FEVAR

Inför FEVAR, kontrollera i god tid före att avsedda grafter finns beställda (COOK-grafter, Advanta, BeeGraft, etc).

• Göres i narkos eller lokal anestesi med hjälp av personal från narkos och Op.
• Patienten ska vara Orbit-anmäld.
• All personal Op-klädd med huva och munnskydd vid såväl dukning som vistelse i rummet.
• Se [förberedelser för EVAR…]

 

Material

Registrera dukningen i RIS som ”Grund. EVAR Standard hgr”.

• 

  Angiouppdukning standard (med 100ml Omnipaque 140mgJ/ml på bordet)

• Mikropunktions-set stiff (1-2st)
• Prostyle (4st/2st i vardera ljumske)
• CODA aortaballong (140cm)
• Ladda trycksprutan med Omnipaque 140 eller Visipaque 270 om ”mycket bra” GFR eller kraftig patient (fråga doktorn…)
  –
• Katetrar:
  • UF 4F
  • Pigtail lång 5F, 110-130cm
  • Mätkateter 5F, 110cm
  • Bern 100cm
  • Sos Omni (Angiodynamics) eller MK H 2 (Merit) 5F, 80cm
• Ledare:
  • Lunderquist Extra Stiff, 260cm (EVAR-böj)
  • Lunderquist Extra stiff, 300cm (FEVAR ”dubbel J-curve” böj)
  • Storq ledare 300cm Cordis (2-4st beroende på antal fenestreringar)
  • Terumo, 180cm
  • Advantage 0,035, 300cm  NYHET 
• Introducer:
  • 4F standard, 11cm (för en andra punktion i kontra-ljumske)
  • 6F standard, 11cm
  • 10F bright tip, 23cm (2st)
• Annat:
  • Skyddspåse 110cm (i angiosetet)  till detektor-skydd  NYHET 240825 
  • Peang -galler (vår egen innehåller 10st myggor, 5st peanger, 1st sax, 1 pincett Ewald klo)
  • Sprutor gula (2st till CODA)
  • Angionål 19G
  • “Quafords-påse” eller liknande (till längdmarkör för änden på ledare)
  • RADPAD
  • ALLA ”vanliga” angiokompresser ersätts med röntgentäta OP-kompresser!

Nedan väljer doktorn:

• Cook Introducer 20F (40cm). Se nedan.
  • Denna introducers skida kapas med sax till ca. 30-33cm.
• Advanta stentgraft eller BeGraft (vanligen 6×22 till njurartärer och 7×32 till SMA- och a. truncus artäravgång)
• Cook Flexor Check-Flo 55cm, Ansell 1 (6-7F beroende på val av grafter till visceralkärlen, se graftförpackning)
• PTA ballong 10×20, 80cm (ny PTA-ballong till varje fenestrering)

 

Förberedelser på angiosalen

• 

  Låt C-bågen stå kvar i parkeringsläge under förberedelserna av patienten.

• Bädda angiobritsen med varmluft-täcke (under vit draglakan)
• Vinklingsbar op-armstöd för hö. arm.
• Pat. ska ha en ”gräddbullekudde” (Rohodyna) från avd under hälarna vid us.
• Pat. förbereds av narkos och Op-personal innan själva us. (artärnål, KAD, etc.)
• Pat. ska ligga ut med hö. arm i op-armstöd medan vä. arm ligger utmed kroppen. 
• Även steriltvätt och drapering av vä arm. Denna ligga kvar i det vanliga armstödet och ska kunna lyftas upp på bröstkorgen vb.
• Sätt på huvudskydd av plexiglas efter sövningen men före tvätten.
• Röntgenpersonal bör vara behjäplig under dessa moment.

