EVAR ZBIS

15 juli, 2020

 

En iliacabifurkationsgraft är en Zenith-graft för iliaca med förgrening ut i a.iliaca interna. Denna graft används då aneurysm involverar a. iliaca interna förgreningen.
Inför EVAR med ZBIS kontrollera i god tid före att grafter finns (beställda COOK-grafter, Advanta, etc).

  • Görs i narkos eller lokal anestesi med hjälp av personal från narkos och Op.
  • Patienten ska vara Orbit-anmäld.
  • All personal Op-klädd med huva och munnskydd vid såväl dukning som vistelse i rummet.
  • Se [förberedelser för EVAR…]

 

Material

Registrera dukningen i RIS som ”Grund EVAR Standard hgr”.

  • Grnduppdukning EVAR

    Angiouppdukning standard (med 100ml Omnipaque 140mgJ/ml på bordet)

  • Mikropunktions-set stiff
  • Prostyle (Proglide) (4st/2st i vardera ljumske)
  • CODA alt. Relliant latexballong (CODA kräver 14F introducer, Reliant kräver 12F)
  • Ladda trycksprutan med Omnipaque 140 eller Visipaque 270 om ”mycket bra” GFR eller kraftig patient (fråga doktorn…)
    –
  • Katetrar:
    • UF 4F
    • Pigtail lång 5F, 130cm
    • Mätkateter 5F, 110cm
    • Bern 100cm
    • Bern 65cm
    • Multisnare eller liknande
  • Ledare:
    • Standarledare, 260cm (1st)
    • Lunderquist Extra Stiff, 260cm (2st)
    • Terumo, 180cm
    • Terumo, 260cm
    • Advantage 0,035, 300cm (används även som en standarledare)  NYHET 
    • Ledare Storq 10cm (1st för attt lägga ut i aktuell interna-avgång genom ZBIS)
    • Ev. Sos Omni 0, 80cm, kateter vid svårighet att kateterisera benstumpen av kontrabenet.
  • Introducer:
    • 6F standard, 11cm
    • 10F bright tip, 23cm (2st)
    • Introducer 12F, 45cm, A1 (för access från motsatta (kontra) sidan)
  • Annat:
    • Skyddspåse 110cm till detektor-skydd  NYHET 240825 
    • Peang-galler (vårt eget som innehåller 10st myggor, 5st peanger, 1st sax, 1st Evald-pincett m. klo, 1st suturförare)
    • Sprutor gula (2st till CODA)
    • Angionål 19G
    • “Quafords-påse” eller liknande (till längdmarkör för änden på ledare)
    • RADPAD
    • ALLA ”vanliga” angiokompresser ersätts med röntgentäta OP-kompresser!

Nedan väljer doktorn:

    • Advanta stentgraft eller BeGraft (till förlängningen av ZBIS-graften ner i a.iliaca interna)
    • Introducer 7- 8F, 55cm, Flexor (för vald ballongexpanderande graft)
    • CODA alt. Relliant latexballong (CODA kräver 14F introducer, Reliant kräver 12F)

 

Förberedelser på angiosalen

Narkosbåge i plexiglas

  • Pat. förbereds av narkos och Op-personal innan själva us. (artärnål, KAD, etc.)
  • Pat. ska ligga ut med hö. arm i op-armstöd medan vä. arm ligger utmed kroppen.
  • Bädda bordet med värmeluft-täcke (under vit draglakan) och vinklingsbar armstöd för hö. arm.
  • Pat. ska ha en ”gräddbullekudde” (Rohodyna medföljer från avd) under hälarna vid us.
  • Om (enl. operatör) steriltvätt av även vä arm ska denna ligga kvar sterilt förberedd i det vanliga armstödet (plast).
  • C-bågen står i parkeringsläget vid narkos förberedelser och sövning av pat.
  • Röntgenpersonal bör vara behjälplig under dessa moment.

För detaljerade rutiner för arbete på angiosalen vid EVAR, FEVAR och zbiz se [Rutiner vid EVAR…].

