggen kan utgöra grogrund för nya kärlförändringar och restenosering då det sker en koagulationsprocess med trombbildning i dessa nytillkomna fissurer.
Likaså gäller detsamma för efterdilatation av deponerad stent där PTA-ballongen inte bör dilateras utanför stentändarna i frisk kärlvägg.

Vid ocklusioner eller aterosklerotiska förändringar som omfattar längre kärlavsnitt används ofta mindre ballongstorlekar än vad diametern vore om kärlet varit friskt. Riskerna med att överdilatera ett sjukt kärlavsnitt där aterosklerotiska plack trycks ut mot kärlväggen kan resultera i dissektion eller perforation av kärlväggen varför man ofta accepterar mindre öppet kärllumen efter en dilatation än vad som är normalt i ett friskt kärlsegment.

Vid täta stenoser kan det ibland vara svårt att passera igenom med en ouppblåsta PTA-ballongen trots att det ligger en ledaren sedan tidigare en bra bit förbi. Alternativet är kan då vara att gå ner i storlek på materialet om så är möjligt. Dvs. om befintlig ledare och PTA-ballong är anpassade till 0,035in kan ett 0,018in eller rent av 0,014in system prövas då man får mindre friktion vid forceringen förbi stenosen som då möjliggör en predilatation av stenosen. Efter denna PTA med mindre material kan operatören sedan åter gå upp i storlek på såväl ledare som PTA-ballong och få mer stadga i materialet. Svårigheter vid ett byte till mindre material kan vara att operatören riskera tappa ”ledar-läget” vid bytet till tunnare ledare.

Kan operatör inte passera lesionen med någon kateter eller PTA-ballong får befintlig ledare dras tillbaka och man får på nytt försöka finna en väg igenom lesionen med en tunnare ledare samt anpassad supportkateter. Därefter går det förhoppningsvis även att forcera lesionen med en mindre PTA-ballong.

Hårda och kalkiga lesioner kan vara svåra att dilatera upp med enbart en PTA-ballong. Dessa lesioner ses ofta vid tidigare PTA-behandlade kärlsegment där det skett en restenosering inom samma kärlsegment som återigen behöver åtgärdas.

Det kan vara svårt i förväg för operatör att avgöra vilken storlek på PTA-ballongen som ger optimal vidgning av lesionen. Vid trånga stenoser får operatören prova sig fram och starta med mindre ballongstorlekar för att sedan succesivt byta upp sig i storlek alltefter kontroller av resultatet göres med kontrastinjektioner.
Operatören gör en preliminär bedömning av vald ballongstorlek och resultatet av PTA genom att visuellt bedöma utseendet på ballongen när denna är fullt uppblåst i lesionen/stenosen.

Korta stenoser brukar få bra resultat av enbart PTA medan längre stenoserade eller ockluderade kärlavsnitt oftast kräver ett stent för att bibehålla kärlet öppet (patency).

Vid de tillfällen där en stenos åtgärdad med enbart PTA återfjädrar (recoiling), som då inte ger ett acceptabelt kärllumen för blodflödet, får operatören troligen placera ett stent som dilaterar upp stenosen och bibehåller ett öppet kärllumen.

Teknik

Operatör bör, innan en PTA-ballong blåses upp, visualiserat med kontrastinjektion att ledaren med säkerhet ligger intraluminalt distalt om en lesion. Det finns dock tillfällen då man gör en medveten subintimal PTA.
En PTA-ballong bör inte blåsas upp utan att denna har en ledare.

Ligger det en 0,035in ledare i blodkärlet går det inte att föra på tex. en PTA-ballong som är avsedd för 0,018in ledare som har en för liten kateterkanal för ,035in ledare. Däremot kan man med en PTA-ballong som är avsedd för en 0,035in ledare föra på denna över en ledare som är tunnare så som 0,018in eller tunnare.

Operatör strävar efter att erhålla en jämn form på den uppblåsta ballongen som då indikerar på att stenosen vidgats upp helt. PTA-ballong som får en timglas-formad kropp har inte vidgat stenosen fullt ut.
Beroende på om lesionen vidgas helt ut av en initialt mindre ballongstorlek kan operatören sedan välja att fortsätta behandlingen med större storlekar på PTA-ballongen eller direkt placera ett stent i stenosen.

En PTA-ballong går att dilatera till viss del över angivet nominal burst pressure (nbp) nivå vilket ger dels kraftigare expansivt tryck i ballongen samt någon millimeter större diameter av densamma. Vid dilatation av ballongen över rated burst pressure (rbp) som anger den gräns företaget som högsta tryck för att ballongen ska hålla riskerar denna spricka av det höga trycket. En ballong kan även gå sönder med enbart mycket låg tryck i ballongen om kärlväggen har kraftig kalcifiering som då kan gör hål på ballongen.

DEB

Drug elluting balloons (DEB) är en typ av PTA-ballong som har en impregnering av cytostatika över ballongens yta och som används framförallt vid återkommande reintervention med stenoser inom samma artärsegment som vid tidigare intervention. [Läs mer i kapitlet Reintervention nedan]

Denna typ av PTA-ballong ska man handskas varsamt med för att undvika att beläggningen på ballongen skrapas av innan den når destinationen där läkemedlet ska deponeras mot kärlväggen.

Teknik

Vid handhavandet av DEB är det viktigt att inte beröra själva ballongen där läkemedlet är belagd med fingrarna för att inte oavsiktligt skrapa av en del av läkemedlet från ballongen. Likaså bör operatör använda någon form av införingshylsa genom introducern för att inte skrapa av läkemedlet från ballongen då man passerar introducerhubben. DEB levereras generellt med någon form av införingshylsa som i praktiken fungerar olika bra.

Likaså om det är lång väg från kärlaccessen i ljumsken till platsen för lesionen, tex. cross-over eller lesion i underbenet, bör en lång introducer användas för att minska friktionen på ballongen utmed vägen som då kan skrapa av en del drogbeläggning på ballongens yta.

En lesion kan behövas dilateras upp före med ”vanlig” PTA-ballong för att inte även här riskera att skrapa av läkemedlet från ballongen då man passerar en mycket trång lesion. För att optimera frisättningen av läkemedlet från ballongen till kärlväggen bör inflationstiden vara minst 30 sekunder och som längst ca. 120-180 sekunder beroende på rekommendation från specifik leverantör. Längre tider än den leverantör rekommenderar leder inte till ytterligare frisättning av läkemedel från ballongen utan förlänger enbart ocklusionen av blodkärlet.

Annan ballongteknik

Vid de fall där lesionen inte vidgar sig fullt ut kan operatör då välja att försöka spräcka upp denna stenos med antingen en större storlek på PTA-ballongen eller med annan PTA-material som tex. cutting-balloon, högtrycksballong, Shockwave, etc.

Cutting-balloon

Cutting-balloon är en PTA-ballong med små rakblad monterade längs med ballongens utsida. Denna typ av ballong använder operatören vid oeftergivliga stenoser trots försök med vanliga PTA-ballonger. Knivarna spräcker då upp de hårda aterosklerotiska plack i kärlväggen som utgör stenosen. Därefter kan operatör välja att välja en större storlek på PTA-ballong eller direkt placera ett stent.

Cutting-balloons kräver större introducers för kärlaccess än vad vanliga PTA-ballonger gör. Det finns cutting-balloons som löper över 0,014in ledare och klarar passage genom mindre introducer men dessa finns då inte i några större ballong-storlekar.

Ett alternativ till cutting-balloon kan vara högtrycks PTA-ballong eller Shockwave.

Högtrycks PTA

Högtrycksballong är en armerad PTA-ballong som klarar att blåsas upp med högt tryck utan att brista oavsett* väggförändringar (*…med viss reservation).
Dessa ballonger har en extra armering kring ballongkroppen där flertalet modeller klarar ett tryck upp till 30-40atm¹², som ger samma tryck i PTA-ballongen som det är 400 meter under havsytan, medan de flesta manometersprutor på marknaden som man blåser upp PTA-ballonger med har en gradering på tryckmätaren upp till endast 30atm.
Oavsett högtrycks-ballong eller inte kan även dessa ballonger gå sönder om de blåses upp i mycket kalkiga lesioner.

Shockwave

Shockwave-ballong (IVL/intravascular lithotripsy) liknar en PTA-ballong men har små ultraljudsgivare piezoelement monterade på katetern inuti ballongen som avger pulsade ultraljudsstötvågor ut mot kärlväggen. Dessa stötvågor åstadkommer en fragmentering aterosklerotiska plack som inte gått att dilatera upp med annan PTA-ballong eller deponerad stent.

Stent

Ett stent kan enkelt liknas vid ett rörformat ”hönsnät” vars uppgift är att vidga upp kärlväggen och förändringar här som utgör ett hinder för blodflödet i ett kärlavsnitt. Ett stent hindrar även oftast en recoil av ett stenoserat parti i kärlväggen.
Dessa stentar finns i en stor mängd varianter och storlekar från olika leverantörer som ofta vill slå ett slag för att just deras senaste stentmodell är det bästa på marknaden för tillfället.

Uppbyggnad

”Vanliga” metallstentar (BMS/bare metal stents) är av Nitinol eller någon stållegering och har olika egenskaper och tilltänkta användningsområden. Stent delas in två stora grupper där indelningen utgörs av skillnaden i levereringssystemet som utgöres av självexpanderande stentar och ballongmonterade stentar.
Självexpanderande stentar ligger skyddade inuti en lång ”introducer” skida medan ett ballongmonterad stent sitter oskyddad fastklämt utanpå en PTA-ballong.