 

Inklädning sterilt av patient

• 

  Låt C-bågen stå kvar i parkeringsläge när pat ska steriltvättas och draperas.  NYHET 240825 

• Op-personal sköter om steriltvätt av patient.
• Vä arm ska vara klätt sterilt med åtkomst till armvecket.
  • Patientens vä. arm måste kunna läggas upp över bröstkorgen för att inte vara i vägen vid lateralprojektion av ventrala avgångar (vä armstöd kan vara kvar).
  • Vä. armveck ska vid behov kunna punkteras.
• Sterildrapering av patient och utrustning görs lämpligen tillsammans med ass. röntgenssk. [Bild 1][Bild 2][Bild 3]
• Sätt på [huvudskydd av plexiglas] efter sövning men före tvätten.
  • Skyddet ska var så långt upp kranialt som möjligt för att inte krocka med detektorn i lateralläget.
• Op-pers lämnar angioenheten när deras del av jobbet är gjord och ”check-in” klar.
• Op-personalen ska ringas tillbaka inför förslutning av ljumskarna samt vara kontaktbara (telefon) under hela ingreppet.

 

Metod  

Innan ingreppets start ska en check-in vara gjord med all inblandad personal.

1. Sedvanlig artärpunktioner i ljumskarna med micropunktionsset (S-MAK).
2. Punktionen dilateras upp med 6Fr introducer.
3. 2st Prostyle (fd. Proglide) användas i vardera ljumske. Dessa byts över Terumo Advantage ,035 ledaren.
   Suturtrådarna från varje Prostyle fästes med en peang (mygga) åt varsin sida om punktionen.
4. Efter Prostyle-processen föres 10F introducer in över Advantage-ledaren.
5. Sedan går man över till andra sidan för liknande procedur.
   • Den sida där huvudkroppen (proximal fenestrated body) förs in kallas för Ipsilaterala sidan/benet.
   • Motsatta sida heter kontralaterala sidan/benet.
     –
6. Kontralaterala sidan punkteras även med en 4F introducer precis ovan- eller nedanför bef 10F introducer.
7. En UF 4F kateter läggs in via 4F introducern i kontralaterala sidan och kopplas till trycksprutan för en senare serie.
   • Det går oftast bra att köra laterala (sidoproj.) kontrastserier med vä arm nedlagt i armstödet.
   • Ev. kan serier köras via vä arm då denna får punkteras för detta.
8. Lunderquist (FEVAR-böj) ledare förs upp till arcus via Bern katetern (100cm) på den Ipsilaterala sidan (proximal body).
   • Denna Lunderquist ledares längd (3m) medför att angiobritsen inte räcker till för att markera änden på ledaren med ”Quarfords påse”, kardborrband, etc. som brukligt.
     För att inte ledarens ände ska sticka ut långt bak utanför angiobritsen så lägg ledaren över angiobordet och håll koll på änden där.
9. Den Fenestrerade proximala graftdelen (proximal body) genomlyses först på bordet ovanpå patienten för kontroll av markeringar, etc.
10. Därefter förs den fenestrerade graften in över Lunderquist-ledaren (Ipsi-sidan).
11. Har graften fenestreringar för ventrala (framåt) bukkärl körs en lateralprojektion (sida) först med kontrast för att positionera hålen i graften rätt höjdledes till dessa framåtgående bukkärl.
12. Därefter vinklas C-bågen tillbaka för en frontal-projektion (vinklad frontalt mot njurartäravgångarna) och ny kontrastserie körs för kontroll av njurartäravgångar.
    

13. 

    Graften expanderas delvis tills lösgjord vä ben (om inte graften är uppdelad i en proximal body- samt en separat distal body-del) men med ”top-cap” fortfarande ihop.