 

Steril drapering av patient

Inklädning vid EVAR

  • C-bågen i parkeringsläget när pat. ska steriltvättas.
  • Sätt på huvudskydd av plexiglas efter sövningen men före tvätten.
  • Op-personal sköter om steriltvätt av patient.
  • Sterildrapering av patient och utrustning ska göras gemensamt med ass. angio-ssk. [Bild 1][Bild 2][Bild 3]
  • När patienten är draperad ställ C-båge i ”nurse” läge och sätt på en huva (110cm).

Op-pers lämnar angioverksamheten när deras del av jobbet är gjort och ”check-in” klar.
Dessa ska ringas tillbaka inför förslutning av ljumskarna samt vara kontaktbara (telefon) under hela ingreppet.

 

Metod

Metoden kan variera varför informationen nedan ska ses som grundläggande metod.

En iliacabifurkationsgraft (iliacabranch/ZBIS) används alltid tillsammans med sedvanlig EVAR.
Bifurkationsgraften läggs först.
När bifurkationsgraftet, samt förlängningsgraft (Advanta) ner i a.interna, ligger på plats lägger man sedan övriga EVAR-graftkomponenter (huvudkropp, benförlängningar, överlappande graft (”bridge”), etc.).
Bifurkationsgraftet läggs in på motsatta sida (kontra) av den sida där den vanliga EVAR-huvudkroppen (mainbody) läggs in (ipsi).
Ska man behandla ett aneurysm i höger iliacasegment läggs bifurkationsgraften (ZBIS) in genom höger ljumske (kontra) medan huvudkroppen (mainbody) till EVAR-komponenterna läggs in från vänster ljumske (ipsi).
Den ljumske där huvudkomponenten (mainbody) ska in kallas alltid för ipsilaterala sidan.

