Angio/beredskap vid riskförlossning eller pågående postpartum blödning

Invasiv placenta innebär att moderkakan fäster sig i livmodermuskeln i olika grader.
Den vanligaste komplikationen i samband med invasiv placenta är bland annat stora blödningningar. I genomsnitt är dessa blödningar, i samband förlossningen, ca 2-3 liter blod.

Angiometoden nedan kan vara ett alternativ när placentan sitter invasivt i livmoder framväggen (accreta).
Genom ocklusionsballonger i a.iliaca interna bilateralt åstadkommer man en devaskulasering av bäckenbotten pre partum. Detta ger då tid till en mer kontrollerad förlossning samt kirurgisk process.
Vid planerade operativt ingrepp kan även kärlklämma användas för ocklusion av a. interna-kärlen samt om man önskar aortaocklusion med tex. aortatång.

Vid stor okontrollerad blödning kan en aortaballong vara ett snabbt och effektivt alternativ till a. iliaca interna PTA-ballongerna för att temporärt stoppa stora pelvis blödningar.

Se även [Bakri postpartum ballong] (Denna ballong har vi inte på hyllan längre utan får lånas av op vb.)

Angioenhetens medverkan

Om angio engageras har oftast konventionell blodstillning (kompresser) eller BAKRI-ballongen tarnsvaginalt resp abdominalt inte get resultat inte gett förväntad effekt eller misstänkts beror på arteriell blödning ut i uteruskavitet.
Man kan då behöva göra en endovaskulär angio med embolisering av blödande kärl till livmodern.

Detta är en akut behandling som kan ske när som på dygnet och vilken dag som helst.
Om undersökning önskas jourtid får ansvarig kärlkirurg ta ställning till detta efter kontakt med röntgenjour. [Se Arbeta jourtid]
Om beslut för att genomföra en angio ska ev. ledig angiopersonal förfrågas med SMS-rutinen på röntgen.
Det finns inga beslut att ledig angiopersonal måste ställa upp på denna undersökning jourtid.
Om undersökning på jourtid accepteras av alla parter görs en överenskommelse om när angiopersonal kan vara på plats samt meddela remitterande vårdavdelning när undersökningen prel. kan starta.
När angiopersonal är på plats på angienheten kommer dessa överens med remitterande avdelning och ev. OP/narkos när pat kan komma till angio.

 Metod vid risk för blödningskomplikation

Angioberedskap vid riskförlossning/placenta accreto (Avskrift från PM Hans Lindgren 150630)

Denna åtgärd görs på op inför kirurgi.

6F introducer över bifurkationen.
8×20 PTA ballong i a. iliaca interna bilat.
Testa avstängningsfunktionen med kontrast via introducern.
Markera läge på ballonger och teja ballongkatetern hårt mot patienten.
Snitta pat.
Blås upp PTA-ballongerna då navelsträngen är ligerad.
Låt ballongerna vara uppblåsta i ca. 15min och släpp sedan på flödet i ca: 15sek (för att undvika trombotisering).
Om behov av embolisering (tex hysterektomerad pat):
- Spongostan i Cobra i ventral gren (om us på OP).
- Partiklar (Contour PVA 700-1000) i mikrokateter (om us på angio).

Efter den operativa ingreppet där placentan avlägsnats och ev uterotomin stängts släpper man de bilaterala ocklusionsballongerna som sedan avlägsnas.

Den angiografiska ingreppet avslutas med hemostas av punktionerna som operatör väljer.

Embolisering av pågående blödning postpartum

Förberedelser inför endovaskulär intervention

Detta ingrepp bör göras på angiosalen om pat. tillstånd medger detta.
- Detta med hänseende till mycket bättre röntgengenomlysning, all material finns på plats, mm.
Vid urakut kan man välja initial åtgärd enl. ovan för att sedan transportera pat till angioenheten.
Vid akut ingrepp jourtid måste angiopersonal vara på plats varefter tid meddelas till vårdenhet där pat. befinner sig när patienten kan komma.
Sedvanliga angioförberedelser [länk]
Det finns tillfällen då dessa förberedelser åsidosätts då pat. tex. kommer urakut direkt från OP-avd.
Onyx ska sättas på skakning!
Op personal behövs inte initialt vid ingreppet men ska vara i beredskap för ev. kirurgi på angiosalen.

Material

Angiouppdukning standard (med 50ml Visipaque 270mgJ/ml)
Mikropunktion-set stiff (S-Mak)
6F Introducer 11cm
Kateter UF
Kateter Bern 4F, 65cm
Kateter Glidecath Cobra 80cm
Terumo ledare 180cm (+ torquet)
Y-konnektor + 2-vägs kran
Ladda trycksprutan med 150ml Visipaque 270mgJ/ml oavsett Kreatininvärde.

Nedan saker väljer doktorn:

Kateter (Sos Omni, etc.)
Mikrokateter (Progreat)
Onyx (på skakning) eller Coils (Concerto)

Att ha i beredskap

Introducer 6F, 45cm (Flexor).

Förberedelser på angiosalen

Pat. placeras liggande med hö arm utsträckt i armställning då narkos är närvarande.
Det är angiopersonalen som ansvarar för upplägget på angiosalen.
Medföljande personal från IVA eller narkos ansvarar för övervakningen av patienten.

Metod

Sedvanlig angio där kärl till misstänkt blödande kärl kateteriseras.
Dessa kärl kring uterus kommer man åt från någondera arteria iliaca interna.
Punktion av ljumske (vanligtvis hö) och 6F introducer.
UF-kateter i aorta-bifurkationen för kontroll med kontrast (20/20 lång serie).
- Kontrastserier körs för att kontroll av läge, anatomi och ev. blödningskälla.
Vid blödning från kontralatterala sidan bör man lägga en Up-and-over introducer (6F, 45cm) för bättre stöd.
- För att kateterisera själva iliaca interna kan 4F Bern-kat. användas.
Vid blödning från ipsilatterala sidan (samma sida som punktion) använd Sos-Omni kat.
När katetern ligger i iliaca interna körs en kontrastserie för kontroll av blödningskälla (10/10).
Vid bekräftad blödningskälla för man in vald mikrokateter (Progreat) på för mer selektiv kateterisering.
Kontrastserier körs genom mikrokateter för kontroll av kärlsegment till blödningskällan.
Emboliseringsmetod bestämmer ansvarig angiograför.
Bäst resultat blir om man initialt använder coils då man efteråt kan kontrollera pågående blödning genom den aktuella mikrokatetern.
Coils kan sedan kompletteras med Onyx.
- Man kan svårligen göra en kontroll med kontrast genom en kateter som använts för Onyx då denna proppar igen snabbt med Onyx.
  Ifall en serie körs genom bef mikrokateter, som använts med Onyx, bör man spola denna med 0,5-0,7ml (beroende på strl. på Progreat) DMSO först.
När angio avslutas bestämmer angiograför hemostasmetod [länk].
Patienten återgår till IVA eller annan vårdavdelning.
BAKRI ballong avlägsnas efter kontroll av upphävd blödning och patienten stabiliseras.

Eftervård

Eftervård på post-op/IVA.
BAKRI postpartum ballong får högst ligga kvar i 24 timmar.

Uppdaterad 210216 (Postpartum Blödning)