14. Genom 10F introducer på kontrasidan går man upp med en Bern-kateter och Lunderqvistledare (med EVAR-böj).
    • Denna ledare placeras i bef proximal graft-toppen då topcap inte är släppt och öppnad än.
15. På denna Lunderqvist ledare för man på 20F introducern (40cm som klippts ner till ca. 33-33cm).
    • Är denna 20F introducer för kort (<30cm) når dess ände inte in i den kontralatterala benstumpen på distal mainbody (huvudkropp)!
16. UF 4F (4F introducern) backas ner med ledare (ål) från sin tidigare placering på utsidan av den fenestrerade graftkroppen och förs sedan upp igen i toppen på insidan av den fenestrerade graften och kopplas till trycksprutan.
    • Alternativt kan UF-katetern ligga kvar på utsidan dock med risk för dåligt fyllda visceralkärl.
17. Innan den proximala graften släppts ska alla fenestreringar kateteriseras via 20F introducern (Extra-Large Check-Flo) i kontralaterala ljumsken.
    Man kan ev. initialt utelämna kateterisering av a. truncus coeliacus tills senare då det kan bli friktion mellan många samtidiga introducers som vid manipulation då riskerar tappa sitt läge.
18. Den grova introducerns silikonvalv punkteras med vanlig angionål bredvid centrumledaren och långa standarledare läggs in med valda Check-Flo introducers (6-7F, 55cm).
    –
    
    • Det finns inga mindre introducers än 20F för denna procedur…
    • 3st 6F och 1st 7F får plats i en 20F introducer.
    • 3st 7F får plats i en 20F introducer (trångt men det går…).
    • 2st 6F och 2st 7F får plats i en 22F introducer.
    • Om 4st 7F introducer används krävs det en 24F introducer.
      –

19. 

    Avgångsartärerna (visceralkärl) från aorta kateteriseras med Sos Omni 0 kateter och en Terumo-ledare.

20. Vid 4-kärls frenestering (quadruple) kan ev. kateteriseringen av a.Truncus ceoliacus göras efter de andra fenestreringarna är avklarade och efter att man avlägsnat en eller två introducers.
    Det oftast är svårt att ha 4 Check-Flo introducers i samtidig igenom den stora 20-24F introducerns silikonvalv samtidigt då det finns en stor risk att man ändrar läge på någon av dessa introducers (och grafter) ofrivilligt.
21. När Sos Omni-kat ligger i visceralkärlet för man en Storq-ledare in genom Sos Omni kat som sedan dras ut (ledaren kvar).
22. Dilatatorn föres på den nyligen inlagda introducer-skidan som sedan förs ut en bit i resp. visceralkärl över Storq-ledaren. Därefter tas dilatatorn bort igen.
    • Om svårighet att få ut introducer med dialatator på kan man ta stöd av graftets ”tak” som ej släppts än vilket bildar en bågform av ledare och introducer.
    • Alternativt kan man gå med en PTA-ballong i spetsen på introducerskidan (utan dilatator) som placeras i avgångskärlet och sedan ”snyta” sig in över ballongen med introducer-skidan.
23. Handinjektion av kontrast för kontroll av Check-Flo introducerns läge i visceralkärlet.
24. Vald visceralkärls-graft (Advanta, BeGraft, etc.) förs på över Storq-ledare och läggs på plats utan att graften expanderas.
25. Denna procedur upprepas för kateterisering av alla aktuella visceralkärl.
26. När alla visceralgrafter ligger på plats (oexpanderade) i lika många introducers släpps den proximala fenestrerade graftkroppen helt (top cap släpps) och graftintroducerns dilatator tas ut.
27. Proximala fenestrerade graften efterdilateras försiktigt över fenestreringar (med grafterna på plats) med latexballong (CODA).
    • Denna latexballong föres på över Lunderquist-ledaren via den fenestrerade graftens kvarvarande introducer på hö sidan (ipsi).
    • Visceralkärl-stentgrafterna är fortfarande inte expanderade (släppta) under denna process med Coda-ballongen.

28. 

    Efter vidgning med CODA-ballong expanderas varje graft efterhand i de olika visceralkärlen.