Förutom olika levereringssystem av stentet finns även skillnader i stentets egenskaper som flexibilitet och radiell styrka som har betydelse för i vilket kärlavsnitt samt lesionens egenskaper där stentet ska placeras.
Stentar har en laserutskuren cellstruktur av ett från början homogent metallcylinder som möjliggör blodflöde genom maskerna vilket betyder att operatör ibland väljer att placera en stentlängd över en sidogren (visceralkärl) som då troligen har ett fortsatt blodflöde genom stentmaskorna ut i sidogrenen. Det finns dock en risk att ett stent som läggs förbi en sidogren stänger av blodflödet i detta blodkärl.

Alla stentar som utsättes för återkommande yttre påverkan riskerar att få fraktur på stentets cellstruktur. Detta gäller särskild om denna typ av stent läggs i ett kärl som löper över en led som utsätts för upprepade flexioner.

Stentmaskorna i stentet är sammanfogade med en ”öppen” eller ”stängd cellkontruktion” som påverka stentets egenskaper som flexibilitet, radiella styrka samt hållbarhet för påfrestningar.
Stentar med öppen cellkonstruktion är mer flexibel då de färre sammanfogade cellerna gör stentet mer eftergivlig i slingriga kärl. Större maskor innebär troligen även en ökad risk att fragment frigör sig från aterosklerotiska väggplack (embolier) som tryckts ut mot kärlväggen av stentet.
Ett stent med en tätare stängd cellstruktur minskar troligen risker för dessa fragment och har ofta en högre radiell styrka vilket då gör stentet stelare.

En annan typ av stent som ingår i båda dessa grupper är cytostatika-avgivande (paclitaxel) stentar (DES/drug eluting stent) som har en drogbeläggning på metallnätet som anses förhindra en restenosering genom cellproliferation mellan metallstrukturerna i stentet.

Självexpanderande stent

De självexpanderande stentarna är den absolut vanligast förekommande typen av stent vid perifera endovaskulära interventioner då de är generellt enkla att handha. Självexpanderande stentar kan läggas i slingriga som vinklade kärlavsnitt där en styv ballongmonterad stelt stent inte bör/ska placeras.
Till dessa självexpanderande stentar behöver operatören inte heller ha en lång introducer som skydd vid forceringen genom långa kärlsystem då dessa självexpanderande stentar ligger väl skyddad i sin egen kateterskida.

Alla självexpanderande stentar är nästan uteslutande av nitinol som är en minnesmetall som eftersträvar att få sin nominella storlek efter deponering i kärlet trots den legat hårt inpackad i en smal kateterskida. Dessa stentar behöver oftast efterdilateras för att få en bra form på stentet i kärlet utan.

Genom att placera ett stent i kärlsegment med kvarvarande stenosering kan detta medföra att stent med lägre radiell styrka (självexpanderande stent) inte utvecklas helt trots efterdilatation med PTA-ballong utan fjädrar och får en avsmalnande form i stentkroppen som då utgör ett fortsatt visst flödeshinder.

Ballongmonterad stent

På en ballongmonterad stent sitter själva stentet ”naket” förmonterat (fastklämd) på utsidan av en PTA-ballong med vilken den ska expanderas upp när den positionerats på plats i stenoserat kärlparti.
En ballongmonterad stent är oftast av stål och har mycket hög radiell styrka vilket medför att den diameter operatören får på stentet vid uppblåsningen av ballongen är detta mått stentet bibehåller även därefter. Ballongmonterade stentar behöver således oftast inte efterdilateras med PTA-ballong vilket oftast behövs med de självexpanderande stentarna.

Stela stentar ska inte placeras i kärl som går att komprimera, utgör del av en led, bäckenkärl hos kvinnor i fertil ålder¹³, SFA, etc. Lägger man en ballongmonterad stelt stent i ett kärl där den riskera klämmas ihop eller knickas går denna deformering av stentet troligen inte att räta ut med någon endovaskulär metod.

I motsats till självexpanderande stentar som ligger skyddade i en kateterskida finns en risk att ett ballongmonterat stent lossnar från själva ballongen vid forcering genom en trång lesion som ger hög friktion mot detta ”nakna” stent på PTA-ballongen.
Operatören bör vid bruk av ballongmonterad stent först passerat aktuell stenos med en lång introducerskida som skydd runt stentet medan stentsystemet positioneras i lesionen. Introducerskidan backas sedan tillbaka för att frilägga stentet som därefter kan expanderas med den PTA-ballong den är monterad på med sedvanligt teknik med manometer.

Släpper stentet fästet mot den PTA-ballong den är monterad på under vägen ut mot lesion kan det vara svårt att åtgärda denna ”komplikation”.
Det svåra med ”tappade” stentar eller grafter är att åter dra PTA-ballongen igenom stent/graft för att sedan dilatera upp deponera detta stent/graft på en lämplig plats i ett kärl.
Det bästa alternativet vid ”tappad” stent/graft är att försöka få ut denna tillsammans med introducern och därefter kassera materialet. Då ett tappat stent oftast inte kan dras ut genom introducerns silikonhubb i gott skick får man, efter att stentet glidit tillbaka in i introducerskidan, dra ut båda dessa enheter helt och enbart efterlämna en ledare som kärlaccess med handkompression över kärlaccessen. En helt ny introducer får sedan snabbt påföras över ledaren in i kärlet.
Att återanvända ett uttaget tappat stent, som är i någorlunda bra skick, genom att manuellt försöka klämma fast det på sin ballong igen får nog ses som utsiktslöst och högst riskabelt för att detta ”renoverade” stent lossnar på nytt. All material med tveksam funktion bör bytas ut till ny om sådan finnes.

Annan åtgärd vid ”löst” stent som operatören inte får ut till den avsedda kärlsegmentet som fortfarande sitter på PTA-ballongen är att deponera detta i ett annat kärlsegment som passar storleken för det aktuella stentet oavsett om detta kärlsegment är friskt. Passar inte detta ”tappade” stent i befintlig artär kan operatören leda om det ut i en mer obetydlig sidogren från det större artärsegmentet.

DES

DES (drug eluting stent) är ett BMS (bare-metal stent) som har en ytbeläggning av cytostatika (Paclitaxel) som ska förhindra cellnybildning i stentet och därmen ny stenosering.

Ett problem DES kan ha för att leverera drogen till kärlväggen är att stentet inte blir fullt expanderat och då inte har kontakt med kärlväggens intima. DES måste därför oftast efterdilateras i hela dess längd med en PTA-ballong för att så mycket som möjligt av stentets cellstruktur med drog ska sluta tät till kärlväggen och optimera drogens kontakt med kärlväggen.

Val av stent

Stentar finns i en mängd varianter och fabrikat där stentets design på stentmaskorna har betydelse för stentets funktionalitet och patency vilket påverkar långtidsresultatet för åtgärden.

Stentmodell väljs efter lokalisation samt lesionsegenskaper (kärlsegment, längd, förlopp, mm.) där operatörens erfarenhet och kunskap om materialet kan vara avgörande för en framför allt bättre patency efter åtgärdad lesion.
Vid restenosering av tidigare PTA-behandlade kärlsegment kan operatören välja DES för att minska risken för ISR.

En riskfaktor för att stentade kärllesioner åter ska drabbas av stenos ISR (in-stent-restenos) eller ocklusion är längden på stentad kärlsegment. Längre stentade sträckor av kärlet ger även lägre patency¹⁴. Olika studier med diverse stentfabrikat har visat att upp till 45% av lesioner inom SFA (lårbensartären) åtgärdade med naket stent (bare-metat stents) får en återstenosering (ISR) >50% inom 1 år. Stentmodell och fabrikat har avgörande riskfaktorer för ISR.
Risken för IRS är som störst inom ca. 3 månader efter implantat för att därefter ha en allt lägre risk för IRS efterhand tiden går.

Vid eftergivliga stenoser och lättforcerade ocklusioner väljs oftast ett självexpanderande stent vilken operatören vb. kan efterdilatera med en PTA-ballong för att få en godtagbar vidd över det stenoserade partiet och därmed bättre blodflödet genom det stentade partiet. Ett självexpanderande stent kan aldrig bli större än dess nominella diameter oavsett hur mycket det dilateras upp efter deponering.

Operatören kan välja ett stelt ballongmonterad stent i företrädesvis kärl med täta, hårda och kalkiga inslag i kärlväggen där en risk för recoiling av ett stent anses uppenbar när operatören predilaterar stenosen. Recoiling av ett stelt ballongmonterad stent, som har en hög radiell styrka, är inte lika vanligt förekommande som för de självexpanderande stentarna som ju har en fjädrande tunn ”mjuk” metallstruktur.

Generellt är självexpanderande stentar förstavalet vid flertalet lesioner då den är mer flexibel och är anpassad till fler kärlavsnitt än vad som är lämpligt för att lägga ett stelt stent (ovan). Ett självexpanderande stent är oftast enkel att placera på plats då den ligger väl skyddad inuti en kateterskida som enkelt kan backas ut igen om operatören ångra storlek eller längd på stentet förutsatt att stentet inte är expanderat utanför kateterskidan.

Självexpanderande stent bör väljas i en större storlek än vad diameter är i ”frisk” kärllumen proximalt resp. distalt om stenosen. Ett självexpanderande stent kan, i motsats till ett ballongmonterat stent, inte överdilateras utan blir fullt expanderat maximalt den diameter som anges på förpackningen som den reella storleken i optimala förhållanden.