Metod

  1. Sedvanlig artärpunktion med mikropunktionsset.
  2. Punktionen dilateras upp med 6Fr introducer.
  3. 2st Prostyle (Proglide) användes i vardera ljumske.
    Dessa kan vid slingrig iliaca bytas över Terumo stiff ledare.
  4. Suturtrådarna (2st) från varje Prostyle fästes med en peang (mygga).
  5. Efter Prostyle-processen förs en 10F introducer in över ledaren.
  6. Sedan går man över till andra sidan för liknande procedur.
    –
  7. En UF kateter läggs upp ovanför bifurkationen från ipsi sida medan bifurkationsgraften ska läggas in på motsatta sida (kontra).
  8. Graftkomponent (ZBIS) spolas igenom och förbereds enl anvisningar.
    Denna graftintroducer har en inbyggd kateter som ska döljas helt av introducerhylsan som förs fram för detta moment.
    Se till så denna kateter ligger i den skåra som finns på dillatator-delen på ZBIS-graftet.
    Transportledaren i denna kateter dras sedan bort försiktigt innan användning och slängs.
  9. En Lunderqvist ledare förs upp, från kontrasidan (ZBIS-sida), till arcus med en Bern 100cm kateter och ledarens längd markeras på angiobordets bordsända med ”Quarfords påse”, kardborrband, etc.
  10. Zbis-graftet genomlyses först på bordet ovanpå patienten innan den föres på över Lunderqvist-ledaren och placeras med sidogrenssegmentet (markeringar i tyget) vänd mot aktuell iliaca internagren.
    Nedersta markeringen ska ligga minst 10mm från bifurkationen av interna och externa.
  11. Kontrastserier körs från UF-katetern på motsatta sida, placerad vid aortabifurkationen, för att positionera bifurkationsgraften rätt i förhållande till internagrenen.
  12. Ledare läggs genom UF-katetern som därefter dras ut.
  13. Lång Terumoledare (eller annan vald ledare) föres in i den inbyggd katetern i Zbis-komponenten för att slyngas från motsatta sida (kontra) med en Multisnare-kateter.
  14. En multisnare kateter förs in över ledare genom 10F introducern på ipsi-sidan och fångar upp den ledare som kommer från andra sidan genom katetern i ZBIS-graftet.
  15. Multisnaran med fångad ledare från motsatta sida dras ut från ipsi-sida (Through-and-through).
  16. Den långa through-and-trough-ledarens ändar klampas med myggor (peang) som hindrar ledaren att ”ändra läge” eller att dras ut av misstag.
  17. Zbis-graftets sido-graftben (som pekar in mot a.iliaca interna) kan nu släppas från introducerskidan tills internabenet blir fritt men utan att avlägsna säkerhetslåsen ”puckarna” som fortfarande håller graftsystemet på plats.
    Resten av graftet (delen med iliaca externabenet) hålles kvar i sin introducerskida osläppt.
  18. En 12F introducer föres in på motsatta sidan (kontra) från Zbis-graften och förs över Through-and-through-ledaren över aortabifurkationen och lägges med introducerns dilatator-ände mot Zbis-graftens inbyggda kateter där through-and-through ledaren löper.
  19. Sätt peanger (mygga) på båda ändarna av ledaren precis intill kateter-adaptrarna där ledarna kommer ut.
  20. 12F Introducern föres på ytterligare medan den inbyggda katetern backas efterhand tills introducerns ände ligger i en bit ner proximalt i Zbis-graftet strax innan internagraftbenet. 
  21. Hemostasventil på 12F introducern (ipsisidan) punkteras med vanlig angionål och vald ledare (standard utan beläggning) och kateter (Bern 65cm/SosOmni) föres upp genom 12F introducern och in i a. iliaca interna.
    Man får troligen byta till en Terumo-ledare för att komma in i a. interna.
  22. Terumo-ledaren byts ut mot Storq-ledare genom katetern som placerats ut en bit i a.iliaca interna på kontrasidan.
  23. Bernkatetern (alt. SosOmni) avlägsnas och man för på 7 eller 8F introducer (beroende på vald graftstorlek för graftförlängningen in i interna) över Storq-ledaren i den punkterade hemostasventilen på 12F introducern från ipsisidan och för ut denna i Zbis-graftets internaben.
  24. Vald ballongexpanderad graft läggs över Storq-ledaren ut i iliaca interna omsluten av vald 7-8F introducer som en extra säkerhet.
    Används självexpanderande graft behövs ingen omslutande lång introducer som skydd för stentet.
  25. Innan den ballongmonterade graftet deponeras ska den proximala ZBIS-tråden (svarta pucken) dras ut så man frigör den proximala änden av ZBIS-graftet.
  26. Internagraftet efterdilateras med PTA-ballong.
  27. Kontrollserie köres.
  28. Nu avlägsnas Terumoledare (Through-and-through) samt den inbyggda katetern i Zbis-graftets introducer.
  29. Den återstående säkerhetslåset (vita pucken) för den distal fästningen av ZBIS-graftet avlägsnas.
  30. Bifurkationsgraftets dilatator dras ut.
  31. Förlängning med bengraft av iliaca externa från bifurkationsgraftet kan göras nu eller senare.
    Ifall huvudkroppen ska läggas genom bifurkationsgraftet bör man ej i detta läge förlänga benet.
  32. En UF 4F kateter läggs in genom Zbis-graftet upp i aorta och kopplas till trycksprutan.

    Nu fortsätter ingreppet med EVAR-komponenterna (mainbody) från motsatta sida från redan lagd graft. Se metod om om [EVAR].