29. Varje visceral-graft efterdilateras efter resp. deponering med PTA ballong 10×20, 80cm (ny PTA-ballong till varje graft) som löper över Storq-ledaren in i resp. sidoartär.
30. Innan PTA-ballongen tas ut ska introducerskidan åter ”snytas” in en bit (2-3cm) i den aktuella visceralkärlet inför kontroll med kontrastinjektion.
    Kan man ej snyta in introducerskidan får man försöka med att föra på dilatatorn på Flexor-skidan.
31. Visceralstentgrafterna kontrolleras var för sig efter varje PTA med handinjektion kontrast eller tryckspruta via resp Flexor-introcucer.
32. Avslutningsvis kontrolleras den proximala fenestrerade graften och visceralgrafterna med kontrastserie (ca 20ml, 20ml/sek) från den 4F UF kateter som nu kan föras upp en bit kranialt ovanför alla fenestreringar.
33. Om kontroll med kontrast är Ok kan alla Check-Flo introducerna (6-7F) samt Storq-ledare avvecklas.
34. Har man a. truncus coeliacus kvar att åtgärda kan en av Check-Flo introducerna ligga kvar för detta moment (storleken ska passa för planerad graft till truncen).
    • Samma procedur vid utplacering av denna denna graft som tidigare gjorts för de övriga.
35. UF-katetern som ligger i 4F introducern på ipsi-sidan ska tas ut då denna senare ska ska läggas in i centrum-kanalen på introducern från kontrasidan.
36. Introducern (20F) på kontrasidan backas ner till nivå strax nedom aorta-bifurkationen så att bifurkationsgraftets (läggs från ipsi-sidan) kontra-ben kan vecklas ut.
37. Lunderquist-ledaren från kontrasidan tas ut.
    .
    –
    Det är nu dags att placera resterande grafter i systemet (distal unibody samt de separata graftbenen).
    Detta fortsatta förfarande är som vid en ordinär EVAR.
    .
    
38. Vanligvis läggs nu den distala bifurkerade graften (distal bifurcated body graft) in via ipsilaterala sidan där den fenestrerade graftdelens introducer, som redan ligger på plats, tages bort om graftintroducerna inte passar i varandra (kolla storlekar och längder innan byte).
    • Bifukationsgraften (oftast 20F) går kanske inte i den fenestrerade graft-introducern om denna är i samma storlek eller längd (kolla storlekarna innan byte av introducer).
    • Oftast behöva man byta ut den tidigare fenestrerade introducern (20F) som är för lång om bifurkationsgraftens introducer har samma längd eller kortare.
    • Kontrollera då att att bifurkationsgraften har samma diameter annars får man sätta en passande introducer från förrådet (COOK Extra Large Check-Flo 20-24F) för att det inte ska blöda.
      –

39. 

    Bifurkationsgraften föres på plats, över Lunderquist-ledaren, en bit upp i proximal body graftet (≥5,5cm gärna mer), expanderas och deponeras helt.