Teknik

Liksom för PTA-ballonger måste en stentkateter oavsett modell löpa över en befintlig ledare i kärlet som dessutom måste passerat distalt om den aktuella lesionen. Ledaren ska även storleksmässig vara anpassad till ledarkanalen i den stentmodell operatören väljer.

Operatören bör eftersträva att stentet placeras så att enbart förändringar i kärlet täckes in. Man bör generellt undvika att PTA behandla och placera stent i friska artärsegment vilket ökar risken för restenosering i även dessa friska partier.

Nackdel med självexpanderande stentar är att operatören har svårare att beräkna ett stents faktiska längd när den positioneras efter expansion i kärlet. Denna svårighet med längdberäkning, vid längre stentlängder, uppkommer av att ett självexpanderande stent vid deponering först lösgöres i den distala änden av stentkatetern varefter när kateterhöljet dras backåt (pull-back system) så friläggs och expanderas stentet alltmer.
Svårigheten ligger i att mer exakt kunna beräkna var i kärlet den proximala änden av stentet kommer att hamna när denna väl lösgjorts helt. Längden på deponerad stent skiljer sig även åt mot uppgivna mått på förpackningen beroende på hur väl de utvecklas i kärlet.
När självexpanderande stentar ligger packade i sin levereringskateter är längden på dessa mycket längre i genomlysning än vad de blir efter att stentet lösgjorts samt expanderat ut mot kärlväggen.

Med ballongmonterad stent kan operatören mer exakt avgöra mer exakt hur lång utbredning stentet kommer att ha och var dess ändar hamnar i kärlet.

Man bör generellt undvika att stenta över större nativa kärlavgångar (ostium) vilka då kan komprimeras av stentet med följd till ett upphävd blodflöde ut i dessa sidokärl.
Väl upparbetade kollateralkärl kan ha ett värde i att hållas öppna för blodflöde där en ev. senare uppkomst av restenosering eller reocklusion då har detta sedan tidigare kollateralflöde som ”backup”.

En tät lesionen är oftast för trång att forcera igenom direkt med enbart stentkateter och måste då predilateras med PTA-ballong innan operatör kan passera igenom med stentkateter och placera stenten på plats. En hårdhänt forcering genom en stenos kan åsamka skada på kärlet samt lösgöra fragment som kan utgöra distal embolisering.

Vid långa kärlavsnitt med kärlförändringar kan operatör behöva placera ut flertalet längre stentar med olika diameter efterhand blodkärlets diameter ändras beroende på vilken nivå i benet stentens placeras. Om operatör tex. behöver rekanalisera förändringar i hela SFA’s längd, med överlappande stentändar, kan den sammanlagda längden på stentat kärl bli 30-35cm.
Långa stentade kärlavsnitt ger en markant ökad risk för instent restenos då det tenderas för nybildning av celler från kärlväggen över stentmaskorna som då efter en tid kan bilda en ny stenos vid den redan stentbehandlade lesionen.

I samband med att operatör släpper ett självexpanderande stent fås en visuell bekräftelse på dess expansion av stenoserat kärlparti. En timglasformad utseende på stentet bekräftar att stenosen inte dilaterats upp utan kan utgöra ett fortsatt signifikant hemodynamiskt hinder om denna försnävning i stentet lämnas kvar utan ytterligare vidgning. Denna deformering av det expanderade stentet i kärllumen måste operatören i regel då efterdilatera med en PTA-ballong.
Om deformiteten i det självexpanderande stentet inte slätas ut med PTA kan operatören välja att lämna detta utan vidare åtgärd för en senare utvärdering. Operatören kan även välja att åtgärda den ej fullt utvecklade stentet med en ballongmonterad stent om lokalisationen tillåter detta.

Man erhåller mer expansiv kraft vid placering av ett ballongmonterat stent varför denna oftast expanderar fullt ut och man behöver då inte efterdilatera med PTA då detta stela stent behåller sin form även efter att levereringsballongen avlägsnats.

Hjälper inte detta för att räta ut ett deformerat självexpanderande stent i blodkärlet där operatör trots allt väljer att fortsätta sina försök med att åtgärda detta kan IVL (intravascular lithotripsy) vara ett alternativ. IVL kan då eventuellt fragmentera de aterosklerotiska förändringar i kärlväggen som utgör denna yttre deformering av stentet. IVL går att genomföra till viss del trots att ett utplacerat bare-metal-stent sitter mot kärlväggen.

Stent i flexibel led

Till lesioner i kärlavsnitt över flexibla leder så som ljumske och knäled finns idag en speciell stent (Supera) vars uppbyggnad av 3 i förhållande till varandra löst sammanflätade metalltrådar möjliggör en mycket hög flexibilitet som minimerar risken för frakturering av stentmaterialet. Detta stent har även en hög radiell styrka då de flätade ståltrådarna är tjockare i godset än en konventionell laserskuren stentmodell. Detta stent kan utgöra ett alternativ vid hårda lesioner även i andra kärl som svårligen hålles öppet med enbart ett självexpanderande stent.

Till dess nackdel är den svårighet det innebär för att deponera detta stent optimalt i blodkärlet. Det är svårt att avgöra den exakta platsen där den proximala änden på stentet kommer att hamna.
Metoden för deponeringen i kärlet görs genom att allt eftersom släppa ut ”stentmaskorna” från stentets kateterskida med lagom avstånd mellan maskorna längs hela stentets längd. Vid optimalt packade maskor får stentet sin nominella längd och diameter enligt uppgivna mått på förpackningen.
Packas stentmaskorna för tätt blir stenten för kort samt att stentet får en kraftig veckad yta som kan påverka blodflödet med hög risk för påverkan av blodströmmen och därmed risk för trombotisering.
För löst packade stentmaskor medför förutom att stentet blir sammantaget för långt även får en mindre diameter samt stora öppna maskor mot kärlväggen vilket kan öka risken för embolier från aterosklerotisk plack då det finns en inbördes rörligheten i dessa löst sammanvävda stentmaskor som kan skapa en friktion mot kärlväggen.

Stent och MR

En nackdel med metallstent är de artefakter i närliggande vävnad man får av stenten vid en MR-undersökning. Det är således mycket svårt att erhålla någon vettig diagnostik av kärllumen i ett stent och speciellt de med metallnät av rostfritt stål då MR-signalen helt släcks ut i stentet.
Artefakterna från ett stent av stål vid en MR-undersökning kan sprida sig upp till 20cm i omgivande vävnad. Nitinolstentar ger mindre artefakter som då enbart sprider sig högst ca 1 cm från stentet.

Andra dokumenterade (IFU) risker med en MR-undersökning är den uppvärmning som kan ske av stentets metallskelett beroende på MR-kamerans energipulser som i teorin kan ge värmeskador på känslig omgivande vävnad. Andra dokumenterade risker är en migrering av stentet på grund av magnetkraften samt inducerad nervstimulering när energi leds i metallskelettet till omgivande nervbanor.
Flertalet risker förknippas främst med storlek på stent/graft samt dess placering i kroppen. Vid MR-fält under 3.0 tesla anses enda riskfaktorn vara en ev. temperaturstegring på 0,3-2,6°C beroende på typ av metall i stent/graft.
All stentmaterial har medföljande dokumentation (IFU[mf]Instructions for use.[/mfn]) i sin förpackning rörande dessa potentiella risker.

CT/CTA är en bättre val av metod för att erhålla en vettig diagnostik av blodkärl, mm. som behandlats med någon form av stent. Med CTA ser man oftast stentlumen och flödet häri med kontrast samt att undersökning med CTA går så pass mycket snabbare att genomföra än MRA. CTA har inte heller de teoretiska risker som magnetfältet vid MRA kan utgöra.
[Läs mer]

Graft

En graft är likt ett stent men har en beklädnad av vävd material över metallnätet med vilket gör den näst intill vätsketät.

Grafter och BMS deponeras i kärlet på liknande sätt där stora flertalet graft-modeller levereras med självexpanderande levereringssystem. Det finns enstaka graft-modeller som är ballongmonterad.

Val av graft

Grafter används där man vill täcka in (jmf. relining) blodkärl så som ett aneurysm, täcka in tromber, täcka för en dissektion, ruptur eller extravasering, täcka för sidokärl, bygga på ett aortagraftsystem (FEVAR/ZBIS) ut i sidokärl (visceralkärl), mm.

Olika grafter besitter således specifika egenskaper och användningsområden men i slutändan är det ändå upp till enskild operatör att välja modell på graft efter eget tycke och smak vilket oftast beror på erfarenheter av olika grafter samt vilka grafter som finns i lagret för tillfället.

En väsentlig skillnad mellan BMS och stentgrafter är att storleken på introducern ökar snabbt efter ökad storlek på graften. Levereringssystem av grafter är i allmänhet bra mycket grövre än dito för ”vanliga” BMS-stentar.
Vilken storlek på introducer det går att föra in i ljumsken på en patient styr valet av graft. Patienter med anatomisk liten diameter på ljumsk- eller bäckenartärerna kan således sätta hinder för vilken graft som var det primära valet för operatören.
Dessa uppgifter om vad graften kräver för annan material, främst i form av introducer, måste kontrolleras först innan operatören beslutar sig för vilket graft som ska användas.