    1. En Lunderquist ledare förs upp från motsatta sida av Zbis (kontra) till arcus via Bern kateter.
    2. Lunderquist ledarens längd/ände markeras på bordet med ”Quarfords påse” etc.
    3. Huvudkroppen (main body) genomlyses och förs sedan in över Lunderquist-ledaren.
    4. Huvudkroppen expanderas inte än.
    5. Kontrast-serier körs via UF kateter för att kunna positionera huvudkroppen rätt.
    6. Huvudkroppen expanderas sedan successivt medan fler serier körs via UF kat från kontralaterala sidan.
    7. När huvudkroppen släppts ska de sk. ”puckarna” avlägsnas. Dessa lösgör graften helt proximalt och distalt från graft-introducern.
    8. ”Mellanrummet” (bridge) av huvudkroppen och lagd bifurkationsgraft ska täckas med en EVAR bengraft.
    9. En längdmätning med 5F mätkateter görs för att välja längd på denna överlappande bengraft.
    10. Därefter sedvanlig längdmätning med 5F mätkateter för val av graftbenen.
    11. Benförlängningarna läggs in på vardera sida. Vilken sida man börjar med avgör angiodoktor.
    12. Dessa bengrafterna förs in över Lunderquist ledarna.
    13. När huvudkropp, bifurkationsgraft och benförlängningar ligger på plats ska alla dessa graftkomponenter dillateras med latexballong (CODA alt. Relliant).
    14. Dessa blåses upp med de 2 gula 20ml sprutorna. Vätskan i dessa sprutor ska vara Omnipaque140mgJ/ml eller svagare.
    15. Avslutande serier körs via lång pigtailkateter (5F, 130cm) från någondera ljumske.
    16. Om endoläckage åtgärdas dessa med att avvakta, blåsa upp latexballongen igen eller lägga ytterligare extra grafter.
    17. Om avslut byts Lunderquist ledarna ut mot långa standardledare med en Bern-kateter (100cm).
    18. När standardledare ligger på plats föres avsedda dilatatorer på resp. graft-introducer.
    19. Lampor och spotlights tänds upp i salen.
    20. Op-ssk. kallas tillbaka till angio inför avslut om de inte redan finnes på plats.
    21. Presutureringen med Prostyle knytes med ”knytverktyg” medan graftintroducer sakta drages ut av ass. angiossk.
    22. Om mindre läckage efter Prostyle, innan ledaren avlägsnats, kan hemostasen kompletteras med ytterligare Prostyle eller Angioseal.
      • Kontrollera storlek på ev. Angioseal med att föra på 6F introducer (japanare).
      • Om fortsatt läckage med 6F introducer för då på 8F introducer.
      • Om hemostas med någon av ovan introducer använd Angioseal med samma storlek (6 resp. 8F).
    23. Om fortsatt mindre läckage sätt Femostop efter att patienten kommit över i sängen.
    24. Snitten efter graftpunktionerna sutureras intrakutant med resorberbar hudsuturer (Biosyn 3.0).
    25. Steri-strips fästes över såren innan speciell op-sårplåster sättes på av angio-ssk. 

     

      Avslutning

      Inför avslutande förslutning av ljumskarna ska Op-personal vara på plats!

      • Operationssåren i ljumskarna förbinds med steristrip samt spec. sårförband/plåster (op-vagnen) av den för tillfället assisterande ssk.
      • Om fortsatt mindre läckage behövs ev Femostop för komprimering av mindre läckage i ljumsken.
        • Om Femostop behövs sätts denna på när patienten kommit över i sängen.
        • Viktigt att Femostop håller hemostas (oavsett tryck) på angiosalen innan man påbörja transporten till post-op.
        • Kontrollera puls distalt om Femostop-kupolen innan avfärd.
        • För att skynda på avfärden till post-op kan sista sänkningarna av Femostop göras på post-op (angiossk följer med).
        • Femostop-schema skickas med.
      • En ”Check-out” hålles med narkospersonal/op-personal.
      • Patienten ska inte väckas innan såren är suturerade och förbanden sitter på.
      • När patienten vaknar är det vanligt att denne hostar, spänner sig, vill röra sig och är allmänt orolig.
        Handkomprimera över båda punktionerna när patienten väcks (risk för blödningskomplikation)!
        Håll även över benen (vi brukar göra us. utan benrem som generellt sitter dåligt..).
      • Om pat är fortsatt orolig efter uppvaknandet och överflytt till sängen kan en dubbel Femostop appliceras som säkerhet.
      • Ta ej av draperingen innan förbanden i ljumskarna sitter på.
      • Angiobordet dukas inte av förrän hela undersökningen är klar och förband sitter på.

       

      Eftervård
      • Patienten åker till Post-Op efter ingreppet (narkospersonal transportera).
      • Eftervård:
        • sängläge till morgonen därpå
        • fasta 6 tim. eller enligt annan direktiv av operatör.
      • Om Femostop skicka med ”Femostop-schema”.

       

      Läs mer

      Uppdaterad 231203 (EVAR ZBIS)