40. Övergången mellan proximala och distala body graftdelarna dilateras därefter med CODA-ballongen.
41. Det behövs alltid en benförlängning (iliac leg graft) från bifurkationsgraftens kontrasida för att den ska ligga ner och täta i a.iliaca com.
    Åtkomst till bifurkationsgraftets benstump på kontrasidan görs med UF och en ål inledningsvis.
42. Man gör en längdmätning med 5F mätkateter via kontrasidan.
43. Med mätkatetern på plats körs en kontrastserie för att visualisera a. ilica interna avgången.
44. Den stora 20F introducerskidan måste fyllas med kontrast från trycksprutan innan serien körs (ca. 10-12ml).
45. Efter längdmätning väljs vilket graftben som kommer att passa.
46. Benförlängningen förs in över Lunderquist ledaren i bef 20F introducer.
47. Om en lateralt benförlängning (iliac leg graft) behövs på ipsi-sidan upprepas proceduren ovan här.
48. När benförlängningar ligger på plats ska skarvarna mellan proximala graften och distala bifurkationsgraften och benförlängningarna dillateras med CODA-ballongen.
49. Avslutande serier (ca 20ml, 20ml/sek) körs via lång pigtailkateter (110-130cm) från någondera ljumske.
50. Om endoläckage åtgärdas dessa med att avvakta, blåsa upp latexballong på nytt eller lägg till ytterligare extra överlappande grafter.
51. Om avslut byts ev. Lunderquist ledarna ut mot Storq-ledare med en Bern-kateter (100cm) eller via CODA-ballongen om denna ligger kvar i aorta.
52. När ledare ligger på plats föres avsedda dilatatorer på resp. graft-introducer.
53. 4F introducern som sitter i kontralaterala ljumsken ska sitta kvar till pat. är över i sängen.
    Väl i sängen sätter man Femostop över denn punktion (4F).
54. Lampor och spotlights tänds upp i salen.
55. Op-ssk. kallas tillbaka till angio inför förslutning av ljumskpunktionerna om de inte redan finnes på plats.
56. Presutureringen med Prostyle knytes med ”knytverktyg” medan graftintroducer sakta drages ut av ass. angiossk.
    Viktigt att man inte samtidigt drar ut ledaren!
57. Om mindre läckage efter Prostyle, innan ledaren avlägsnats helt, kan hemostasen kompletteras med ytterligare Prostyle eller Angioseal.
    • Kontrollera storlek på ev. Angioseal med att föra på 6F introducer (japanare).
    • Om fortsatt läckage med 6F introducer prova då med 8F introducer.
    • Om hemostas med någon av ovan introducer använd Angioseal med samma storlek (6 resp. 8F).
    • Om fortsatt mindre läckage sätts Femostop efter att patienten kommit över i sängen.
58. Vid denna tidpunkt brukar en ”Check-out” hållas med involverad personal.
59. Snitten efter graftpunktionerna sutureras intrakutant med resorberbar hudsuturer (Biosyn 3.0). medan pat. ligger kvar på angiobritsen.
60. Steri-strips fästes över såren innan speciell op-sårplåster sättes på av angio-ssk.
61. Patienten väcks. 

 

Avslutning

Inför avslutande förslutning av ljumskarna ska Op-personal vara på plats!

• Operationssåren i ljumskarna förbinds med steristrip samt spec. sårförband/plåster (op-vagnen) av den för tillfället assisterande ssk.
  • Tips! Klipp ett snitt halvt igenom förbandet till kontrasidan som sätts över suturer samt runt den kvarvarande 4F introducern (innan denna dras).
• Ta ej av draperingen innan förbanden i ljumskarna sitter på.
• Fortsatt huva och munskydd på all personal inne på rummet tills förbanden sitter på.
• 4F introducern dras i sängen då även Femostop sätt på.
• Om fortsatt mindre annat läckage i någondera ljumske behövs ev Femostop för komprimering. Tills pat. är över i sängen får man handkomprimera.
  • Om Femostop behövs sätts denna på när patienten kommit över i sängen.
  • Viktigt att Femostop håller hemostas (oavsett tryck) på angiosalen innan man påbörja transporten till post-op.
  • Kontrollera puls distalt om Femostop-kupolen med hand-doppler innan avfärd.
  • Kontrollera värme och färg på pats. båda fötter och underben.
  • För att skynda på avfärden till post-op kan sista sänkningarna av Femostop göras på post-op (angiossk följer med).
  • Femostop-schema skickas med.
• Patienten ska inte väckas innan såren är suturerade och förbanden sitter på.
• När patienten vaknar är det vanligt att denne hostar, spänner sig, vill röra sig och är allmänt orolig.
  Handkomprimera över båda punktionerna när patienten väcks (risk för blödningskomplikation)!
  Håll även över benen (vi brukar göra us. utan benrem som generellt sitter dåligt..).
• Om pat är fortsatt orolig efter uppvaknandet och överflytt till sängen kan en dubbel Femostop appliceras som säkerhet.
• Angiobordet dukas inte av förrän hela undersökningen är klar och förband sitter på.

Eftervård

• Patienten åker till Post-Op efter ingreppet (narkospersonal transportera).
• Eftervård sängläge till morgonen därpå och fasta 6 tim eller enligt direktiv av opertör.
• Om Femostop skicka med ”Femostop-schema”.

 

Läs mer

• COOK Fenestrerad AAA Graft [enkel bruksanvisning].
• [Att sätta FemoStop] Intern utbildning.

Uppdaterad 240612 (FEVAR)