Fåtal mindre storlekar på stentgrafter som löper på tunn ledare (0,018in) kan passera en introducer på 4Fr men sedan kräver allt större grafter introducer-storlekar på allt mellan 6-14Fr vilket medför relativt stora accesser genom kärlväggen.
Grafter för aortarekonstruktion (EVAR) har speciell delivery-sytem på egna introducers med storlekar på ca. 14-24F (4,7-8mm).
Vid kärlaccesser med dessa stora introducers krävs någon form av speciell closure-devices, presuturering av kärlväggen eller friläggning och suturering av fascian för att erhålla hemostas efter ett ingrepp med så grov kärlaccess.

Även vid introducerstorlekar på ca. 8F och uppåt bör operatören planera för alternativ till sedvanlig closure-device eller Femo-stop om man misslyckas med att få hemostas efter dessa grova artärpenetreringar.
Stora flertalet BMS klarar sig däremot med en introducerstorlek på 4-6Fr beroende på storleken på stentet.

Teknik

Proceduren för att deponera en graft i blodkärlet är den samma som för BMS där ballongmonterad graft kräver leverans inuti en skyddande introducer ända fram till kärlsegmentet för deponering.
Självexpanderande grafter däremot kan föras fram till sin slutliga placering i blodkärlet utan något extra skydd i form av introducer då graften redan ligger väl skyddad inut i en kateterskida (delivery system).

Efter att en graft deponerats i avsedd kärlsegment ska operatören göra en kontroll med kontrastinjektion. Vid behov när en ej fullt dilaterad stenos som fortfarande bildar en midja, som anses signifikant för blodflödet, kan graften efterdilateras. Detta göres med en vanlig PTA-ballong där man då väljer en mindre storlek på ballongdiameter än vad graften anses vara.

Självexpanderande grafter går likt BMS inte att överdilatera utan återgår till sin nominella diameter vid efterdilatation.
Ballongmonterade stentgrafter, beroende på fabrikat och storlek, kan överdilateras några millimeter över dess angivna ”normala” diameter men där väven kan utgöra en återfjädrande kraft.

Om kärlförändringarna inte täckts helt av deponerad graft kan operatör, beroende på kärlsegment, välja att förlänga med antingen ytterligare graft, med BMS eller enbart med PTA.

Komplikationer

Allvarligaste komplikationen utgörs av en felplacerad graft som täcker över en viktig artäravgång.
Täcker man över ett sidokärl med en graft upphör blodflödet ut i detta kärl. Ibland gör operatören detta medvetet om vävnad/organ som den övertäckta artären blodförsörjer har annan artär (arkad) som försörjer vävnaden. Råkar operatören täcka över en viktigt sidoartär av misstag har man troligen fått ett mer alvarligt problem som omgående måste åtgärdas. Njurartärerna är sådana viktiga artäravgångar som inte får täckas över av en graft, tex. vid EVAR.

Felplacerade grafter som storleksmässigt inte passar diametern på kärllumen och sluter tätt mot kärlväggen kan av pulsvågen migrera eller deformeras där stentklädsel sedan kan utgöra ett hinder för blodflödet.

Ifall man för en oskyddad ”naket” ballonmonterad stentgraft genom slingriga och kalkiga kärlavnitt riskerar graften, likt ett ballongmonterat BMS, att glida av från den bärande PTA-ballongen av friktionen mot kärlväggen och div. ojämnheter.
Vid dessa när stentgraftet tappar fästet på ballongen glider den bakåt upp i proximal riktning på levereringskatetern. En ”tappad” graft får operatören försöka deponera på lämplig plats eller försöka få ut den ur kärlaccessen.

Nackdelen med ett löst ej expanderad graft i blodbanan är den överhängande risken för ocklusion av blodflödet ett täckt stent utgör om det hamnar fel eller viker sig inuti ett kärl. Främmande material i blodbanan efter kärlkirurgiska rekonstruktioner är generellt mer trombogen vilket inte minskar om detta material dessutom utgör ett större hinder för blodströmmen. Går en tappad graft ej att hämta ut eller att expandera och fixera inom ett harmlöst artärsegment får man troligen kirurgiskt avlägsna denna graft då den utgör ett stor risk för senare komplikation för blodflödet.

Vid slingriga, smala eller aterosklerotiska kärlsegment kan operatören bli tvungen att strama upp ledaren eller dra graftens levereringssystem genom trånga partier.
Detta kan göras med en snarkateter som man antigen skapar ett sk. through-and-through läge med en ledaren eller helt enkelt drar graftsystemet på plats med snaran innan graften deponeras på avsedd plats i kärlet.

Ett through-and-through läge får man genom att med en snara fånga upp en ledare från kärlaccess i motsatt ljumske för att etablera ett ledarläge över aortabifurkationen med en och samma ledare genom bilaterala kärlaccesser i ljumskarna.

Genom att ha ett through-and-through ledarläge kan ledaren ”stramas” upp så att grövre introducers, grafter eller annan material lättare kan följa ledaren genom kärlpartier med hög friktion vilket är vanligast över en kraftigt vinklad aortabifurkation och ned i motsatta sida av bäckenartärerna.

Resultat av intervention

Liksom inledande prediagnostik ska en avslutande dito upprepas för att kontrollera resultatet efter diverse invasiva behandlingar.

Avslutande diagnostik

Utan någon inledande prediagnostik vet man inte hur kärlen såg ut samt vad som blivit bättre resp. sämre inför planerad avslut av interventionen. Detta är även en kontroll om man under de invasiva åtgärderna släppt iväg distala embolier som eventuellt behöver åtgärdas omgående innan avslut.
Denna avslutande diagnostiska bildtagningen ligger även som grund för kommande bedömning vid ev. restenosering och ny planerad endovaskulär intervention.

I de fall patienten har en nedsatt njurfunktion kan undantagsvis en klinisk inspektion av den distala kroppsdelen med palpation, auskultation (doppler), bedömning av hudfärg, mm. få avgöra behandlingsresultatet och därmed slippa ytterligare bildtagning med kontrastinjektion.
Som tidigare nämnts kan även väl utspädd kontrastmedel användas vid flertalet endovaskulära interventioner som då avsevärt minskar mängden jod i kontrasten för patienter med nedsatt njurfunktion…. eller koldioxid.

Avsluta intervention

Att kunna avgöra tidpunkten där en fortsatt invasiv åtgärd inte leder till ett blodflöde som medför ytterligare lindring för patienten utan endast ger ökade risker för komplikationer vid ytterligare invasiv ingrepp kan vara svår att fastställa. Interventionen bör således avslutas vid bedömd osäkert resultat av ytterligare tagna åtgärder.

Det är lätt att fastna i tankebanor som ”–ska bara…, –när jag ändå är där med en ledare…”, etc. Att på eget bevåg, baserad på sannolikt optimal resultat av interventionen, avsluta behandlingen kräver lång erfarenhet som angiograför samt mod.

Patient med lesioner inom övre delen av lårartären eller i bäckenkärlen vars sjukdomsbild överensstämmer med enbart claudicatio bör endast behandlas för dessa lesioner. En generell regel brukar vara att patienter med claudicatio inte ska åtgärdas för lesioner belägna i underbenet.

Det kan vara frestande för operatör att även åtgärda någon liten synlig lesion i någondera underbensartär ”när man ändå är där med ledare, etc”.
Det finns alltid betydande risker för komplikationer vid interventioner i dessa mindre artärgrenar i underbenet vilket i värsta fall kan ge patienten nytillkomna ischemiska besvär i benet med de risker detta sedan medför.
Operatören bör således inte utföra ingrepp som riskera att patienten lämnar angioenheten med svårare kärlsjukdom än när denne kom för behandling.
Det finns risker nog vid en interventionell angiografi, oavsett ingrepp, utan att ytterligare spä på dessa risker för patienten med tveksam behandling, så att säga.

Rådgivning med kolleger om resultatet efter intervention, innan ingreppet avslutas helt, är alltid en fördel. Framför allt om det finns tveksamheter i den kontrollangio som ingreppet avslutas med.

Komplikationer

Kärl är mer eller mindre ömtålig strukturer där allt för stor kraft vid forceringen genom sjuka blodkärl med ledare, kateter, PTA eller stent, mm. är lätt hänt att kärlet skadas med upphörd blodflöde som följd till mer distala delar av organet.

Komplikationer efter endovaskulär intervention delas in i tidiga och sena komplikationer.
Tidiga komplikationer är de som inträffar eller observeras under den postoperativa tid då patienten fortfarande ligger inne på sjukhuset eller inom 30 dagar.
Sena komplikationer kommer eller uppmärksammas såldes efter 30 dagar.
Alla avvikande postoperativa komplikationer efter endovaskulär intervention bör snarast dryftas med kärlkirurg såvida dessa postoperativa avvikelser inte fanns redan under den sjukhusbundna eftervården och där bedömdes en avvaktande inställning.

Dissektion

Det kan skapas en oönskad dissektion¹⁵ med blödning till kärlväggens subintimala utrymme eller att kärlet perforerar helt med en extravasering av blod till vävnad utanför kärlet som följd.

Emboli

Distala embolier från åtgärdad lesion mer proximalt i artärsystemet är en oönskad svår komplikation som kan medföra risk för amputation av kroppsdel om en emboli stoppar distalt blodflöde. Desto färre kvarvarande ”öppna” artärer patienten har kvar i underbenet desto allvarligare skada kan en emboli åstadkomma för blodcirkulationen till foten.

Postoperativa komplikationer

Det finns en mängd postoperativa komplikationer där allvarlighetsgraden varierar stort från lindriga besvär för patienten till risk för såväl rekonstruktion samt hot mot patientens liv. Postoperativa komplikationer kan var infektioner, hematom, svullnad eller defekt hemostas, pseudoaneurysm, serom, recidiv av kärlsjukdom, trombos samt allmänt dåligt behandlingsresultat med utebliven läkning av sår, etc.

Det är viktigt att patienten efter ett endovaskulärt ingrepp blir väl informerad om hur hen söker vård eller rådgivning om besvär tillkommer efter utskrivningen från sjukhuset. Patienten bör redan vid utskrivningen få en tid bokad för återbesök på kärlmottagningen.

Dissektion

En dissektion av kärlväggen är när ett parti av kärlväggen viker in sig i kärllumen och då kan utgöra ett hinder för blodflödet. En dissektion kan bildas om en ledare letar sig ut genom kärlväggen och skalar av en flik av intimalagret eller när en del av innersta kärlväggen lösgöres från utanpåliggande vägglager efter tex. PTA eller annan ”trauma” i kärllumen.
Oönskad dissektion riskerar utgöra ett hinder för blodflödet förbi ett ev. friskt kärlsegment som inte var tänkt att åtgärdas men som efter dissektionen ev. måste åtgärdas med PTA eller stent för att bibehålla kärlet öppet.

En dissektion, i samband med interventionen, kan oftast behandlas genom att blåsa upp en PTA-ballong under en något längre tid (2-3min). Förhoppningsvis fäster sig den lösgjorda delen av kärlväggen mot utanpåliggande kärlvägg vid denna vidgning (PTA) av kärlväggen.
En dissektion som riskerar att reducera blodflödet i artären, som inte kan åtgärdas med enbart PTA, bör åtgärdas med ett stent som då pressar ut dissektionsfliken mot kärlväggen och håller den så permanent.

Dissektioner som lämnas utan åtgärd i tron att de inte kommer att ha någon betydelse för blodflödet kan visa sig vara orsaken till att patienten efter en tid återkommer med svåra besvär med blodcirkulationen där denna tidigare lämnade dissektion nu utgör en ocklusion.

Perforation

Vid mindre perforation sluter sig skadan i kärlväggen oftast spontant efter en stund när heparineffekten avtar och extravaseringen då upphör.

Perforation av kärlväggen påverkar oftast inte blodflödet i kärlet i den utsträckning så som en dissektion av kärlväggen gör.
Om perforering sker i en större extremitets artär med stor extravasering av blod kan detta medföra blodtrycksfall, kompartmentsyndrom, AV-fistulering, ischemi distalt om kärlskadan, mm.

Vid en större extravasering kan även en reversering (neutralisering) med en antidot (Protaminsulfat) av den antikoagulerande effekten efter Heparin bli aktuellt för att få en mer normaliserad koagulationsprocess.
Vid perioperativ blödning under en mer akut intervention, där patienten behandlas med NOAK-preparat vilket inte satts ut i tid, kan protrombinkomplexkoncentrat, PCC (Confidex, Ocplex), övervägas för att minska risk för oönskad blödning vid interventionen.

Extravasering

Extravasering innebär att man får ett oönskad blodflöde från en tillfogad kärlskada ut till omkringliggande mjukdelar. Allvarlighetsgraden är olika beroende på vilken artär som får denna för tillfället okontrollerbara extravasering. En tumregel är att ju mer distalt i mindre artärer denna extravasering sker desto lägre risk för allvarlig komplikation.

Liten extravasering

En endovaskulär intervention med PTA är en vanlig orsak till extravasering där ett sjukt kärlavsnitt med aterosklerotiska plack dilateras upp med en kraftfull ballong.
En distal mindre extravasering kan oftast stoppas genom att hålla en PTA-ballong uppblåst över kärlskadan under 2-3 minuter.
Hjälper inte detta ska extravaseringen kontrolleras med fortlöpande kontrastinjektioner under den återstående tiden för interventionen.
Om kärlet fortsätter extravaserar vid planerad avslut får operatör bedöma om extravaseringen kan behandlas med enbart extern kompression eller det finns indikation och möjlighet för att placera en graft över kärlskadan.

Stor extravasering

Extravasering av en stor artär som aorta, aortas visceralkärl¹⁶ eller av bäckenartärer kan orsaka allvarliga blödningstillstånd för patienten med stor risk för en snabb hypovolemisk chock (blödningschock). Dessa djupa artärer är inte heller åtkomliga för kompression utifrån.

Initial åtgärd är därför att snabbt få en aortaballong eller annan anpassad PTA-ballong på plats intraarteriellt proximalt om kärlskadan som då ger ett tillfälligt stopp för blodflödet ner till området för extravasering. Denna åtgärd stabiliserar patienten hemodynamiskt temporärt och ger operatör tid att bedöma samt planera för terapeutisk åtgärd av denna extravasering.

Skadan i kärlväggen åtgärdas då med en stentgraft som tätar kärlväggen och därmed pågående extravasering.

Befinner sig patienten på en hybridenhet för det invasiva ingreppet där en okontrollerbar blödning behöver konverteras till öppen kirurgi engageras operationspersonal inför denna åtgärd.
Är angioenheten inte en hybridenhet får patienten åtgärdas på operationsavdelningen. Lagd ocklusionsballong får då ligga kvar under transport till op-avdelningen.

Hög punktion

Vid oavsiktlig hög kärlpunktion ovan ljumskligamentet, med grövre material som tex. grov introducer, har man inga fasta benstrukturer som utövar mottryck vid behov av manuell komprimering efter att avlägsnat introducern etc.

A. iliaca externa ligger proximalt om inguinal ligamentet och går ner på djupet i lilla bäckenet som inte då inte går att komprimera. Detta kan leda till en okontrollerbar retroperitoneal blödning om den planerade closure-device inte gett hemostas som då måste åtgärdas omgående. Extravasering ovan ljumskligamentet som blöder retroperitonealt ger oftast inget hematom som man kan palpera utvändigt i ljumsknivå på patienten. Vet operatören med sig att punktionen blivit väl hög bör beredskap för komplikation i form av extravasering ovan ljumskligamentet var initierad och förberedd. Man bör vara förberedd på att återuppta ny kärlaccess i samma ljumske eller på kontralatterala sidan. Risken med att punktera samma sida som kärlskadan är att operatören kan ha svårt att passera detta parti med skadad kärlvägg vilket då kan ta onödig lång tid när man oftast har som mest bråttom.

Likt annan extravasering kan kärlskada i bäckenkärl oftast behandlas med en graft som täcker för perforeringen i kärlväggen permanent.

Extravasering ljumskartär

Även en closure-device i ljumskpunktion, gjord efter alla konstens regler, kan haverera totalt som resulterar i ett stort hål i ljumskartären som inte kan komprimeras effektivt på något sätt som ger hållbar hemostas. En sådan fallerad hemostasmetod måste då åtgärdas momentant emedan man håller en hård handkompression över punktionsstället.

Det primära förfarandet vid dessa tillfällen av okontrollerbar blödning eller efter felaktig ljumskpunktion är att återuppta en invasiv åtgärd om ledaren redan avlägsnats från kärlaccessen.
Ljumsken punkteras då igen för att därefter få upp en ledare och ocklusionsballong (PTA, Aortaballong, mm.) proximalt om den blödande tidigare kärlpunktionen. Genom att ockludera för blodflödet ner till extravaserande kärlavsnitt upphör således denna blödning.

Göres interventionen på en hybridenhet kan en kirurgisk åtgärd påbörjas, efter denna initiala åtgärd med ocklusionsballong, med förslutning av kärlskadan med antingen fasciasuturer (fascia cribrosa) eller hel friläggning av artären för suturering av kärlväggen.

En extravasering i ljumskartären kan även temporärt åtgärdas med en kort graft som då stoppar extravaseringen. Denna placering i ljumskartären, som utsätts för ständig ledflexion, är dock inte optimal.
Prioritet ett är att erhålla en dynamisk kontroll på blodcirkulationen varför man får acceptera denna lösning för att eventuellt vid senare tillfälle reoperera patienten där en ej optimal graft då tas bort och ersätts med annan åtgärd (TEA).

Dessa tillfällen är dock sällan förekommande där man inte på något sätt kan erhålla godtagbar hemostas efter endovaskulär intervention utan får akut tillgå en öppen kirurgisk åtgärd.

Heparinreversering

Den antitrombosprofylax patienten får under ingreppets gång ska hållas på en adekvat nivå (ACT-värdet) för att inte få onödig och svårkontrollerad blödningskomplikation vid tex. dissektion, otät hemostas, eller annan blödning.
En väl kontrollerad heparinisering under interventionens gång är även viktig för att minska trombosrisken och risk för perifer embolisering.

Operatören bör fortlöpande bedöma ingreppets tidsaspekt med patientens profylaxdos heparin för att inte i onödan öka denna antitrombosprofylax inför ev. snar avslut. Bedöms interventionen bli klar inom 15-30 min behövs oftast ingen ytterligare påspädning av Heparin som trombosprofylax trots att patientens tidigare terapeutiska bredd på ACT-värdet sjunkit till 140-160s. Ger man ytterligare Heparin inför en oförutsedd snar avslut på interventionen kan man få problem med hemostas av punktionshålet strax därpå.

Har man ett högt ACT-värde som värderas som en riskfaktor i samband med avslutande hemostas kan denna höga heparineffekt reverseras med antidoten protaminsulfat som snabbt eliminerar Heparin.

Perifer emboli

Perifer emboli under ett ingrepp är en fruktad komplikation som medför stor risk för patientens välbefinnande som kan resultera i svåra smärtor, sår och i värsta fall en förlust av kroppsdel.
Vid en endovaskulär intervention av nedre extremiteter är det viktigt att operatör alltid avslutar med en avslutande bildserie med kontrast av hela eller delar av benet för att kontrollera dels resultatet men även ev. embolier.
Det distala blodflödet bör se ut som innan eller bättre beroende på interventionen. Blodflödet ner till underbenet bör inte blivit sämre efter en intervention vilket trots allt förekommer just pga. embolier, dissektioner, mm.

En emboli utgörs av en mindre tromb, med en diameter som oftast är ca. 1mm eller mindre, som lossnat från en mer proximal väggfast trombocyttromb som då flutit iväg med blodflödet ner distalt i underbenets eller fotens kärl och där fastnar i en artär när kärlet fått så pass liten lumen att tromben, på grund av sin storlek, inte kan flyta vidare mer distalt åt med blodflödet. Tromben skapar då en ocklusion i den aktuella artären.

Etiologi

Vanlig embolikälla är från hjärtat där studier visat att över 70% av patienter med akut ischemi i benen, som beror på embolisering, har haft någon form av hjärtåkomma veckorna före insjuknandet. Förmaksflimmer är en vanlig orsak till dessa embolier. Embolier kan förutom benen (>60%) även drabba hjärnan (15-20%), armarna (ca. 15%) eller bukartärerna (ca. 10%).
Embolier kan lösgöras från tromber vid ulcererande aterosklerotiska plack i kärlväggen när operatören manipulera med ledare, katetrar eller gör PTA i en trombotiserad artär. Embolier kan även lossna från tromboser i aneurysm när operatören är och petar i dessa med diverse katetrar och ledare.
En annan orsak till tromboser är vid endovaskulär intervention där introducer, kateter, etc. på grund av sin storlek (EVAR, FEVAR, etc.) skapar ocklusion av kärllumen under en längre tid som då mer eller mindre stoppar en stor del av blodflödet mer distalt om denna ocklusion. Tromber kan sedan flyta iväg när blodflödet åter släpps på efter att introducer, etc. avlägsnats.

Dessa embolier kan ge patienten akuta ischemiska smärtor då delar av foten helt kan tappa sin blodförsörjning. Har denna emboli skapat en ocklusion i en artär bör detta åtgärdas i görligaste mån om så är möjligt i samband med pågående intervention.

Teknik

Aspiration ¹⁷av embolier kan göras med en enkel kateter med ändhål eller med speciell aspirationskateter (6F) där operatör med handkraft och en vaccumspruta suger ut färska tromber (emboli) från kärlet. Förutsättning för att manuellt aspirera med en kateter är givetvis att operatören kan passera ända fram till aktuell emboli med aspirationskateterns spets. Embolier som ockluderar kärl i foten kan oftast inte aspireras ut då aspirationskatetern är för grov i förhållande till dessa oftast slingriga och tunna fotartärer.

Alternativt kan operatören med hjälp av en tunn ledare fragmentera tromben till mindre beståndsdelar eller knuffa ut denna till ett mer distalt och förhoppningsvis inte så viktig artär för blodförsörjningen av foten och låta den vara kvar där utan vidare åtgärder.

Trombolys

Embolier som utgöres av mjuka tromber kan trombolyseras med Alteplas (Actilys). Detta kan göras med hög- eller lågdos trombolys.
Består embolimaterialet av fragmentering efter arterosklerotiska plack hjälper inte trombolys som inte kan lösa upp detta material.

Trombolys

Trombolys är en selektiv trombolytisk läkemedelsbehandling (Actilys) av trombmassa via en lokalt placerad kateter i eller i nära anslutning till tromb. Trombolysbehandling kan ske med sk. ”högdos-” eller ”lågdosbehandling”.

Indikation

Trombolys kan vara en indicerad initial behandlingsmetod utifrån den preoperativa bilddiagnostik som ligger till grund inför selektiv intervention där man ser omfattande trombmassa i aktuella artärer.
Består en ocklusion av relativt nytillkommen trombmassa kan dessa avlägsnas med trombolysbehandling innan operatören behandlar med PTA eller stent/graft.
Denna behandling är indicerad vid nya tromber som inte är äldre än ca 1-2 veckor där risken att lösgöra fragment från tromb i samband med invasiva åtgärder anses större som då kan ge komplikationer i form av embolier till mer distala artärsegment.

När embolier skapats i samband med en envovaskulär intervention, där operatören inte lyckas med att aspirera ut dessa manuellt eller åtgärda på annat sätt, får man överväga en trombolytisk lågdosbehandling om det bedöms finnas risk för svåra cirkulatoriska komplikationer om embolier lämnas därhän.
Ibland fastnar dessa embolier i kärlsegment med mindre betydelse för blodförsörjningen distalt om ocklusionen och kan då lämnas utan åtgärd om patienten har godtagbar blodförsörjning distalt om denna ocklusion från andra artärergrenar.

Kontraindikationer

Generellt innan beslut om trombolytisk behandling tas måste viktiga kontraindikationer mot trombolysbehandling beaktas där annan kärlrelaterad sjukdom som patienten har ”i bagaget” kan utgöra en risk för komplikationer för oönskade blödningar genom att administrera ett högaktivt trombolytiskt läkemedel.

Kontraindikationer kan utgöras av pågående behandling med antikoagulantia, känd blödningsbenägenhet eller signifikant blödningsrellaterad sjukdom med nyligen genomgående allvarlig blödning. Hit hör bla. tumör med blödningbenägenhet och ulcererande magsår, nyligen CNS-skada, tidigare intrakraniell blödning, mm. Har patienten nyligen genomgått ett större kirurgiskt ingrepp anses även detta som kontraindicerat för trombolysbehandling.

Elektiv behandling

Ocklusioner som består av ny ej etablerad trombmassa, där patienten haft kort anamnes på symtom från benet, kan elektivt behandlas med trombolys där trombmassan löses upp med infundering av ett trombolytiskt medel lokalt i tromben. Denna trombolysbehandling kan då göras med sk. puls-spray metod (högdosbehandling) som även kan kombineras med samtidig trombektomi där fragmenterat trombmateria i samband med puls-spray kan aspireras ut genom en speciell aspirationskateter (AngioJet).

Nytillkommen ej ockluderande trombmassa kan även ”stentas över” direkt med en stentgraft vars beklädnad då helt utesluter tromben från kontakt med det intraluminala blodflödet.

Tromber som bedöms vara några veckor gamla anses som etablerade och man kan då välja att direkt behandla dessa med PTA eller stent om så önskas då risken för fragmenteringen av tromben anses mindre.

Lågdos trombolys

Trombolys av embolier eller tromber som inte kan passeras med ledare eller kateter kan behandlas med sk. ”lågdostrombolys” där patienten oftast ligger över natten, med pågående långsam infundering av ett trombolytiskt läkemedel (fibrinolysaktivator) lokalt mot den ockluderande tromben via en vanlig angiokateter med ett ändhål. Trombolysmedlet påverkar då den proximala delen av tromben som allt eftersom tiden går löses upp succesivt distalt åt. Denna lågdosbehandling kan vara tidsödande då den normala dosen infunderad trombolysmedel brukar ligga på ca. 0,5-1mg per timme jämfört med en på angiobordet genomförd Puls-spray högdosbehandling där dos och injektions tid av trombolysmedel är ca. 20mg under 2-3 minuter.

Går det att passera tromber med ledare och kateter kan denna trombolys ske med en speciell infusionskateter som har flertalet små sidohål längs en del av katetern.
På denna typ av infusionskateter kan öppningen i kateterspetsen täppas till med en speciell ledare eller liknande som då gör att trombolysmedlet enbart droppar ut längs med trombmassan genom de små sidohålen (slitsar) i kateterns ände.
Dessa infusionskatetrar finns med olika längder (10, 20, 30cm) på den sträcka av kateternas ände där dessa små slitsar sitter. Man väljer längd av slitsarna beroende på sträckan med tromboser i kärlet.

Puls-spray trombolys

Annan metod för trombolys är med ”puls-spray” (högdosbehandling) behandling eller mekanisk fragmentering av tromber som då göres i samband med ingreppet på angiosalen.
När trombmassa behandlas med puls-spray metod, som med högt tryck sprayar trombolytiskt medel direkt mot tromben, måste detta ske genom en kateter (AngioJet, Uni-fuse, mm.). Denna typ av katetrar är försedda med en mängd små hål längs sidorna på kateteränden vilka är avsedd för att med högt tryck spraya ut trombolysmedel. En högdosbehandling får inte göras genom en kateter med enbart ändhål då den jetstråle av vätska som trycks ut från kateterns ändhål då kan skada kärlväggen eller själva katetern.
Vill operatören injicera trombolytiskt medel via en lokal ändhålskateter mot tromber bör detta ska manuellt.

Detta mot tromben sprayade trombolytiska medel får därefter verka i ca. 10-30 minuter som förhoppningsvis sedan löst upp eller fragmenterat tromben så pass att kvarvarande mindre trombrester eller annan aterosklerotiskt materia kan dilateras ut mot kärlväggen med PTA, stent/graft eller avlägsnas genom aspiration.

Trombrester kan även avlägsnas (trombektomi) med en speciell apparat och kateter (AngioJet) som med högt tryck spraya NaCl mot dessa trombrester som sitter på kärlväggen vilka då fragmenteras och i samma seans aspireras ut via densamma kateter till en extern uppsamlingspåse.

Man kan även göra en högdosbehandling genom infusionskateter, som beskrivs ovan, med en speciell apparat som med mycket högt tryck pressar ut en liten dos trombolysmedel genom kateterns slitsar som då sprayar ut detta medel mot trombmassan. Denna typ av högdosbehandling göres i intervaller (var 30’e sek) under en längre tid (30-60min).
Det går även att göra denna procedur manuellt, i brist på annan tillgänglig metod, med handkraft och en 1ml luer-lock spruta. Operatör eller assisterande sköterska får då med stor handkraft under 30-60min. injicera in trombolysmedel med en dos var 30’e sek. eller enligt lokalt PM för denna metod.

Behandlingstid

Dessa patienter ligger oftast över natten med denna trombolysbehandling då kortare tid nog får anses ge otillräcklig upplösning av trombmassan.

Lågdos trombolysbehandling kontrolleras alltid med invasiv angiografi efter genomförs behandlingstid. Patienten återkommer då till angioenheten där patienten steriltvättas samt draperas på nytt för kontroll efter trombolysen.
Bedömer operatör att det finns kvarvarande tromber i kärlet som indikerar för en fortsatt lågdosbehandling ytterligare en tid så får nog patienten ställa in sig på detta.

En trombolysbehandling bör inte pågå mer än 48 timmar då det är olidligt för patienten att ligga still på rygg denna långa tid då trombolysbehandling pågår.
Risker med att patienten vänder sig eller sätter sig upp i sängen är dels att katetern för trombolysen då kan ändra läge och inte infunderar trombolyspreparatet lika effektiv mot hela trombmassans längd. Förutom ändring för läget av katetern kan själva introducern för kärlaccessen i ljumsken åka ut med en större blödning i ljumsken som följd.

Finns resterande tromber, stenoser, etc. kvar efter 48 timmars lågdostrombolys bör dessa behandlas med annan metod vid den efterföljande kontrollangio (dagen efter) så som aspiration, Puls-spray, PTA, stent, mm. eller så lämnar man dessa kvarvarande rester om flödet anses adekvat för blodcirkulationen i benet. Än en gång bör det påpekas att vara för nitiskt i att återställa kärl till perfektion kan visa sig vara ödesdigert.

Komplikationer

Trombolysbehandling ger ofta mindre biverkningar så som småblödningar vid punktioner för artäraccessen (kring introducer), i tandkött, vid diverse insticksställen för PVK, mm. Har operatören tvingats till flertalet punktioner i ljumsken innan egentlig kärlaccess etablerades kan det siva blod från även dessa ”misslyckade” punktioner under pågående trombolysbehandling.

Om det enbart sivar mindre mängder blod bredvid introducer i ljumsken kan en sandsäck eller Femo-stop med lågt tryck (ca. 20mmHg) placeras mot punktionsstället för få stopp på denna sivande blödning.
Dessa mindre blödning avstannar oftast spontant efter en kort stund när trombolysinfusionen väl är klar.

Vid större blödningar kring introducern som inte lindras med kompression över kärlaccessen, nytillkommen kraftig hematuri, medvetandepåverkan, buksmärtor, blödning från mag-tarm-kanalen eller där patienten av oklar anledning sjunker i Hb ska pågående trombolysbehandling omedelbart stoppas för få klargjort var blödningen sker samt värdera dess risk för patienten.

Vid misstänkt större blödning från bukartärer, med en cirkulatorisk påverkan, bör patienten snarast genomgå en CTA av buken för diagnostik av blödningskälla. Får patienten en neurologisk påverkan under trombolysen med misstänkt intrakraniell blödning bör en CTA av hjärnan göras omgående.
Vid misstanke på allvarlig blödning, där man inte kan vänta in den normala eliminationen av trombolysmedlet, kan färskfrusen plasma eller antifibrinolytiskt medel (Tranexamsyra¹⁸), Proteashämmande läkemedel) påskynda denna process med att inaktivera trombolysmedlets påverkan för frisättning av plasmin.

Eliminationen för trombolysmedel (Alteplas) är snabb där halveringstiden är ca. 4-5 minuter. Av den ursprungliga koncentrationen finns mindre än 10% kvar efter ca. 40 min.
Detta betyder att man kan pausa trombolysbehandlingen under 30-45 minuter om det blöder kraftigt bredvid.
Har patienten i övrigt stabila parametrar kan denna trombolysbehandling återupptas efter ett kort uppehåll då man även bytt förband över de ställen där man har ett blodläckage från punktionerna i huden.

Någon annan direkt invasiv åtgärd för dess spontana blödningar i samband med trombolysbehandling finns inte då man oftast inte har tillgång till en invasiv åtgärd under natten när denna lågdos trombolysbehandling sker.
Bedömer operatören vid kontrollangiografi dagen därpå att det behövs ytterligare trombolysbehandling under ett dygn bör introducern bytas till en större storlek vid detta tillfälle för att inte få en upprepning av blödningar bredvid introducern under nästkommande natt.

Trombolysbehandling kan även lösgöra fragment från trombmassan, som behandlas med trombolytiskt meddel, som ger en perifer embolisering.
Det är således viktigt att under pågående trombolysbehandling ha en konstant övervakning av patientens vitala status samt aktuell extremitets distala blodcirkulation.

Inflammation

En infektion i en graftkomponet, efter en kärlrekonstruktion, såväl genom kirurgi inopererad syntetisk graft som graft via en endovaskulär intervention, är en synnerligen allvarlig komplikation där en reoperativ åtgärd är överhängande.
Djupt placerade grafter kan ge endast diffusa symtom där patienten kan vara allmänpåverkad, feber, smärta, mm.
Ytligt placerade grafter (ljumske, etc.) som drabbas av infektion är enklare att diagnostisera utifrån synbara symtom som rodnad, svullnad, ytlig värmeökning och smärtförnimmelse samt en flödespåverkan i graft.

Vi fåtal fall kan även en infektion i ändarna (anastomos) av graftbehandlad kärlsegment bilda enteriska fistlar som då kan ge en tarmblödning som resulterar i hematemes¹⁹ eller melena²⁰.

Vid graftimplantat ska patienten ha en antibiotika profylax inför interventionen.
Graftimplantat ska alltid ses som en riskfaktor vid en intervention men som tur är förekommer detta mer sällan med en förekomst på ca 1%²¹

Pseudoaneurysm

Ett pseudoaneurysm är en nybildad pulserande kavitet ( falsk aneurysm) med förbindelse (stjälk/hals) till en nativ artär som oftast har bildats i anslutning till artärpunktionen i ljumskartären. Oftast uppkommer dessa pseudoaneurysm efter en ej optimal hemostas efter en endovaskulär intervention med kärlaccess i ljumsken.
Pseudoaneurysm kan även uppstå i anastomoser av syntetiska graftimplantat, by-pass eller vid en extravasering efter PTA, endarterektomi, mm.

Behandling

Vid en kännbar pulserande utbukning över insticksställe måste man misstänka ett pseudoaneurysm.
Har denna utbukning uppkommit relativt snabbt i samband med den postoperativa vården på sjukhus ska patienten ha fortsatt sängläge och fasta. Ett kompressionsförband kan då etableras med Femo-stop över själva extravaserande öppningen i artärväggen under utbuktningen som även märkes ut med penna för att ha kontroll över dess ev. fortsatta utbredning.
Vid större pseudoaneurysm kan det vara svårt att avgöra var denna ”stjälk” har sin början i artärväggen varför ett ultraljud får kontrollera placeringen av Femo-stop om man inleder med denna behandlingsmetod. Vissa av patientens pågående antikoagulantia medicinering måste ev. tillfälligt seponeras under tiden behandlingen av detta pseudoaneurysm pågår.
Kompressionsbehandlingen bör pågå under flertalet timmar eller till nästkommande dag då aneurysmkavitet undersöks med ultraljud som då förhoppningsvis har trombotiserats.

Om det trots denna kompressionsbehandling fortfarande finns arterielt flöde i pseudoaneurysmet måste aneurysmet behandlas lokalt med injektion av någon form av fibrinogen hemostatika lim/klister (Tisseel) i aneurysmkavitetet. Det är oftast en enkel procedur där vävnadslim injiceras med subkutan punktion direkt in i pseudoaneurysmet. Detta under förutsättningen att lim inte riskerar komma ut i nativ artär via stjälken/halsen.

Vid kort eller bred stjälk bör man som profylax för oavsiktlig intraarteriell blåsa upp en PTA-ballong över öppningen i artärväggen. Denna uppblåsta PTA-ballong hindrar då vävnadslimet att komma ut i artären medan det injiceras i aneurysmkaviteten. Ingreppet blir med denna metod så pass mycket mer avancerad med en regelrätt endovaskulär intervention.

Vid vissa fall kan även en öppen kirurgisk åtgärd vara ett alternativ där pseudoaneurysmet exkluderas i helt och själva artäröppningen till stälken försluts med suturer.

Komplikation

Obehandlad kan ett pseudoaneurysm orsaka allvarlig blödning eller på grund av sin storlek utgöra en kompression mot omgivande vävnad eller organ. Ett stort pseudoaneurysm framför ljumskartären kan således komprimera ljumskartären och utgöra ett hinder för blodflödet ner till benet.

Vid behandling med vävnadslim i utbuktande kavitet finns en risk för att detta lim av misstag administreras intraarteriellt med en svårbehandlad emboli eller ocklusion som följd. Risken är störst om stjälken (halsen) från artären till aneurysmet är bred, kort eller har båda komponenterna i utseendet.
Vid oavsiktlig embolisering av vävnadslim ute i nativa artärer med symtom på extremitets ischemi måste man tämligen omgående påbörja en trombolysbehandling. Detta fibrinogena vävnads lim/klister bryts ner på liknande sätt som patientens egna endogena fibrin vid en trombolys.

Nervskador

Lårbensnerven (n. femoralis) utgör en av kroppens största nervflätor som löper tillsammans med lårbens artären samt venen genom ljumskligamentet. Denna löper strax lateralt om ljumskartären vilket gör att den mycket väl kan stickas i av misstag vid artärpunktionen inledningsvis av den endovaskulära interventionen. Punktion i lårbensnerven ger oftast patienten en stark smärtförnimmelse ner i lårets mediala delar.
Det är framförallt vid kirurgiskt ingrepp i ljumsken kan man åsamka skada på denna nerv genom en djup dissektion eller med ovarsam hantering av kirurgiska instrument så som hakar, etc.

Skada på denna nerv ger oftast endast snabbt övergående symtom i form av nedsatt känsel i låret ner till knäledsnivå då patienten har svårt för extension av benet. Nerver till underbenet (n. saphenus) löper medialt om lårbensartären tillsammans med v. saphena magna.

Serom

Serom utgöra av ett lymfläckage ut i mjukdelarna som är mer förekommande vid djupa kirurgiska kutana snitt vid exv. hybrida ingrepp som inkluderar TEA²². Även ytligt placerad graftmaterial kan ge serom.
Serom förvinner oftast spontat efter några veckors tid.

Hemostas

När den endovaskulära åtgärden är avslutad återstår att skapa en optimal hemostas efter kärlpunktionen i ljumsken… eller var nu kärlaccessen är förlagd.

Kompression

Hemostas efter en kärlpunktion kan göras med handkompression, en Femo-stop, kompressions-band (Radband, SafeGuard, etc.) eller sandsäck.
Sandsäck används idag mestadels efter venösa punktioner där sandsäckens stora belastande yta utgör en kompression av mer mjukdelarna kring en venös punktion.

Artärer som löper i enbart mjuk vävnad utan underliggande benpartier som mottryck är svåra att komprimera effektivt efter en punktion. Ligger artären dessutom inbäddad under ”tjockt lager mjukdelar” dvs. mer rundlagda patienter, är det så mycket svårare att komprimera effektivt för att få hemostas. Det gäller då att komprimera över exakt rätt ställe där punktionsnålen i en vinklad bana penetrerat kärlväggen i en djupt liggande artär. Detta är en svår konst som kräver erfarenhet… och lite tur.

Det är ett vanligt förekommande fel vid placeringen av den uppblåsbara kupolen/luftkudden att denna inte hamnar rakt mot penetreringen av artärväggen utan placeras bredvid, ovan- eller nedanför själva penetreringen i kärlväggen vilket då ger en klart sämre hemostas med ökad risk för omfattande vävnadsblödning och hematom.

Venpunktioner däremot är enklare att erhålla hemostas efteråt då dessa nästintill trycklösa blodkärl endast behöver lättare handkomprimering av omkringliggande mjukdelar en kort stund efter att kärlaccessen avlägsnats. Även punktion i en djupt liggande ven är oftast enkel att komprimera för hemostas då man i motsatts till en artärpunktion inte behöver pressa exakt över penetreringen genom venens kärlvägg.

Planering

Bedömning av hemostasmetod bör vara planerad innan ingreppet påbörjas. Denna bedömning ändras dock ofta inför avslut av ingreppet då operatören fått bättre visuell bedömning av kärlstatus i ljumsken eller använt annat material (grövre) än vad som var planerat inledningsvis.

En effektiv hemostas efter interventionen är av största vikt då en dålig åtgärd för hemostas kan ge väl så svåra komplikationer för patienten. Förutom mer lidande för patienten samt längre vårdtid kan man vid en okontrollerbar blödning från punktionsstället eventuellt behöva en kirurgisk friläggning av artären för att få stopp på denna blödning.

Storlek på kärlaccess

Vid de fall kärlaccessen endast utgörs av 4F introducer och lågprofilsystem vid interventionen används sällan någon closure-device för hemostas efter ingreppet vilket kräver minst 6F artäraccess.
Vid mindre kärlaccesser (≤4F) sätter man således oftast en Femo-stop eller komprimera för hand över punktionsstället vid avslutande hemostas.
Dilaterar man upp en 4F kärlaccess till 6F för att applicera en closure-device för att spara lite eftervårdstid, som då eventuellt misslyckas och inte ger hemostas, medför detta oftast en kraftigt förlängd eftervårdstid istället för några få timmar om operatören valt kompression över en 4F kärlaccess.

En inledningsvis planerad kärlaccess med enbart 4F introducer kan dock ändras till access med 6F eller mer beroende på vilken PTA-ballong, stent eller graft som kommer till användning under ingreppets gång. Denna ändring i materialstorlek under processen är normalt förekommande vid stora flertalet endovaskulära interventioner. Operatören bör således inte utesluta en grövre kärlaccess, enbart med tanke på enklare efterföljande hemostas förutsatt att kärlfysiologin medger grov access utan risk för komplikationer, om behov av grövre material är indicerat för resultatet av interventionen.

Femo-stop vs. handkompression

Vid svårplacerad Femo-stop kan handkompression göras initialt under 10-20min vilket ger säkrare hemostas då man med händerna känner av artären eller pulsationen från denna även på djupet vid handkomprimering.
Därefter kan man placera en Femo-stop med förhoppningsvis mindre blodspill och risk för hematom då det koagulerat en del kring punktionshålet i kärlväggen under denna tid man handkomprimerat.
Har patienten ett högt ACT-värde bör man ev. reversera denna antikoagulationsprofylax med Heparin ifall man bedömer att det kan bli svår att få till en optimal hemostas med enbart kompression efter avslut.

Det är väldigt mödosamt att handkomprimera under en längre tid varför fler i personalen bör byta av varandra under denna tid handkompression sker. Handkompression mot en ”djup artär” måste utföras med relativt högt tryck mot ljumsken med båda händerna för att komprimera denna artär effektivt.
Man bör dock inte byta av till annan person för tidigt då första person för komprimeringen oftast har fått en optimal kompressionpunkt över artären som vid byte till annan person kan vara svår att få till på nytt där risken för ett läckage då får anses vara stor.
En handkomprimering under 10-15min ger en enskild utövare oftast rejäla darrningar av händerna samt minskad sensibilitet i fingrarna vilket kan ge sämre kontroll av tryckpunkten över artären.

Postoperativ vårdtid

Det skiljer stort på den postoperativa vårdtiden vid olika metoder för hemostas. Desto kortare postoperativ vård desto bättre för såväl patient fysiskt som den tid patienten upprätthåller en vårdplats på sjukhuset.

Faktorer som till stor del styr den postoperativa vården är typ av intervention, anestesi, storlek på kärlaccess samt hemostas och hur bra denna är vid avslut av interventionen. [Läs mer i avsnittet Avslut och hemostas]

Reintervention

Det finns patienter som återkommer med liknande besvär från ett ben där en tidigare PTA åtgärdad lesion åter utgör ett flödeshinder sk. restenosering eller reocklusion.

Fissurer

Det inte ovanligt att det bildas nya förträngningar (restenos) inom ett tidigare dilaterad kärlavsnitt pga. de fissurer i intiman som bildas vid en ballongvidgning och då frilägger underliggande bindväv. Dessa små skador i kärlväggen efter en PTA startar då såväl en inflammatorisk- som koagulationsprocess med bla. en trombpålagring. Denna process i kärlväggen kan etableras och åter igen skapa intimahyperplasi (vävnadsökning) i kärlväggen dvs. en ny stenos.

Restenos

Att gång efter annan göra en reintervention och då åtgärda stenoser inom samma kärlavsnitt med enbart ”vanlig” PTA-ballong blir i förlängningen ohållbart. Vid dessa tillfällen får operatören välja annan behandlingsmetod som bättre upprätthåller patency²³. Alternativen är dels behandling med DEB²⁴ (läkemedelsballong) eller att placera ett permanent stent (bare-metal stent) eller en läkemedelsavgivande stent²⁵ (DES) och därefter förhoppningsvis slippa ny restenos i det nu åter behandlade kärlpartiet.
Risken för restenos och därmed även reintervention är högre om tidigare intervention med PTA och/eller stent gjordes inom flera eller längre nativa artärsegment.
Indikation för en reintervention kan vara återkomna liknande besvär som tidigare (claudicatio/ischemi) eller när förväntad sårläkning uteblir.
Inför en reintervention bör patienten gjort en ny preoperativ bilddiagnostik med CTA eller MRA som ger operatören underlag för planeringen av ingreppet.

DEB

DEB (drug eluting ballon) är en eluerad PTA-ballong som kan användas vid dessa återkommande lesioner inom samma kärlsegment. Denna PTA-ballong har en cytostatika-avgivande beläggning (Paclitaxel, Sirolimus) på ballongen som när den är uppblåst i blodkärlet överföres på kärlväggen.
Primära syftet med denna drogavgivande ballong är att förhindra ny cellbildning i kärlväggen och därmed förhindra uppkomst av ny stenosering i kärlavsnittet.

Läs mer

Angio Metodbok

Angio Metodbok